1、颈动脉内膜剥脱术综述Review of Carotid Endarterectomy首都医科大学附属北京安贞医院 心血管外科教授 张勤奕【摘要】：颅外颈动脉狭窄病变是引起缺血性脑卒中的主要原因，颈动脉内膜剥脱术(简称CEA)用来预防由颈动脉狭窄导致的缺血性卒中已有 50 余年的历史，被誉为是治疗颈动脉狭窄的金标准。本文主要阐述了 CEA 的发展历史和现状。【关键词】：颈动脉狭窄 缺血性脑卒中 颈动脉内膜剥脱术 颈动脉狭窄【Abstract】：Extracranial carotid artery disease is the main cause of ischemic stroke, car
2、otid endarterectomy (CEA) has been used to prevent the ischemic stroke that caused by carotid artery stenosis for over 50 years, it has been regarded as the gold standard of the treatment of carotid stenosis. The purpose of this text is to discuss the development history and current status of CEA.【k
3、ey words】carotid artery disease ischemic stroke carotid endarterectomy carotid stenosis根据人群调查结果显示，大约 22%的缺血性中风是由颅外颈动脉狭窄病变所导致。颈动脉内膜剥脱术通过外科手段将堵塞在颈动脉内的斑块取出，解除颅外颈动脉狭窄病变，恢复通过颈动脉的血流，从而达到避免或缓解卒中发作。1.CEA 的诞生CEA 在美国从上个世纪就已经开始实施，至今为止已经有半个多世纪的历史。1856 年，Savory 在尸体解剖时无意中发现，脑中风病人一侧肢体偏瘫，其对侧的颈动脉是闭死的。他因此联想脑中风和颈内动脉的阻
4、塞可能有关。这一推测公布后，后来大量的尸体解剖证明，脑中风和颈内动脉的确相关；1927 年，通过血管造影发现了一些颅内没有问题的人有颈内动脉狭窄，从而得出了颈内动脉狭窄可能引发脑中风发生的因果关系；1953 年，心脏外科医生 DeBakey 和他的同事共同完成了世界首例 CEA 手术，但关于这一例病人手术后的情况未见报道；1954 年，Eastcott 为一例反复发生一过性脑中风（TIAs ）的病人检查，发现其一侧颈内动脉发生了闭死，Eastcott 为病人实施了 CEA 手术，病人的症状得到了显著的缓解。后来广泛的报道引起了全世界关注，但由于手术要求的技术条件非常高，风险性也大，当时对于手术
5、适应症的控制也很难把握，所以并未得到广泛推广；1968 年以后，美国开始大范围实施 CEA 手术，手术量的逐渐增加，与此对应的是，美国脑中风病人的死亡率逐渐降低。1990 年到 1998 年，手术量持续大量增加，有研究认为一些不必要的人接受了这项有一定风险的手术，为此，从 1990 年到 1998 年，美国在成千上万人身上做了震惊世界的 3 组有颈动脉狭窄、但未发生脑中风症状的病人接受和不接受 CEA 手术的病情发展差别的大型医学调查。研究结果证实了 CEA 手术加上良好的药物治疗可以有效减少一过性脑中风及致死性、非致死性脑中风的发生。1998 年以后，美国开始对手术条件、手术指征、医生技术等
6、标准进行了严格规范，以降低手术的风险性和不必要手术的实施。 2004 年，美国实施 CEA 手术 20 万例，每年通过 CEA 能避免约 11 万例卒中发生。 至今全球已完成 CEA 手术超过一百万例。2. CEA 的循证之路在美国等国家开展 CEA 手术的几十年中，进行了多项循证医学研究来证实 CEA 手术的安全性和有效性。具有代表性的为北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）1、欧洲颈动脉外科试验（ECST）2,3 及退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验（ VAST）4等。NASCET 对 659 例症状性颈动脉狭窄 7 0 患者的随访结果表明，手术组同侧卒中的发生率显著低于药物
7、治疗组，且手术组所有卒中 ( 同侧和对侧) 发生率、致残性卒中发生率和病死率也显著低于药物组。ECST 对 778 例重度颈动脉狭窄（70%99%）患者进行治疗，445 例行 CEA， 323 例用药物治疗，其围手术期死亡率为 7.5%，随访 3 年，累计卒中、死亡率在 CEA 组和药物组分别为 12.5%和 21.9%，结论认为对 70%99%的颈动脉狭窄 CEA 的疗效远优于药物治疗。VAST 试验的结论与 NASCET 试验没有明显差异。Rothwell 5等对这三项试验的最终结果进行荟萃分析发现，对于症状性颈动脉狭窄 0%-29%的患者，手术使 5 年同侧缺血性卒中的风险增加（绝对风险
8、增加 2.2%，p=0.05）；狭窄 30%-49%的患者，手术没有效果，（绝对风险减少 3.2%，p=0.6 ）；狭窄 50%-69%的患者，能够从手术中获益（绝对风险减少 4.6%，p=0.04）；狭窄70%的患者，手术获益较大（绝对风险减少 16%，p50%。研究结果显示术后 30 天同侧缺血性卒中和死亡率 CAS 组为 6.84%，CEA 组为 6.34%，二组间无显著差异。在进一步的包括性别、年龄的亚组分析中，CAS 亦未显示出优势。第三组为 2006 年公布的 EVA-3S8研究。该研究随机选入了 527 例症状性颈动脉狭窄60%的患者分别接受 CEA 和 CAS 治疗。但由于安全
9、性原因该试验被提前终止了。其结果发现CAS 组患者术后 30 天内卒中和死亡率显著高于 CEA 组（CAS 组 9.6%，CEA 组 3.9%），治疗后 6 个月 CAS 组患者的卒中和死亡率也较 CEA 组高（分别为 11.7%和 6.1%）。另外该试验还证实了 CAS 组应用与不应用远端保护装置之间亦存在显著差异： 30 天内卒中/死亡发生率分别为 7.9%和 25%。第四组试验为近期公布的 CREST9,10试验。该实验是在北美多个医疗中心展开，涉及2500 例中度以上颈动脉狭窄的症状性或无症状患者。结果显示：行 CAS 治疗的症状性颈动脉狭窄患者在 30 天和年的事件发生率与 CEA
10、组相似。对于无症状患者，结果也是类似。CAS 和 CEA 治疗颈动脉狭窄的安全性和有效性是相似的。以上试验均未证实 CAS 是优于 CEA 的，有关二者的疗效对比还需要进行进一步的循证医学研究。CAS 目前适用于外科高危的症状性颈内动脉狭窄；对于无症状性狭窄，除了特殊情况以外，CAS 仅适合于研究试验。4. CEA 在中国我国开展 CEA 手术较晚，从上世纪末开始才有个别单位在实施。据 2001 年第六届全国血管外科会议统计，19952000 年，5 年内全国的 CEA 手术病例数不足 200 例，近年来， 开展 CEA 的例数和单位增长很快。但至今为止，年手术量也未达到千例。另外，CAS 作
11、为颅外颈动脉粥样硬化闭塞症的又一治疗选择，由于微创，局部神经和伤口并发症发生率较低等优势，因而得到较广泛的接受和开展，在我国 CAS 的开展、普及甚至超过了CEA。CEA 在中国之所以开展较慢，分析下来，主要有几个方面的障碍：（1）手术要求的技术较高（2）中国缺少专业的培训机构（3）国内对于脑中风的病因还不是很清楚 （4）筛查体系不健全，大量适合手术的病人不能被提前发现。中美脑中风协作组自 2002 年成立至今，主要致力于在中国推广以 CEA 技术为核心的脑中风防治技术。经过近 8 年的努力，目前已经在中国开展 CEA 手术一千余例。手术结果全部达到美国 AHA 规定的 CEA 手术标准。20
12、09 年完成了 CEA 手术指南的制定，并编写了大量的专业书籍作为培训教材。由中美脑中风协作组和中国老年保健医学研究会发起，经卫生部批准的“中国脑卒中筛查及防控工程 ”已经在中国正式启动，并有了阶段性的进展。这个项目的目的就是要在中国推广 CEA 为核心的脑卒中防治技术，降低脑卒中的发病率和致残率。5. CEA 的适应证（1）.无症状性颈动脉狭窄患者对于狭窄 60%且100%的无症状颈动脉狭窄患者，可考虑进行颈动脉内膜剥脱术，手术须由围手术期致残率和死亡率3%的外科医生来实施。但须结合患者的合并症情况，预期寿命及其它个人因素来对手术患者进行严格的选择。对无症状颈动脉狭窄患者要全面评估其它的可以
13、治疗的中风原因。（2）. 症状性颈动脉狭窄患者对于 6 个月内有过短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉高度狭窄（70%-99%）的患者，建议由围手术期卒中发生率和病死率6%的外科医师对其施行颈动脉内膜剥脱术（CEA）。近期发作过 TIA 或缺血性脑卒中，且同侧颈动脉中度狭窄（50%-69%）的患者，建议依据患者的具体情况决定是否实施 CEA。这些具体情况包括年龄、性别、伴发疾病以及首发症状的严重程度。当狭窄程度50%时，则不是 CEA 的手术指征。当有 TIA 或脑卒中发作史的患者具有 CEA 的手术指征时，建议应在 2 周内对其施行手术。对于有症状且颈动脉狭窄程度非常严重（
14、70%）的患者，其病变处于外科手术不可及的部位，或其临床状况会大大增加手术的危险性，或者存在其它一些特殊情况，如放射治疗诱发的再狭窄或 CEA 后再狭窄，这时应考虑采取颈动脉支架植入术（CAS）。CAS 应由围手术期卒中发生率和病死率6% 的医生来实施。当患者具有双侧颈动脉狭窄病变时，原则上先处理症状严重的一侧，对侧的手术时间应间隔 2 周以上。6. CEA 展望CEA 是一种看似简单，实际上隐藏的风险却很大的手术。由于其通过外科方法直视下彻底去除颈动脉内的斑块，通畅管腔内的血流，从而恢复大脑的供血。从某种程度上讲，它去除了中风的元凶，起到了避免中风发作的作用。已发生脑中风的患者，如果尽早实施
15、这项手术恢复脑部供血，受损区域脑组织的功能也是可以恢复的。这与以往内科的溶栓治疗相比，无疑又多了一种很好的治疗选择，且溶栓治疗需要把握时间窗，脑细胞耐受缺氧的时间有限，一旦超出时间窗，脑细胞的坏死便会不可逆。而通过 CEA 则可以提前起到预防中风发作的作用。因此，CEA 的应用前景应该是很乐观的。我们需要做的是在中国规范化地推广这项技术，通过正规的培训，使更多的外科医生都能够掌握这项技术。参考文献：1 NASCET Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with hi
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