1、第十五章 头痛及面痛导言头痛是最常见的一种主要症状。患者常常少有临床体征，病史是主要的诊断工具。许多不同的病理过程都可以引起头痛或面痛。头痛及面痛的鉴别诊断头痛头痛的鉴别诊断包括：紧张性头痛偏头痛肿瘤：原发性，继发性感染：脓肿，脑膜炎，脑炎，鼻窦炎，带状疱疹出血：硬膜下出血，硬膜外出血，大脑内出血，蛛网膜下出血脉管炎：颞动脉炎血栓：硬脑膜窦血栓形成颅骨：骨折，肿瘤，Paget 病药物：硝酸盐类其它：良性颅内高血压，脑积水，外伤后头痛，性交时头痛面痛影响牙齿，颞下颌关节，颈椎，鼻窦，眼，耳，鼻，甚至心脏（心肌缺血）的疾病，可以产生放射到面部的疼痛。其它病因有三叉神经疾病，像三叉神经痛和术后神经痛
2、。头痛及面痛患者的病史发作，性质，以及疼痛的后继类型通常都能告诉你一些可能的病因。附加症状及风险因素的存在则可以加强你的判断。单一的急性发作这种类型见于感染，出血或血栓形成（注意这种类型也作为其它病因所致头痛的首现症状） 。蛛网膜下出血表现为剧烈疼痛急性发作， 好像有人在患者脑后击打了他 。脑膜刺激引起恶心，呕吐，颈部僵直，以及畏光。还可能出现意识水平变化及面部神经缺陷，这取决于出血的位置和规模。下表列出了蛛网膜下出血的病因：蛛网膜下出血的病因颅内小动脉瘤（70%）动静脉畸形（10%）没有基础病变（1520%）出血性疾病细菌性动脉瘤（心内膜炎）肿瘤动脉炎创伤Fig 15.1 蛛网膜下出血的病因
3、。注意颅内小动脉瘤可能跟主动脉缩窄和多囊性肾病有关感染性脑膜炎的患者会表现出短暂的头痛，感染症状（不适，发热以及强直） ，以及脑膜刺激症状（呕吐，畏光，颈部疼痛及强直） 。但是，结核和恶性脑膜炎有更多的亚急性表现，而这些表现很容易被错过。脑脓肿引起头痛，癫痫发作，感染症状，以及由病变扩大而造成的颅内压增高症状（见下） 。感染可能会从原发灶扩散，像支气管扩张时的肺部，中耳，或者副鼻窦。癫痫发作，面神经症状，颅内压增高症状也可由硬脑膜静脉窦血栓造成。硬脑膜静脉窦血栓是怀孕，口服避孕药，脱水，副鼻窦感染，以及严重间发疾病的罕见并发症。渐进性头痛数日或数周缓慢发展而在严重程度上不断增加的头痛往往是肿瘤
4、，良性颅内高血压，或脑积水的特点。在上述三种疾病中，头痛的产生都是由于颅内压升高，有颅内压升高性头痛的特点，这些特点见下表（Fig 15.2）：颅内压升高的症状头痛在咳嗽，喷嚏，屈身时加重头痛在早晨较重由视乳头水肿所致的视觉障碍恶心及反胃复视（false localizing 6th cranial nerve palsy）Fig 15.2 颅内压升高的症状颞动脉炎也可以表现出渐进性头痛，但其性质则与颅内压升高性头痛完全不同。脑肿瘤可以是原发性或继发性。患者可能有其它部位的恶性肿瘤。最常见的转移到大脑的肿瘤是甲状腺，支气管以及乳腺的肿瘤，还有胃部，肾以及前列腺的肿瘤。除了头痛，患者可能还会发生
5、跟病变位置有关的癫痫及面部神经缺陷。良性颅内高血压在年轻女性中极为常见。头痛，恶心以及视觉障碍是其主要症状。良性颅内高血压跟肥胖，空蝶鞍，以及特定药物有关。如果不加治疗，患者可能会因视神经梗死而失明颞动脉炎主要影响老年人。患者表现有颞动脉上的浅层头痛。疼痛可能因梳头或束发而加重。嚼暂停（jaw claudication）可作为颈外动脉分支炎症的结果而出现。视觉缺失可能为暂时性的（一过性黑蒙）或永久性的（如果睫状动脉或视网膜中动脉被影响到的话） 。患者可出现体重减轻，厌食，发热，以及近端肌肉疼痛。对任何超过 50 岁的头痛患者都要考虑颞动脉炎。偶发头痛或面痛偏头痛及丛集性头痛表现为长期的无症状期
6、中间夹杂有偶然发作的疼痛（通常很严重） 。突发性的疼痛也是三叉神经痛的一个特征。典型的偏头痛通常始于持续 560 分钟的前驱症状，其特点是有病态感及视觉异常（闪光暗点，盲点） 。随后出现搏动性头痛，趋向单侧，但可以泛化。伴有恶心，呕吐，畏光，畏声。在剧烈发作数小时后自发缓解，并常常继发睡眠。在偏头痛的不常见变型中，头痛可能伴有偏瘫，眼肌麻痹，共济失调，眩晕或单侧面瘫。偏头痛在女性中更为常见。诱发因素包括月经，倦怠，奶酪及红酒。丛集性头痛（群集性头痛）是一种以一只眼睛为中心的剧烈单侧疼痛。疼痛持续约一小时，每日发作，持续数周，患者常从睡眠中痛醒。有单侧鼻腔充血，眼睛湿润。可以出现 Horner
7、综合征，偶尔该综合征可为永久性的。在丛集性头痛发作期间有数月长的无症状期。丛集性头痛在男性更为常见，可能被酒精诱发。三叉神经痛的特点是第 5 对颅神经分布区域的突发性撕裂痛。触碰面部的“触发区”（例如嘴唇） ，或者进食，饮水，可以刺激疼痛。疼痛持续 1 分钟，在睡眠时不出现。自然康复需要数月。三叉神经痛通常没有基础病因，偶尔也可继发于年轻患者的多发性硬化症（MS） ，或继发于影响到小脑脑桥角或第 5 对颅神经的肿瘤。慢性头痛或面痛持续性疼痛是疱疹后神经痛，创伤后头痛或紧张性头痛的特点。在三叉神经带状疱疹后（通常是眼神经支疱疹） ，会出现持续性灼烧痛，即所谓的疱疹后神经痛。常有可见的面部疤痕，疼
8、痛也可能在睡眠时出现。疱疹后疼痛在年轻人身上不常见。紧张性头痛是主诉给医生的各种头痛中最常见的。其感觉通常被描述成“头被紧紧地束缚着” ，最常出现在额部和枕部，或像眼睛周围有“压力”一样。这是一种持续性疼痛，易在每日结束时加重，或在面临特别压力时加重。患者可能有共存的抑郁症。在头部损伤之后，这种损伤不一定要很严重，少数患者会出现持续性头痛，跟紧张性头痛类似。并伴有记忆减退和精神难集中，眩晕，易激，以及抑郁症状。患者可能参与跟事故责任有关的官司中。头痛或面痛患者的诊查通常能从患者病史中作出明确的诊断。在诊查中寻找病变的证据，例如颅内压升高及假性脑膜炎。面部神经缺陷，如果存在的话，可以帮助确定病变
9、位置。诊查方法见下图（Fig 15.3）：颅内压升高的体征视乳头水肿：常见的，唯一的体征定位不能（双侧第 6 对颅神经麻痹，然后同侧麻痹）意识水平改变，心动过缓，急性或严重时的高血压，这些可发展成去大脑姿势及死亡假性脑膜炎体征易激：患者更愿意呆在安静，黑暗的房间颈部强直Kernig 征阳性：伸膝时绳肌腱痉挛及疼痛Brudzinski 征阳性：屈颈时引起屈腿谵妄，发热，以及瘀斑：也可能出现在感染性脑膜炎中如果怀疑有蛛网膜下出血，看看患者是否有视网膜出血，动静脉畸形杂音，以及由后交通动脉动脉瘤直接压迫引起的第 3 对颅神经麻痹。颞动脉炎体征颞动脉触痛颞动脉搏动消失搏动可能被红斑所覆盖视神经萎缩低度
10、发热面部神经缺陷面部神经体征可以帮助确定病变的位置（见第 20 章） ，可独立于其它体征，像假性脑膜炎或颅内压升高。头痛或面痛患者的实验检查对头痛或面痛患者进行实验检查的纲要见下图（Fig 15.4）：对这种患者进行的检查种类包括：全血计数：正常红细胞正常色素性贫血提示有慢性病变，例如颞动脉炎，结核性脑膜炎；白细胞增多见于感染红细胞沉降率：颞动脉炎时升高，但也可能在感染及恶性肿瘤时增高颞动脉活检：颞动脉炎。这是有诊断意义的检查，但由于颞动脉炎常分布不均匀，所以活检阴性并不能排除颞动脉炎CT 扫描或头部 MRI：显示血液，占位性病变（肿瘤，脓肿） ，或脑积水。如果怀疑有肿瘤，应进行增强对比检查腰椎穿刺：当可能存在颅内压升高时，决不能进行此种检查，因为这可能引起圆锥。脑脊液（CSF）检查对脑膜炎诊断意义极大。CSF 应当被送至实验室以进行葡萄糖和蛋白质评估，显微镜检，培养，以及细胞学脑血管造影：在蛛网膜下出血考虑手术时应进行此检查。它能确认颅内小动脉瘤及动静脉畸形，并能确定它们的位置视野检查：对良性颅内高血压患者应当连续检查视野，颅内良性高血压有很高的风险可使视神经梗死脑电图：单纯疱疹性脑炎在脑电图中有其特异性的表现。临床上怀疑患者有脑膜炎时，先使用抗生素治疗，然后再进行彻底检查。 （如果不这样），患者可能在等待确诊的时候死亡。
