1、降低护理文件书写不规范率2019案例分享泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血 800ml。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病例在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录 。后果： 原鉴定因使用伪造病历而无效，伪造手术记录；作废，原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定，医院按照完全责任赔偿 13万（假如不改手术记录，本按最多赔偿 2-3万）案例 1案例分享妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现
2、写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病例只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。后果： 提前写好的手术记录可被指为 “ 伪造病历 ” ，真实手术记录反而无法进入病历，欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据，医方不战而败，直接被推定责任，损失可能巨大案例 1案例分享在一份病例中，针对同一次抢救经过医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录 4pm血压 80/60mmHg，给予A,B,C三项治疗措施；护士记录 4
3、pm血压 70/50mmHg，给予 B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序？后果： 自相矛盾的病历容易被指 “ 伪造 ” ，即使澄清为伪造嫌疑，病历也被指 “ 不可信 ” ，病历的法律证据效力丧失或减低，医方在诉讼中处于被动案例 1护理文书是护理人员病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。 2015年第二版 病历书写规范 要求 ：书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整 。2018年第四季度 护理部及科室质控中发现我科护理文件书写水平整体不高，共抽查病历 78份，发现护理文件书写存在护理记录不规范、体温单漏项 /不
4、规范、医嘱单执行不及时 /签字潦草等问题。背 景现状把握项目 例数 不合格率 所占百分比 累计百分比 护理记录不规范 13 16.67% 29.54% 29.54%体温单漏项 /不规范 10 12.82% 22.72% 52.26%医嘱单执行不及时 /签字潦草 8 10.26% 18.18% 70.44%入院评估单内容不完整 /不及时 7 8.97% 15.90% 86.34%各种风险评估单漏项 /不及时 5 6.41% 11.36% 97.70%住院病案首页不规范 1 1.28% 2.27% 100.00%2018年第 四 季度护理文件书写不规范情况现状把握预期目标现况值现况值 -改善值（现况值改善值（现况值 改善重点改善重点 成员能力）成员能力）=56.41%-（ 56.41%86.34%72.6%）=21.05%目标值目标值 =原因分析制定计划方案加强护士护理文件书写规范及法律意识加强对护理文件书写规范的监督养成良好的工作习惯，增强责任心确保护理文书书写与医生病历及患者病情一致制定奖惩机制，与绩效挂钩
