1、PBL教学查房颅内动脉瘤神经外科2018年 10月 时间： 地点：医生办公室 查房方式：座谈 主查老师： XX 参加人员： XXX王 XXXXX 管 X张 XX 叶 XX第一课时 讨论问题： 案例中的关键信息。 护理诊断 颅骨与脑膜的解剖？ 颅内动脉瘤的定义、分类 颅内动脉瘤的病因与病理XX：现在由胡 X阳汇报病史胡 X阳： 患者曾 X艳，女， 44岁， 职业：工人， 汉族， XXXXXXXX。 住院号： 3XXXXX3病史简介 患者因 “ 突发神志不清 4小时 ” 于2018-8-17入院。 患者 4小时前情绪激动时在家突发神志不清，跌倒在地，据其父亲表述，当时有头部碰撞声，呼之尚有少许应答
2、，但躁动明显伴大声呼叫，无四肢抽搐，无口角歪斜，无大小便失禁，无肢体偏瘫。家属急将其送至我院，查头颅 CT（ 1049180）提示 “ 蛛网膜下腔出血 ” ，予 “ 地西泮针 ” 镇静后查头颅 CTA提示 “ 动脉瘤破裂 ” ，遂拟 “ 蛛网膜下腔出血 ” 收住 EICU。 初步诊断： 1.蛛网膜下腔出血（动脉瘤破裂首先考虑） 2.高血压 III 3.右顶部皮下血肿 入院体检 查体： T： 37.7 ，神志欠清，躁动明显，问之无明确应答，有睁眼，少许言语， GCS： E3V4M5，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，颈轻度抵抗，右侧头颅顶部可及肿大，四肢肌力无法配合，粗侧 IV级，
3、肌张力尚对称，双侧巴氏征未引出，呼吸偏促， R： 30次 /分，两肺呼吸音清，未及明显啰音，心律齐， HR： 88次 /分，心瓣膜区未及杂音，（乌拉地尔针 10mg/h微泵维持下） BP： 187/104mmHg，腹平软，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进减弱，双下肢无浮肿。治疗经过 1 收住 ECU后给予止血、积极降压、应用钙离子阻滞剂等营养补液对症治疗。第二日与家属交谈后同意请上级医院医生来我院协助行动脉瘤夹闭手术治疗。遂于 8月 18日 13时 30分送入手术室在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，手术顺利。术后送 ICU监护治疗。 8-20患者神志有转清，脱离呼吸机后呼吸平稳，转入我科继续治疗。转入后查
4、体：生命体征平稳，神志清，但存在混合型失语，不能自行言语，对吩咐及问答不能理解，不能配合活动，头颅伤口敷料包扎好，脑室引流管通畅，平面波动良好，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音略粗，腹部平软，左侧肢体有自行屈曲，右侧肢体活动差，疼痛刺激有疼痛反应。转入我科后继续以脱水消肿，营养神经、给予钙离子阻滞剂防止血管痉挛，脑室引流管继续留置，且有发烧，血白细胞、 crp高于正常，抗菌素继续应用。治疗经过 2 2018-08-21 10 ： 57(头颅，胸部 )：对比 2018.08.19CT片： 1、临床 “ 动脉瘤术后 ” 改变，颅内积气有所吸收；蛛网膜下腔出血量较前吸收。予临时增加补液量，
5、减少脱水剂用量，继续目前营养神经、抗感染补液治疗。8-24患者神志清，仍有自言自语，偶有简单肢体配合。 2018-08-24 (头颅，胸部 )：对比2018.08.21CT片： 1、临床 “ 动脉瘤术后 ” 改变，颅内积气有所吸收；蛛网膜下腔出血量较前吸收。医嘱予拔除脑室引流管。目前病情 患者神志清，精神良好，仍然有低烧，夜间明显，自行言语，仍然不能理解所问所讲，无法与之交流，进食正常，无呕吐，大小便排出正常。生命体征平稳，体温 37.4 ，不能配合活动，头颅伤口敷料包扎好，伤口干燥，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺有少许痰鸣音，腹部平软，左侧肢体有自行屈曲，右侧肢体活动差，疼痛刺激有反应。 2018-08-27 10： 06(血管 CT造影 )：临床 “大脑前交通动脉动脉瘤夹闭术后 ”改变，详见片。患者尽管仍然有低烧，但体温有所下降，脑脊液化验排除颅内感染，抗菌素术后已应用 10天，予停用。现感觉性失语及右侧肢体活动障碍。联系高压氧疗，继续营养神经及补液对症治疗，控制血压。 既往史 患者过去体质一般。 有高血压史 5年余；有长期用药史。 否认糖尿病史、心脏病史、肾病史；否认肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；否认手术史；否认重大外伤史；否认输血史；否认中毒史；否认可能成瘾药物。疫苗接种史不详。
