1、颈椎椎管狭窄症及手术治疗的现状北京医科大学第三医院骨科 蔡钦林各种原因所致颈椎管狭窄呈现临床症状者称之为颈椎椎管狭窄症。随颈脊髓受压程度而临床症状有所不同。一般常有程度不等的四肢感觉，运动及括约肌功能的改变，重者则呈现瘫痪，因而，临床工作者需予以重视。l. 颈椎椎管形态颈椎椎管以椎体后缘作底边为三角形或心脏型呈管状，其前壁为椎体后缘、椎间盘及后纵韧带，后侧壁由黄韧带连接。椎管的大小、在发育停止时变为成人，但发现有个人差异及人种差别。正常成人的颈椎管前后径（即矢状径）如表 1，一般而言，男性比女性宽12mm。2. 颈椎椎管的测量用标准颈椎侧位 X 线平片，归纳起来有下述方法：21 颈椎管矢状（前
2、后）中径测量（Burrows）这个方法，简单易行，但因球管与胶片间距不同，放大率亦异。在日本今井（1970）将发育性颈椎管狭窄之椎管矢状径定为 12mm（球管与胶片间距为 2mm） ，服部氏（1979）揭示为 14mm（1.5mm） ，欧美人定为 17mm，我国杨克勤定为 13mm（比值小于 75）为狭窄。日本人颈椎管矢状径与中国人近似。脊髓型颈椎病，颈椎管矢状径较正常人小，二者之差，据Payne 与 Spillane 报告，在整个颈椎管较正常人小约 3mm，今井（1970）在 C3-7 平均约小2mm，Matone（1974）在 C47 约小 2426mm，王秋泰等（1983）在 C27 小
3、 lmm。22 比值法为我院所用的测量方法，较 1 法为优。 椎管矢状中径（B）/椎体矢状中径(A)=比值75%,正常组 C3-7(50 例),BA 平均比值为 091；颈椎病组 C37（100 例） ，BA 平均比值为077。测量中因 C4 为 074 最小，为计算及使用方便，改为 075，若小于此比值（即小于 75）者，作为判定椎管狭窄的标准。日本森健躬（1983）亦推荐此法。23 运动图解法（Penning 法）由于颈椎不稳定，在过伸时易发生，常采用 Penning 法和片罔法，根据椎体过伸时，向后方滑移。Penning 以运动图解的椎体椎板间距在 1Omm 以下者作为判断钳夹机制。片罔
4、氏以椎体椎板间距在 12mm 以下者，作为动力学因素（dynamic factor）不稳定所致椎管狭窄而脊髓受压。24 其它方法（1）棘突椎板移行部与关节突间距离? 森（1976）用颈椎侧位 X 线片来观察棘突椎板移行部与关节突间距离所示椎板的倾斜角，推断椎管后方之缓冲间隙。正常椎管者，棘突椎板移行部与关节间距宽，椎管狭窄时，此距离消失，棘突椎板移行部与关节突影重叠。有人认为：棘突椎板移行部关节突间距(B)/椎管矢状中径(A)15%者定为椎管狭窄.(2)CT 椎管矢状径比实测值略小, (3)脊髓造影除可看出梗阻部位及性质外，有学者对硬膜囊进行测量（椎板及黄韧带异常） 。 （4）核磁共振（MRI
5、）对机体一般无损伤性，可看出受压部位及其性质与脊髓形态。3颈椎椎管狭窄的原因致成颈椎椎管狭窄的原因较为复杂，归纳起来可有以下几种。3l 先天性因素；32 发育性椎管狭窄：较多见；33 后天性因素；（1）退行性变致成椎体后缘骨刺，突入椎管，使脊髓受压。一般在 C56 发生最多。（2）黄韧带肥厚多为颈椎局部不稳定所致黄韧带反复磨擦, 代偿性肥厚，而使脊髓背侧受压。 （3）动态性狭窄因颈椎间盘变性所致颈椎不稳定，当颈椎过伸时发生脊髓压迫，亦可出现交感神经症状。 （4）外伤性如暴散型颈椎体骨折而突入椎管，陈旧性骨折脱位，受伤早期处理不当而成；或椎板骨折等。34 疾病性因素原因不太清楚的 OPLL，强直
6、性脊柱炎致成 OPLL，氟骨症所致颈椎管狭窄或 OPLL，特发性弥漫性骨肥厚症（DISH） 。4 . 颈椎椎管狭窄症手术治疗的进展日本桐田（1970）设计保护脊髓，同时广范围减压术替代传统的颈椎椎板切除术，虽疗效飞跃提高，但术后观察有切除部不稳定、粘连及瘢痕所致症状恶化。为此，服部（1971）创始 Z 字状骨成形的颈椎椎管扩大术，获得较好疗效。此后，相继出现各式颈椎椎管扩大术之研究。收集有关文献 40 余篇，尤其 80 年代初期以来，此手术更广泛应用与研究，手术病例数达 665 例，亦均获满意结果，目前手术病例估计已逾千例，现综述如下。41 颈椎椎管扩大术的适应证多数作者，一致倾向有下列情形之
7、一者，为本手术适应证：(1)广范围发育性颈椎椎管狭窄症。亦有认为颈椎管前后径在 12mm 以下。脊髓症状前躯期，由于椎体后骨刺、椎间盘后方膨胀隆起，有轻微外伤及不稳定，易发生脊髓症状，因而椎管前后径在 1213mm 以下者，主张手术；（2）颈椎后纵韧带骨化症所致广范围椎管狭窄者；（3）颈椎病 3、4 个椎间以上的多发性病变；（4）颈前路手术后，症状改善不佳，经检查分析后，有时需后路术;(5)黄韧带肥厚等。42 颈椎椎管扩大术的术式421 双侧开门指在双侧椎板作滑沟，保留椎板内侧之皮质,椎板中央纵切断，将其向两侧展开，似开门样扩大椎管。按此原理术式有：（1）Z 字状骨成形椎管扩大术，1971 年
8、由服部创造。手术要点是切断棘突，双侧椎板用气钻磨，保留椎板内侧之皮质，呈 Z 字扩大，见硬膜膨隆及搏动，各椎板钻孔，用丝线固定。每 1 椎板需 1 小时，出血约 200ml。1980 年宫坂等报告，将上述术式变为 C23 及C7T1 黄韧带切断，C5 椎板中央横断扩大椎管，C23、C5 及 C7T1 三点固定，用棘突骨移植于椎板外缘。行手术 9 例，获得满意结果。1984 年富村 14 例等报告，棘突和椎板保持原状，两侧椎板作骨沟，按左右交叉切断椎板及各椎间黄韧带，分左、右抬起椎板，缝合固定，行手术 22 例，亦取得较好疗效。1985 年大岛等报告亦进行了如上近似之术式，其不同点，切断 C23
9、、C7T1 及中央部相邻椎板间黄韧带，行该部三点固定，侧沟不植骨。（2）双侧椎管扩大术，1977 由岩崎所进行之术式，其要点：切除棘突、两侧椎间关节内缘作骨沟，保留椎板内侧皮质骨；正中切断椎弓，向左右展开，扩大椎管，术中平均出血 550ml，手术需 161 分钟，1983年对术后 50 例随访半年5 年，无扩大部再狭窄，术后半年 X 线片可见椎板侧方骨沟为新骨覆盖。（3）双侧开门十中央植骨固定术，1980 年由黑川设计之术式，其要点:棘突部分切除，残余棘突正中纵切断，椎板两侧开沟；棘突连同椎板左右展开，正中部插入骨片（棘突或髂骨） ，棘突孔穿钢丝固定。行手术 19 例，亦获较好之结果。1982
10、 年大岛等将上述术式变为：棘突一侧进人，棘上、棘间韧带与对侧项肌相连；切断及缩短棘突，与项肌一同推向对侧，显露椎板；扩大椎管与植骨固定，棘突反回固定。（4）双开门+人工椎板固定，1985 年渡边等报告，椎板左右展开后，中央骨缺损处用陶瓷人工椎板覆盖固定。行手术 9 例，有待长期观察。422 单侧开门式（1）单侧颈椎椎管扩大术，为 1977 年平林进行的术式，其要点：两侧椎间关节内缘 l3 处作骨沟，保留椎管侧皮质骨；切断一侧骨沟之椎板；棘突缓慢推向对侧。（2）改良单侧颈椎椎管扩大术，1978 年由中野将上述术式变为两侧椎间关节内缘作骨沟；棘突基部穿孔与椎旁肌膜缝合固定；外露之硬膜，用脂肪片覆盖
11、，术中平均出血 520ml，手术时间为 157 分，术后随访 40 例（1984） ，疗效满意。(3)单侧开门+骨块垫高钢丝固定术，1977 年计开始用棘突切除，双侧椎板外缘部切断，使椎板浮起的椎管扩大术式，术后（1982） ，椎板压迫脊髓所致症状复发。1980 年改良术式要点：切除棘突；分别于椎板钻孔，穿以钢丝；椎板缺损部插人棘突骨固定。术中平均出血 390ml，手术需 135255 分钟。手术 14 例亦为满意。（4）单侧开门+大块髂骨片固定术，1980 年松畸进行的术式，其特点为椎管扩大侧以大块髂骨片覆盖硬膜，用钢丝及螺丝钉固定。行手术 34 例，平均随访 129 月，疗效满意。（5）单
12、侧开门+上下两点骨块固定术，1985 年岛等报告，为防止扩大的椎管塌陷，用切除 C67，或 T1 之棘突与 C3 及 C7 之椎间关节固定。结果亦较为满意。单侧开门式椎管扩大度问题，一般扩大 34mm，亦有以硬膜搏动或半椎板切除 5mm后，椎板浮上一点为准。术中扩大 710mm 时，X 线片见椎管前后径扩大 45mm。423 椎体次全切除+植骨扩大椎管局限性椎管狭窄者可用此法扩大椎管。424 棘突悬吊式1979 年都筑行颈脊髓、神经根广泛减压，其要点：剥离一侧椎旁肌，切断棘突基部并推向对侧；切除椎板及椎间关节 13l4；减压范围之棘突原位固定（颈置中立位） ，用黄韧带加强相应的棘上,棘间韧带。
13、行手术 27 例，平均随访 166 月，症状改善。1983 年有马及大森等先后报告与上述原理近似的术式，其不同点：双侧椎板切断，棘突缩短；棘突悬吊：有马以保存头侧棘间韧带，切断尾侧棘间、椎板间韧带，拉紧棘突与尾侧正常棘突骨钢丝固定，大森则以棘突基部钻孔穿线拉紧，与头尾侧正常棘突固定。前者手术 10 例，平均随访 21 月，后者手术 35 例（1985 年） ，随访 13 个月，于术后 2O 个月，椎板切断处有骨性愈合，二者结果满意。但终因椎板切除及小关节切除影响疗效，这一术式目前极少使用。425“单开门”术治疗颈椎椎管窄症（略） 。43 颈椎椎管扩大术术后疗法静卧休息，多数实行术后卧床 23 周，亦有 34、6 周，但亦有术后 23 天下地去厕所或卧石膏床。颈部装具，患者坐、立或行走时，须以颈部装具保护，严防外伤，一般术后 3 个月，可除去颈部装具亦有坚持使用半年者。44 颈椎椎管扩大术并发症一般来说，颈椎椎管扩大术并发症极为少见。可有以下并发症：椎静脉丛损伤，上血困难致死 1 例；血肿 2 例，感染 1 例；扩大的椎管少数轻度塌陷；颈椎不稳定所致畸形，见于广范围减压棘突悬吊式发生率 22（6 例）最高；颈椎活动度减少，据统计发生率 66（21 例） ，后伸受限较多，但对日常生活无大影响。
