1、入 院 记 录科别：康复科 病床号：9 门诊号： 住院号：xxxx姓名：王 性别：男 年龄：36 岁 出生地：梓潼 住址：县城某单位 婚况：已婚 职业：干 民族：汉 单位： 发病节气：小寒后 4 天入院日期：2011 年 1 月 10 日 10:00 记录日期：2011 年 1 月 10 日 11:00 病史陈 述者：患者本人 主诉：右膝关节内固定术后 1 月余 现病史：患者 35 天前在路上行走时， 被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛 不能站立，立即被 120 急救送入我院外 2 科，经 X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性 骨折，遂收入住院治疗，并于 2010 年 12 月 10 日 10:
2、00 在持硬麻醉下行右侧髌 骨内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日 10:00 转入我康复科治疗，入院 时症见：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便 正常。 既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。 个人史：出生于本地，工作于本地，余无特殊。 婚育史：2005 年结婚，育有 1 女，5 岁，均体健。 家族史：否认家族遗传病史。体格检查T：37.2 ，P ：70 次/ 分，R ：21 次/分，BP：120/75mmhg 望、闻、切诊：患者体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好， 语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋
3、 巴结无肿大，气管居中、颈项无强直，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及 干湿罗音，心律 70 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝 脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖器未见异常，各生理反射存在，病理反射未 引出。 专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ，右膝关节活动度减小， 邻肢角度为 1600， 右膝单腿直立试验 （+） 并伴运动性疼痛， ， 疼痛 4 级。 实验室检查： X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后 检查） 中医辨病辩症依据：此病属于中医膝痹范畴，证属气滞血瘀。因患者为一青年 男性，遇外伤后致膝部骨断
4、筋伤，运动失续，骨错位筋离槽，又进一步导致气血 淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定术，但气滞血瘀之症仍需百日之 养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。西医诊断依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1 月；2、症状、体征：右膝关 节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ，右膝关节活动度减小， 邻肢角度为 1600，右膝单腿直立试验（+） ，并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。 ；3、实验 室检查： 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉 X 入院诊断：中医诊断：膝痹(气滞血瘀型) 。 西医诊断：1、右侧创伤性膝关节炎 治则治法：活血化瘀，行气止痛 1、方药：当归 1
5、5g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g 赤芍 15g 乳没各 10g 地龙 10g 元胡 10g 续断 30g 土鳖虫 10g 甘草 3g 骨碎补 15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、 右阴陵泉、右阴谷 一日一次，每次 30 分钟，用泻法，15 天一疗程 3、中药离子导入治疗 +骨关节治疗仪治疗 4、膝关节骨折后康复训练 辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。 2、右侧髌骨内固定术后医科别：康复科 病床号：9院住院号：xxxx门诊号：首次病程记录2011 年 1 月 10 日 11:00 王 男 36 岁梓潼县城某单位 因“ 右膝关节内固定术后 1 月
6、余”入院，其病史特点如下： 1、患者 男 36 岁 起病急 病程短2、患者 35 天前在路上行走时，被一辆摩托车迎面撞倒后致右腿肿胀疼痛 不能站立，立即被 120 急救送入我院外 2 科，经 X 光摄片后提示：右侧髌骨横断性 骨折，遂收入住院治疗，并于 2010 年 12 月 10 日 10:00 在持硬麻醉下行右侧髌骨 内固定术，术后继续给予对症治疗，于今日 10:00 转入我康复科治疗，入院时症见 ：患者体形肥胖、拄双拐步入病房、语言清晰、面色红润、纳食尚可、二便正常。 既往史：既往体健，否认“肝炎” “结核”等传染病史，否认食物药物过敏史 及输血史。出生于本地，工作于本地，余无特殊。20
7、05 年结婚，育有 1 女，5 岁， 均体健。否认家族遗传病史。 4、查体：T：37.2 ，P ：70 次/分，R：21 次/ 分，BP：120/75mmhg 体形肥胖，营养良好，神志清楚、面色红润、精神较好，语言清晰，舌质青紫，苔白腻、脉涩。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直， 胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律 70 次/分，律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部膨隆，肝脾未扪及肿大，脊柱无畸形，肛门生殖 器未见异常，各生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：右膝关节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ， 右膝
8、关节活动度减小， 邻肢角度为 1600， 右膝单腿直立试验 （+ ） 并伴运动性疼痛， ， 疼痛 4 级。 实验室检查：X 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后 检查） 中医辨病辩症依据：此病属于中医“膝痹 ”范畴，证属气滞血瘀。 一：病因：气滞血瘀二：病机：患者为青年男性，遇外伤后致膝部骨断筋伤，运动失续，骨错位筋 离槽，又进一步导致气血淤滞，不通则痛而发为本病，后虽做了骨折内固定无移位（术后检查术，但 之症仍需百日之养。舌质青紫、苔薄黄、脉涩均符合血瘀气滞之象。 三：病性：实证 四：病位：右膝关节 中医鉴别诊断： 痿病：本病以肢体筋脉弛缓、软弱无力，日久不用，引起肌肉痿缩
9、或瘫痪的 一种病证。多发生在下肢。鉴于患者病史情况，结合辅检可予以鉴别。 西医诊断依据：1、右侧创伤性膝关节炎 2、右侧髌骨内固定术后依据：1、病史：右膝关节内固定术后 1 月；2、症状、体征：右膝关 节略肿胀，局部皮色微红、扪之皮温稍高，右浮髌试验（+） ，右膝关节活动度减小， 邻肢角度为 1600，右膝单腿直立试验（ +） ，并伴运动性疼痛，疼痛 4 级。 ；3、实验 室检查： 光摄片示：骨折部位对位对线良好，钢板，钢钉无移位（术后检查） 。X 诊疗计划： 治则治法：活血化瘀，行气止痛 1、方药：当归 15g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 10g 赤芍 15g 乳没各 10g 地龙 1
10、0g 元胡 10g 续断 30g 土鳖虫 10g 甘草 3g 骨碎补 15g 2、针刺治疗：右犊鼻、右足三里、右阳陵泉、右三阴交、双合谷、右阴陵泉、 右阴谷，一日一次，每次 30 分钟，用泻法， 15 天一疗程 3、中药离子导入治疗+骨关节治疗仪治疗 4、膝关节骨折后康复训练 5、辩症调护：清淡高钙饮食，调情志，适运动。医院入 院 记 录科别：康复科 病床号：8 门诊号： 住院号：xxxx民族：汉 姓名：何 性别：男 年龄：59 岁 婚况：已婚 职业：农民出生地：梓潼 住址：文昌镇 村组 单位： 发病节气：冬至后 3 天 入院日期：2010 年 12 月 25 日上午 9 时 记录日期：201
11、0 年 12 月 25 日上午 10 时，病史陈述者：患者本人及家属 主诉：半身不遂伴口舌歪斜 1+月 现病史：患者 1 月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱 无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为： 左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳， 于今日上午 9 时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡， 不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。 既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。 个人史：出生于本地，平素喜饮酒，性格急躁。 婚育史：配偶 58 岁，体健，育
12、有 1 子 1 女，均体健。 家族史：否认家族遗传病史。体格检查T：37 ，P：75 次/分，R ：22 次/分，BP：150/90mmhg 望、闻、切诊：神志清楚、精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质 红、苔薄黄、脉弦长有力。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律 75 次/分，律齐， 未闻及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常， 余见专科检查。 专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右 侧上肢感觉、功能减退，肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉
13、功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射增强。 实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 中医辩病辩症依据：本病属于中医 “中风”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳 上亢型。该患者为一男性，59 岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木， 阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰 湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1 月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于 肝阳上亢之症象。 西医诊断依据：1、病史
14、：半身不遂、口舌歪斜 1 月；2、症状、体征：右侧鼻 唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退， 肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功 能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射 增强；3、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 。 入院诊断： 中医诊断：中风：中经络后遗症期： （肝阳上亢型） 西医诊断：1、脑卒中后遗症期。 2、 高血压 I 级 治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络 1、方药：天麻 15g 石决明 30g 菊花 15g 夏枯草 15g 龙骨 30g
15、牡蛎 30g 地龙 10g 当归 15g 赤芍 15g 川牛膝 30g 甘草 3g 半夏 10g 2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉 三阴交、足三里、太冲。 针用平补平泻法，一日一次，每次 30 分钟，15 天为一疗程。 3、推拿治疗+ 物理治疗 4、偏瘫肢体康复训练 5、请内科会诊，正规降血压。 辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化医科别：康复科 病床号：8院住院号：xxxx门诊号：首次病程记录2010 年 12 月 25 日上午 10：00 何 男 59 岁梓潼文昌镇村 组 因“ 半身不遂伴口舌歪斜 1+月”入院，其病史特点如下： 1、患者男 59 岁 起病急
16、、病程短。2、 患者 1 月前在家做体力劳动后， 突然昏倒， 不省人事， 右侧肢体软弱无力， 口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基 底直，胸部对称）节区出血伴右侧偏瘫。经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日 上午 9 时转入我康复科。入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见 人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。 既往史：既往体健，无手术外伤史，否认食物药物过敏史及输血史。出生于本 地，平素喜饮酒，性格急躁。配偶 58 岁，体健，育有 1 子 1 女，均体健。否认家 族遗传病史。 4、查体：T：37，P：75 次/分，R：2
17、2 次/分，BP：150/90mmhg 神志清楚、 精神疲倦、面色略红、语言蹇涩，不思见人，舌质红、苔薄黄、脉弦长有力。 皮肤粘膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结无肿大，气管居中、颈项无强直， 胸部对称无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心律 75 次/分，律齐，未闻 及病理性杂音，腹部柔软，无膨隆，无凹陷，肝脾未扪及肿大，前后二阴正常，余 见专科检查。 专科检查：右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右 侧上肢感觉、功能减退，肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强， 右
18、侧膝腱反射及跟反射增强。 5、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 中医辩病辩症依据：本病属于中医“中风 ”范畴，证属中经络后遗症期，肝阳 上亢型。一、病因：肝风 二、病机：患者男性，59 岁，年老体弱，天癸衰竭，肾水不足，水不涵木， 阴不制阳则肝阳上亢，平素性格急躁，又好饮酒，酒为炙搏之品，易化湿生痰，痰 湿上蒙清窍，横窜经络而突发本病。因当时不省人事，故为中脏腑，经内科治疗 1 月余，现神志清醒，已转为中经络后遗症期，舌质红、苔薄黄，脉旋长有力都属于 肝阳上亢之症象。 三、病性：虚实夹杂 四、病位：脑髓 中医鉴别诊断： 口僻：本病以口眼歪斜，多伴有耳后疼痛，因口眼歪
19、斜有时伴流涎，言语 不清。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木，病由气血逆乱，血随气逆， 上扰脑窍而致脑髓神机受损，且以中老年人为多。 西医诊断依据：1、脑卒中后遗症期。2、高血压 I 级 依据：1、病史：半身不遂、口舌歪斜 1 月；2、症状、体征：右侧鼻唇沟 变浅，口角歪向左侧，舌尖偏向右侧，伴口角流涎，右侧上肢感觉、功能减退， 肌力 1 级，肌张力 3 级；右侧下肢感觉功能减退，肌力 3 级，肌张力 2 级。平衡功 能较差，右侧巴彬斯基征阳性，右侧肱二、三肌反射增强，右侧膝腱反射及跟反射 增强；3、实验室检查：MRI 示：左侧基底节区出血恢复期（第二次复查） 。 西医鉴别诊断依据： 脑
20、梗塞：本病病程长，发病缓，多无外伤病史，多以肢体功能障碍为主。结 合患者病史特点及头颅磁共振等检查可明确鉴别。 诊疗计划： 1、治则治法：平肝潜阳、逐瘀通络 方药：天麻 15g 石决明 30g 菊花 15g 夏枯草 15g 龙骨 30g 牡蛎 30g 地龙 10g 当归 15g 赤芍 15g 川牛膝 30g 甘草 3g 半夏 10g 2、针刺治疗：曲池、外关、手三里、阳陵泉 三阴交、足三里、太冲。针用平补平泻法，一日一次，每次 30 分钟，15 天为一疗程。 3、推拿治疗+物理治疗 4、偏瘫肢体康复训练 5、请内科会诊，正规降血压。6、辩证调护：清淡饮食、调畅情志、密切注意面色、脉象，二便之变化
