1、颈肩部上肢疼痛 张晓丽一、颈椎病颈椎病是指因颈椎间盘退行性变及颈椎骨质增生，刺激或压迫了邻近的脊髓、神经根、血管及交感神经，并由此产生颈、肩、上肢的一系列表现，称其为颈椎骨性关节病。（一）发病机理随着年龄的增加及各种急慢性劳损的累积，逐渐导致颈椎间盘髓核脱水、退变、纤维环膨出、破裂、颈椎间隙变窄、椎间韧带损伤、松驰，造成椎体不稳，骨膜受到牵拉和挤压产生局部微血管破裂与出血血肿，随着血肿机化老化和钙盐沉着，最后形成突向椎管或椎体各方的骨赘。颈椎管的先天性发育性狭窄与畸形为发病 基础 ，老年性颈椎间盘退变、劳损、外伤等为主要的发病因素。（二）临床分类及表现1、 颈型 颈椎病病因：由于早期颈椎退变、
2、髓核与纤维环脱水变性，椎体不稳、引起颈椎局部内外平衡失调及颈肌防御性痉挛，直接刺激分布于后纵韧带及两侧根袖处的颈椎神经末梢而出现颈部的症状。临床表现及体征：青壮年居多，颈部突然疼痛、不适、颈部僵硬，向一侧偏斜，双肩有沉重感，个别患者可出现肩部及上肢的感觉异常。查体时可有相应的压痛点。X 线平片可见颈椎生理弯曲变直，有轻中度颈椎退变征象。2、神经根型颈椎病病因：由于髓核向后外侧方突出或钩突关节处的骨刺突入椎间孔，引起对神经根的刺激或压迫。临床表现及体征：以 根性痛和根性肌力障碍为特点 。一侧颈肩上肢反复发作的疼痛、麻木，仰头、咳嗽时加重，因劳累、寒冷、睡眠不佳而诱发。手指麻木活动不灵、精细动作困
3、难，大小鱼际肌及骨间肌萎缩。体检可见患者颈肌紧张，患椎棘间及椎旁有压痛，并向上肢放射。早期腱反射活跃，中后期则减退或消失。X 线示颈椎生理弯曲消失、椎间孔狭窄、椎间隙变窄、椎体前后缘骨质增生。牵拉试验和压头试验（椎间孔挤压试验）常为阳性。3、脊髓型颈椎病病因：脱出的椎间盘或骨刺等压迫或刺激脊髓，或是支配脊髓的血管受压造成脊髓缺血，也可能因椎体不稳刺激局部交感神经，反射性引起脊髓血管痉挛，使脊髓供血不足，多数患者具有颈椎管先天或发育性狭窄。临床表现及体征：病程较长及缓慢进行性为特点。自远端至近端发展的四肢麻木、无力、双腿发紧、跛行、步态笨拙及易摔倒、束胸感。晚期出现痉挛性瘫痪。体检常见肢体远端有
4、不规则感觉障碍区，肌萎缩，肌张力高，腱反射早期亢进，后期减弱或消失，可出现病理反射。X 线示某椎间隙变窄，椎体前后缘明显骨质增生。CT 或 MRI 可见颈椎管矢状径缩小。4、椎动脉型颈椎病病因：由于颈椎钩椎关节增生及椎体不稳致钩椎关节松动，致横突孔出现移位而刺激或压迫椎动脉，导致痉挛狭窄或扭曲。椎动脉周围的交感神经受刺激及椎动脉本身硬化退变亦为引起椎-基动脉供血不足的重要因素。临床表现及体征：主要表现头痛（多为颞部呈跳痛或刺痛） 、头晕、视觉障碍、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐，可同时伴有颈部疼痛等其它各型的症状。该型患者在突然转动头颈部时可能发生发作性猝倒，倒地后体位改变则立即清醒。体检除有其它类型
5、颈椎病的体征外，可有椎动脉压痛（在乳突尖和枢椎棘突连线中外 1/3 交界处的下方及胸锁乳突肌后缘的后方） 。引颈试验（ 椎间孔分离试验 ）及旋颈试验（椎动脉扭曲试验）为阳性。X 线示钩椎关节增生、椎间孔狭小，椎动脉造影可发现椎动脉狭小扭曲，脑血管超声示椎基动脉供血不足。5、交感型颈椎病病因：由于颈椎骨刺直接压迫或刺激了颈椎旁的交感神经，产生了自主神经功能紊乱的症状。临床表现及体征：颈肩部深在弥散的钝痛，同时伴有眩晕头痛上肢发凉发绀水肿汗腺分布异常，有时伴有心律失常、心前区疼痛（颈性心胶痛-特点为与颈部活动相关的持续性钝痛，服硝酸甘油等扩冠脉药不能缓解，心电图检查无心肌缺血改变） 。检查颈肩部肌
6、肉肌腱广泛压痛，但并不沿周围神经干的径路传导，患区的皮肤有界限模糊的痛觉过敏带。X 线示颈椎或上位胸椎退行性变。热象图可见患区皮温明显降低。因为颈椎退变增生的骨赘可同时刺激或压迫神经根、脊髓、椎动脉及颈交感神经，在临床上颈椎病病人往往同时患有两种以上类型的颈椎病。（三）诊断1、采集病史：包括工作性质、睡眠时的习惯体位、有无外伤史，疼痛的部位、性质、程度和有无放射痛，疼痛与活动的关系，发病时最早出现的症状等。2、体格检查：(1)一般体检如外观、运动、压痛点。压痛点多在胸锁乳突肌后缘，乳突的后下方及斜方肌、肩胛提肌外缘。病变早期棘突间的压痛点位置一般都与受累的椎节相一致。(2) 颈椎的特殊检查：前
7、屈旋转试验、压头试验（椎间孔挤压试验） 、引颈试验（椎间孔分离试验） 、旋颈试验（椎动脉扭曲试验） 、牵拉试验。(3)感觉与运动障碍的检查影像学检查：包括 X 线、CT、MRI 、B 超、肌电图检查。（四）治疗1、非手术疗法牵引：是借助于椎间韧带和关节囊的弹性以及牵引时的拉力，使颈椎间隙轻微增宽错位的关节恢复正常，消除因椎间盘变性、脱出及骨质增生对神经和血管的压迫和刺激，以达到治疗作用。一般采用轻重量牵引（2kg ） ，12 小时/ 日，2-3 周/疗程。适用于根性痛和椎动脉供血不足的病例。推拿：通过手法操作缓解肌肉痉挛，改善局部组织的血液循环，使症状得到改善。理疗：应用人工或天然的物理因子作
8、用于机体，达到治疗目的。药物疗法：止痛药（消炎痛、芬必得） 、激素（氟美松、强的松） 、舒筋活血药（活络丹、颈痛灵） 、外用药（骨质宁擦剂） 。局部阻滞疗法：包括局部痛点阻滞，颈椎旁阻滞，神经节、干、丛阻滞，硬脊膜外间隙阻滞。2、手术疗法原则：以达到减压与重建颈椎稳定的目的。因考虑患者职业年龄身体状态，对手术的耐受性及患者对手术的态度。适应症：已确诊为脊髓型颈椎病，神经根型正规而系统的非手术治疗 3-6 个月以上无效或有肌肉进行性萎缩者；椎动脉型有猝倒症状且经非手术治疗无效者；交感型症状严重，证实为节段性不稳或椎间盘脱出者。二、颈肩肌筋膜炎由致病因子侵犯颈、肩、背部的纤维组织使之产生损伤及无菌
9、性炎症，由此而引起广泛的颈、肩、背部肌疼痛及痉挛等一组临床表现。（一）病因颈、肩、背部软组织在遭受急性损伤未愈或长期慢性劳损后可使肌肉、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、脂肪、肌腱等产生不同程度的创伤性无菌性炎症反应。上呼吸道感染或其它引起发热的炎症、气候改变如寒冷潮湿及身体过度劳累均为诱发因素。（二）发病机理软组织创伤性无菌炎症及疼痛，刺激肌肉产生持久的收缩状态，出现肌紧张，肌肉长期痉挛造成局部软组织血管痉挛，肌肉和筋膜供血不足，营养障碍，组织无菌性炎症加重，如此形成恶性循环，使疼痛更加剧。（三）临床表现及体征颈肩背部广泛疼痛酸胀沉重感、麻木感，僵硬活动受限，可向后头部及上臂放散。疼痛呈持续性，可因
10、感染、疲劳、受凉、受潮等因素而加重。查体见颈部肌紧张，压痛点常在棘突及棘突旁斜方肌、菱形肌等，压痛局限不沿神经走行放散。该病发病缓慢，病程较长。X 线多为阴性结果。（四）诊断与鉴别诊断根据临床表现及体征可作出诊断。易与该病混淆的疾病应注意鉴别。1、颈型颈椎病：主要鉴别点在 X 线平片有骨质增生；2、肩周炎：有肩关节活动受限。且疼痛与压痛点限于肩关节周围；3、项韧带炎：与颈肩肌筋膜炎很相似，但它疼痛及压痛限于颈椎棘突部，低头时疼痛加重。（五）治疗：1、一般治疗：调整与纠正工作劳动中不良姿势，防寒防潮避免过分劳累。2、局部注射治疗：用局麻药和糖皮质激素在扳机点或压痛点注射，一次/23 日，46次/
11、疗程，多数病人有效。3、神经阻滞疗法。4、服用抗炎镇痛药物：常用药有水杨酸制剂吲哚美辛布洛芬。5、针刀疗法：通过分离切断粘连的纤维组织和筋膜硬结达到治疗的目的，疗效较好。6、其他包括中药治疗、物理疗法及针炙推拿。三、肩关节周围炎由于老年退行性变及外伤劳损等因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节疼痛与功能障碍为主要症状的一组临床表现，简称肩周炎。（一）病因肩部慢性劳损、急性外伤、受凉、感染及老年颈椎退行性变、高血压动脉硬化、自主神经功能失调造成肩部软组织的神经营养障碍。（二）发病机理肩关节为全身活动范围最大的关节，但关节接触面积小，肩关节稳定性较差，关节韧带相对薄弱，关节囊薄而松
12、弛，肩周任何软组织的炎症均可波及关节囊，早期表现为纤维关节囊收缩变小，晚期除严重收缩外，其它软组织呈普遍的胶原纤维退行性变、纤维化、钙化、滑膜增厚、软组织失去弹性短缩与硬化撕裂、粘连，引起肩周疼痛、功能障碍及废用性肌萎缩。（三）临床表现及体征逐渐发生并加重的肩周疼痛，特点是活动后加重夜间加重影响睡眠。疼痛可向颈背及上臂放散，但大多不超过肘关节，疼痛呈持续性。患侧肩关节活动度逐渐减少，肩部僵硬，造成梳头穿衣脱衣系腰等日常生活困难。体检肩关节周围肌腱与骨组织的附着点及滑囊、肌腱压痛点较多，患有外展、外旋及手臂上举明显受限并使疼痛加重。病史长者可有三角肌萎缩现象。X 线（肩部正位片）部分病人可显示肌
13、腱钙化、骨质疏松或肱骨头骨质增生变化。（四）诊断与鉴别诊断年龄在 50 岁以上有典型的肩周疼痛与肩关节活动明显受限，肱二头肌在增加张力位时疼痛加剧，X 线平片排除其它疾病者。与颈椎病鉴别在于颈椎病有典型的 X 线平片示颈椎退变征象，肩周疼痛但活动不受限，麻木疼痛可放射至前臂手部。通过线平片可与肩关节结核、肱骨上端恶性肿瘤作鉴别。风湿性、痛风性关节炎有全身其它关节先后或同时受累的表现。（五）治疗肩周炎可自愈，但时间长，早期治疗可减少痛苦，明显缩短病期。1、一般治疗2、针炙推拿理疗3、局部阻滞疗法4、神经阻滞疗法：对肩周压痛点不明确者首选，也可与局部阻滞交替配合应用。常用的有肩胛上神经阻滞、腋神经阻滞、星状神经节阻滞等。5、其他如小针刀疗法及大容量液体关节腔冲击疗法、手术松解法等。
