1、第七章 眼睑缺损的修复与重建第一节 概述一、眼睑的解剖眼睑在解剖结构上分为上下两部分，称为上睑和下睑。上下睑的游离缘称为睑缘，上下睑缘之间的裂口称为睑裂。上下睑缘的皮肤和睑结膜之间的线状移行部分称为灰线，位于灰线之前的上下睑缘上长着排列整齐的睫毛。上下睑缘在鼻侧和颞侧交接形成内眦和外眦，内眦角较为园钝，包绕着泪阜，该处的上下睑缘各有一乳头状隆起，上有泪小管开口，称为泪点；外眦角较为尖锐，在国人要略高于内眦角。上下睑板在内外眦部融合成内外眦韧带，内眦韧带附着于鼻骨的前泪嵴上，外眦韧带又分为上下两支分别附着于眶外侧壁近眶缘的 Whitnall 结节骨膜上。二、眼睑的分层在组织学上，由前向后可将眼睑
2、分成七层，即：（1）皮肤层， （2）皮下组织层， （3）眼轮匝肌层（横纹肌） ， （4）肌下组织层， （5）纤维层（睑板） ， （6）Mller 肌层（平滑肌） ， （7）结膜层（睑结膜） 。在临床上，我们以灰线为界线将眼睑分成前后两层。前层包括皮肤、皮下组织、眼轮匝肌和肌下组织，称为皮肤肌肉层；后层包括睑板、Mller 肌和睑结膜，称为睑板结膜层。这一分层的概念对于指导眼睑的重建手术极为重要。三、眼睑缺损的原因造成眼睑缺损的主要原因有：肿瘤切除引起的缺损、先天性眼睑缺损及外伤性眼睑缺损。随着现代工业和交通的发展，外伤导致的眼睑缺损病例逐年上升。四、眼睑缺损的分类一般来说，眼睑缺损可分为：（1
3、）按缺损的深度分为：眼睑浅层（或前层）缺损、眼睑全层缺损；（2）按缺损的范围分为：眼睑部分缺损、眼睑亚全和全缺损；（3）按缺损的部位分为：睑缘缺损、眼睑外侧部缺损、眼睑中央部缺损和眼睑内侧部缺损；（4）按缺损的原因分为：先天性、外伤性或手术性等等。临床上，这些情况可能同时存在，因此眼睑缺损的分类较难统一。五、眼睑缺损修复和重建的基本目的眼睑缺损修复和重建的基本目的有：（1）恢复眼睑的解剖以达到保护眼球的目的；（2）重建眼睑特有的瞬目功能；（3）美容上达到令人可以接受的效果。恢复眼睑的解剖以保护眼球是所有眼睑缺损修复和重建手术的根本目的，但医生还必须力求恢复眼睑的瞬目功能使泪液膜能够得到充分的替
4、换，并在美容上给予患者一个令人可以接受的效果。六、眼睑缺损的治疗眼睑缺损的治疗只能是手术修复或重建。对于某个特定的眼睑缺损病例，可能能用多种手术方案来进行修复或重建，应根据患者的年龄，眼睑的特征，缺损的大小、深度和与睑缘的关系，以及医生个人的经验和喜好来选择和设计手术的方案，最终要达到彻底去除病灶、恢复眼睑正常的活动能力、睑裂完全闭合、外观与对侧相近的目的。不管是何种原因引起的眼睑缺损，在进行眼睑缺损的治疗时，都必须按照正确的眼睑解剖合理地作眼睑前后两层各成分的修复与重建。在进行眼睑缺损的修复与重建手术时，前后两层（或至少有一层）本身要有自身的血供，以便在满足自身存活需要的基础上提供给起修复作
5、用的移植片充分的血液供应。在没有血供的组织上移植组织片或睑板替代物是不可能成功的。上下眼睑前层重建的基本手术有各种眼睑组织的分层复合组织瓣手术，如：Cutler-Beard 手术、Hughs 手术、Mstarde 全厚眼睑蒂形瓣手术等。也有采用游离皮片移植、皮瓣、远端皮肤肌肉瓣和肌蒂皮瓣进行上下眼睑前层缺损的修复。需要特别提一下肌蒂皮瓣，因为它具有自身的血供，可以单独的提供给眼睑后层移植物所必需的血供，因此肌蒂皮瓣是一种非常优越的修复方式。另外，由于肌蒂皮瓣的肌肉没有完全去除神经，因而能够在一定程度上恢复一些组织的活动能力。如果是取自于眼睑缺损周围的肌蒂皮瓣，则与取自非相似组织的皮瓣相比，肌蒂
6、皮瓣的皮肤将会因与眼睑组织有相似的颜色和组织来源而表现得更为自然。上下眼睑后层重建的基本手术有采用游离睑板植片，外眶缘骨膜瓣，滑行睑板结膜瓣和转位睑板瓣来修复。还有采用各种睑板替代物来修复后层的缺损，包括鼻中隔软骨、耳廓软骨、眼库巩膜、硬腭粘膜、放射线灭活的睑板、放射线灭活的主动脉和取自对侧眼的眼睑复合组织瓣。第二节 眼睑浅层缺损的修复一、选择术式的原则眼睑浅层缺损是指未累及睑缘或累及睑缘但未越过灰线的眼睑皮肤肌肉层的缺损，常发生在眼睑良性肿瘤切除术后。对于没有累及睑缘的缺损，如果缺损较小可以用直接缝合的方法来修复缺损，要求是不能使睑缘畸形或使睑缘的位置发生异常。如果缺损较大并侵及睑板结膜层就
7、不能采用直接缝合的方法，可以选用滑行或转位皮瓣来修复。在采用皮瓣修复时，应该首选肌蒂皮瓣。邻近缺损区所做的肌蒂皮瓣修复缺失组织的优点是具有相近的组织来源并有自身血供。眼轮匝肌极富血管，这使得伤口的愈合比皮片移植更迅速。如果缺损太大以致于不能用局部皮瓣的滑行或转位来关闭，可以选用全厚皮片移植修复。常用的供皮区有对侧眼的上睑、耳后或锁骨上区。如果可能获取，对侧眼的上睑是首选的供皮区，因为它和缺损的组织具有相同的组织来源。耳后的皮肤相当薄，尽管它的颜色与眼睑皮肤不同，但是良好的替代物。耳后皮肤的优点是供皮区藏匿得很好。上睑缺损能够用取自对侧眼的上睑或用取自耳后皮肤的全厚皮片来修复，下睑缺损最好用耳后
8、皮肤来修复。如果没有可能从对侧眼的上睑或耳后取到皮肤，可以从锁骨上区获取全厚皮片来修复缺损。如果是从耳后或锁骨上区获取的全厚皮片，应该将皮下组织修剪掉。在眼睑缺损的修复与重建中，如果采用皮片移植，最好是采用全厚皮片。中厚皮片也可运用，但很少用，因为收缩的倾向较大。如果考虑用中厚皮片，常用的供皮区一般是大腿或上臂内侧面，因为这些部位不太会影响到外观。但应该避免采用刃厚皮片，因为刃厚皮片的继发性收缩较大，而且存活后色泽较差，一般来说，它们主要用在那些因头面部大面积的烧伤而没有能力获取足够的上述部位的全厚皮片的病例。二、手术术式介绍（一）直接缝合法接近睑缘的小缺损可以先将缺损区修剪成三角形，切开缺损
9、区两侧的灰线，在缺损区两侧的肌下组织内作潜行分离，然后将缺损区两侧的轮匝肌和皮肤直接对位作分层缝合，再缝合灰线切口。如果缺损区的垂直向长度不大，可先从缺损区两侧沿睑缘向左右作皮肤延长切口，再将缺损区修剪成新月形，在缺损区周围的皮下组织中作潜行分离，然后将缺损区的上下创缘直接缝合。对于下睑缺损较大的而皮肤又较紧张的病例，可先从缺损区两侧沿睑缘向左右作皮肤延长切口直至整个睑缘长度，再在皮肤延长切口的下方和缺损区周围的皮下组织中作潜行分离，然后把切口下方的皮肤向颞上方牵拉，切除切口下方外侧端多余的三角形皮肤，间断缝合切口。（二）转位皮瓣采用各种转位皮瓣修复眼睑前层缺损是非常常用的方法，转位皮瓣还能和
10、后层重建法（如外眶缘骨膜瓣或睑板转位瓣）联合运用来修复上眼睑的全层缺损。1、颞部转位皮瓣法局限在上眼睑外侧的前层缺损能用颞部转位皮瓣来修复。该瓣是源自上睑外侧缺损边缘的一个颞部垂直性皮瓣，其蒂部起自外侧眶缘至颞部，宽度可达1.5cm，如果需要可向上延伸达到或高于眉水平。为了减小厚度，皮瓣只需包含少量皮下脂肪组织。在供区切缘的两侧需作皮下潜行分离，以便当皮瓣转位到缺损区后，供区两侧的切缘组织容易对合。为了避免损伤面神经分支，皮瓣的分离和供区切缘两侧的潜行分离应该在皮下组织层进行。因为皮瓣的转位角度几乎要达到 90 度，皮瓣的蒂部可能会有一些拱起，所以手术时蒂部的宽度要设计得宽余一些，以便在切除多
11、余的猫耳样拱起的组织时不危及皮瓣的血供。皮瓣的蒂部发生猫耳样组织拱起，也可在术后 68 周时行二期修整手术，修剪掉拱起的区域。尽管转位皮瓣的皮肤和眼睑皮肤来源不同，但是很好的替代物，并有具有自身血供的优点。手术步骤：（1）用龙胆紫或美蓝按缺损区的形状和大小在上睑外侧缺损边缘的颞部画出皮瓣边界； （2）用加有肾上腺素的 2%利多卡因做皮下组织浸润麻醉；（3）沿画线切开皮瓣，在皮下脂肪层分离皮瓣；（4）在供区切缘的两侧作皮下潜行分离，使得供区两侧的切缘组织能够对位缝合，同时也使得皮瓣转位良好并能被尽可能缝合到外眦角； （5）将皮瓣转位放置到缺损区；（6）按需要修剪形状和大小；（7）将皮瓣与缺损区周
12、围组织对位缝合，在外眦部应将皮瓣的下表面固定到外侧眶缘 Whitnall 结节的骨膜上，以便形成外眦角；（8）缝合供区切缘。当上述的转位皮瓣向上延伸到颞侧前额或眉上时，则称为 Fricke 皮瓣。该瓣可用于外侧上下眼睑缺损的修复重建。这种转位皮瓣要比正常的眼睑皮肤厚得多，因此只应在没有其他方法可选择时再采用。2、内侧前额皮瓣法内眦角部和上睑内侧部分的前层大缺损能够用内侧前额皮瓣修复。术中在向下分离皮瓣至上眶缘内侧区域时，要注意保护滑车上神经和眶上神经血管。术后如果在鼻背部出现猫耳样组织拱起，可在约 8 周时行二期修整手术以切除多余的组织，切下的组织还可重新放回供区以改善术后出现的眉间距狭窄。术
13、后可能会出现好几周开睑困难，但随着时间的推移，一般将改善。如果将皮瓣与提上睑肌腱膜缝合，睑裂高度会恢复得很好。尽管皮瓣组织比正常的眼睑厚重，但有自带血供的优点。手术步骤：（1）用龙胆紫或美蓝按缺损区的形状和大小在前额中部标出皮瓣的边界；（2）用加有肾上腺素的 2%利多卡因做皮下组织浸润麻醉；（3）沿画线切开皮瓣并将其提起，在额肌前面分离皮瓣至上眶缘内侧区域；（4）在供区切缘两侧周围的皮下组织中作广泛的潜行分离，以便当皮瓣被转位至缺损区后能够直接拉拢缝合供区的两侧切缘；（5）将皮瓣转位放置到缺损区，按需要修剪形状和大小；（6）供区的皮下组织用 4-0 可吸收缝线缝合，然后用 5-0 丝线缝合皮肤
14、；（7）用 4-0 可吸收缝线将皮瓣缝合到提上睑肌腱膜上，使重建后的上睑能恢复一些垂直活动度，用 6-0 可吸收缝线将皮瓣末端缝合到残留的眼睑上，蒂部的皮瓣组织要尽力向下加压缝合到内眦韧带的残端上。3、鼻颊部肌蒂皮瓣法鼻颊部皮瓣或 Tessier 皮瓣主要用于亚全或全缺损的下眼睑重建术，但有时也可用于上眼睑的缺损。此法适合于外侧还残留有眼睑组织的亚全上眼睑重建术。此瓣的优点是只需一期手术就能完成亚全或全上眼睑的重建。和取自前额中部及前额颞部的皮瓣相比，该皮瓣的供皮量多而不厚。另外，供皮区的疤痕能够隐藏在正常的皮肤褶皱中。手术步骤：（1）用龙胆紫或美蓝按缺损区的形状和大小在眼鼻角至鼻颊区标出皮瓣
15、的边界，其基底的中部跨过内眦血管而位于内眦韧带平面的上方，这使得皮瓣的转位可达到 90 度；（2）用加有肾上腺素的 2%利多卡因做皮下组织浸润麻醉；（3）沿画线切开皮瓣，在轮匝肌下分离皮瓣；（4）在供区切缘两侧的皮下组织中作潜行分离，使得皮瓣被转位至缺损区后能够直接拉拢缝合供区的两侧切缘；（5）将皮瓣转位放置到缺损区，按需要修剪形状和大小；（6）对位缝合供区切缘；（7）用 6-0 可吸收或不可吸收缝线将皮瓣缝合到缺损区周围的眼睑组织上，用 5-0 可吸收缝线将残留的提上睑肌腱膜缝合到皮瓣的上缘。（三）滑行皮瓣这是一种非常可取的修复方法，属肌蒂皮瓣，除了能修复眼睑前层缺损外，还可以通过直接缝合与
16、联合或不联合外眦切开术的睑板前徙、睑板结膜瓣、结膜瓣或结膜植片、游离睑板植片、硬腭粘膜或巩膜植片等后层重建术一起用于眼睑全层缺损的修复。它分为水平向滑行、垂直向滑行及旋转滑行三种。制作滑行皮瓣时需要在缺损区周围的眶隔前作潜行分离以产生有眼轮匝肌附着的眼睑皮肤肌肉瓣，再将其滑行至缺损区。皮瓣的切口应尽能够设计隐藏在自然的皮肤褶皱内，如上眼睑的切口可以设计在眼睑褶皱内并紧靠在眉毛下方，这样愈合后切口将隐藏得很好。如果可能，皮瓣的基部要比末端作得宽一些以确保最充分的血液供应。分离时必须小心操作而不要损伤提上睑肌。有时皮瓣需要作广泛的潜行分离，这可能会暂时降低眼轮匝肌的功能而导致术后眨眼困难和兔眼，一
17、般在几周之内就会恢复。眼睑皮肤肌肉瓣为那些仅能从皮瓣获得血供的后层植片提供了一个优良的血管床。因此，肌蒂皮瓣的优点有：（1）重建的局部具有相同组织来源，（2）重建只需一期手术就能完成， （3）自身有优良的血供， （4）能为后层植片提供血供， （5）恢复迅速， （6）疤痕小而隐匿，外观自然。1、水平向滑行皮瓣根据缺损区的大小和是否累及睑缘，水平向滑行皮瓣修复缺损又有不同的方法。如果缺损累及睑缘前唇，在将缺损修剪成矩形后，视缺损的大小决定是切开缺损区一侧，还是两侧的灰线，再在缺损区的下缘向一侧或两侧作与睑缘平行的皮肤延长切口，皮下潜行剥离后，将缺损区一侧或两侧的皮瓣向缺损区滑行，而后间断缝合。如缺
18、损区横径超过 5mm，则皮瓣必须向颞侧延伸，必要时甚至可以接近耳前发际，此时皮瓣蒂部的两侧还需作三角形皮肤切除。如果缺损未累及睑缘，则不必切开灰线，只需在缺损区的一侧或两侧作滑行皮瓣即可2、垂直向滑行皮瓣垂直向滑行皮瓣适用于水平径大而垂直径小的缺损修复。由于上睑较下睑松弛，并且由于重力的关系下睑易产生外翻，因此垂直向滑行皮瓣大多用于上睑浅层缺损的修复。以上睑为例，先将缺损区修剪成矩形，然后沿缺损区左右两侧分别向上作皮肤延长切口，长度等于或略小于缺损区的垂直径，再分别在皮肤延长切口的外侧各作一个三角形皮肤切除，这样便得到一个矩形皮瓣，在皮瓣及其邻近的皮下作潜行剥离，将矩形皮瓣垂直滑行至缺损区，与
19、缺损区周围的组织作间断缝合。3、旋转滑行皮瓣旋转滑行皮瓣，如颞侧半圆形皮瓣，可用于上睑内侧或中央 2/3 或更多的前层大缺损及眼眶周围的皮肤缺损。颞侧半圆形皮瓣的手术步骤：（1）用龙胆紫或美蓝先沿上睑缘延线从外眦角起向颞下方画线，然后改为弧形转向颞上方，形成一条半圆形的皮瓣切口标线，切口的长度依缺损的宽度而定；（2）用加有肾上腺素的 2%利多卡因做皮下组织浸润麻醉；（3）沿画线直接向下切开皮肤和轮匝肌，要注意避开深部的外眦韧带下支；（4）分离暴露外眦韧带，切断外眦韧带的上支；（5）向内侧牵拉缺损外侧的眼睑以确定在颞部需要潜行分离的范围；（6）用钝性或锐性分离在轮匝肌下面，从外侧眶缘向颞部作潜行
20、分离；（7）将缺损外侧的眼睑向内侧牵拉和内侧残留的眼睑对合，先对齐缝合缺损区两侧的睑缘，再缝合睑板和皮肤；（8）重新对位缝合颞部和外眦部皮肤切口，并用 4-0 可吸收缝线将重建后的外眦角处的皮下组织作深部缝合，固定到眼轮匝肌下面的外眦韧带下支的残端或外眦韧带下支的附着处或尽可能接近 Whitnall 结节的眶缘骨膜上，形成一个角度自然的外眦角。术中在作潜行分离时要注意避开面神经。面神经的颞支位于颧弓近 1/3 处的筋膜上，通常距离外耳道前界 2.5mm，但此距离可能会在 0.83.5mm 之间变动。该神经的走向是斜行的，行经在筋膜深层至面肌，经过眉毛外侧大约 1.5mm 处进入额肌，位于眉毛上
21、方至少 2cm 的额肌表面下。因此，在到达眼轮匝肌外周部之前，应在眼轮匝肌下分离皮瓣，之后则由于皮肤和皮下组织的厚度增加，分离可以作得较表浅，这样就不会因损伤面神经而影响眼轮匝肌的神经支配。有时向颞侧的潜行分离可能几乎需要到耳前才能获得足够的组织移动度，这时分离水平不应深于眼轮匝肌层以避免损伤面神经的颞支，这样就不会破坏上部眼轮匝肌和额肌的功能。大部分病例在术后早期会有不同程度的眼睑下垂，随着时间的推移眼睑通常会上升到正常的水平。术后一般会有颞上侧结膜穹隆轻到中度变浅，但不会引起功能性或美容性的问题。（四）游离植皮范围很大的眼睑浅层组织缺损，或累及面颊部，或上下睑同时有较大的缺损（如大的分裂痣
22、切除后） ，可以采用全厚或中厚皮片作游离移植修复。如果考虑用中厚皮片，要准备好皮片切取器或植皮刀。获取对侧眼上睑全厚皮片移植的手术步骤：（1）测量出缺损区的垂直径；（2）用龙胆紫或美蓝在对侧眼上睑按上睑成形术要求画出取皮边界，高度略大于缺损区的垂直径；（3）用加有肾上腺素的 2%利多卡因作皮下组织浸润麻醉；（4）沿画线切开皮肤，在眼轮匝肌下平面分离切取皮片；（5）供皮区烧灼止血，用 5-0 丝线间断缝合供区切缘，形成上睑皱襞；（6）将带有眼轮匝肌的皮片放入受皮区，修剪大小和形状，（7）用 5-0 丝线将皮片与缺损区的边缘多点间断缝合，缝线结扎后预留以供打包用；（8）在植片上用棉垫打包扎紧 10
23、 天。获取耳后全厚皮片移植的手术步骤：（1）将纱布按压在缺损区上，获取缺损区的血迹图样，然后剪下并移放到耳后区的耳廓后沟上，平均分布在耳廓后沟的两边，用龙胆紫或美蓝依样描画在皮肤上；（2）皮下组织内注入加有肾上腺素的 2%利多卡因使皮肤呈气球样隆起；（3）用巾钳或 4-0 丝线将耳朵翻向前方，切开植片并仔细地将其分离下来；（4）烧灼止血后，用 3-0 丝线间断缝合皮下组织，再用 5-0 丝线间断缝合皮肤；（5）剪除皮下脂肪将植片修薄；（6）将皮片放入受皮区，修剪大小和形状；（7）用 5-0 丝线将皮片与缺损区的边缘多点间断缝合，缝线结扎后预留以供打包用；（8）在植片上用棉垫打包扎紧 10 天。
24、第三节 眼睑全层缺损的修复与重建一、上睑全层缺损的修复与重建（一） 小于上睑缘长度 1/4 的上睑全层缺损选择术式的原则小于上睑缘长度 1/4 或更小的上睑全层缺损常发生在外伤、累及睑缘的小的眼睑良性肿瘤切除术后。由于缺损区的两侧还存在正常的眼睑组织，如果缺损区的两侧对合时的张力不太大，可以用分层直接缝合法修复。有时需先做外眦切开术，以便能向鼻侧牵拉组织而减小缺损区的张力。直接缝合法有许多优点，如不会因缝合睑裂而影响患儿的视力发育；能同时重建前层和后层而避免分期手术和睑板替代物的运用；重建后的眼睑睫毛完整，外观比较自然等。但要注意防止修复术后睑缘切迹的发生。手术术式介绍手术修复时，将缺损区修剪
25、成基底向睑缘的三角形或反向五边形，分层直接缝合眼睑的各层组织即可。如果张力较大时，可先作外眦切开术，然后直接分层缝合修复缺损。为了避免术后可能出现的睑缘切迹，有两种手术术式可供选择，一种是在缺损区两侧沿灰线切开眼睑，将眼睑分成前后两层，分别将两层的缺损修剪成基底向睑缘的三角形，注意要将皮肤肌肉层的三角形缺损区与睑板结膜层的三角形缺损区左右错开，然后分层缝合眼睑的各层组织。另一种是将缺损区修剪成反向五边形，然后分层直接缝合眼睑的各层组织。（二）1/41/2 上睑缘长度的上睑全层缺损选择术式的原则1/41/2 上睑缘长度的上睑全层缺损常常发生在恶性肿瘤切除术后，或是先天性眼睑全缺损，或是分裂痣切除
26、术后。对于这样较大的上睑全层缺损，修复时要考虑到下面一些问题：要使修复后的上睑仍有一定的活动能力；用于上睑修复的组织不能太厚重，否则会影响到修复后上睑的活动能力；修复后的上睑要使睑裂在睡眠时能够闭合，防止角膜并发症的发生；修复后的上睑内层组织必须对角膜没有损伤。如果缺损超过上睑缘长度的 1/4，可能就需要邻近组织的滑行或远离缺损区的头面部皮肤组织的游离移植才能修复前层的缺损。切断外眦韧带上支，将使残留的外侧眼睑组织能够向鼻侧水平移动 35mm。皮肤肌肉层可以用颞侧的旋转滑行皮瓣来修复。切断外眦韧带上支和低于眉毛的颞部组织及眦角所作的半圆形皮瓣，可使修复后的眼睑将来仍具有一定的活动度。睑板结膜层
27、可以采用分享正常眼睑睑板结膜组织的方法，从仍保留着的上睑或下睑滑行组织瓣，或取自对侧上睑的睑板结膜复合移植片来修复，这样的话就不一定需要切断外眦韧带的上支，但在采用取自对侧上睑的睑板结膜复合移植片时，植片的大小受到对侧上睑所能被切取的量和供区缺损能否一期直接缝合（即必须小于 1/4 上睑缘长度）的限制。也可采用硬腭粘膜来修复缺损。另外，还可以选用下睑全层旋转组织瓣或下睑全层滑行组织瓣来修复上睑缺损。手术术式介绍1、垂直向的缺损较小（小于 5mm）者的修复对于这类 1/41/2 上睑缘长度的上睑缺损，由于缺损的上眼睑有足够的睑板残留，所以可以充分利用患者自体的睑板结膜层来修复后层的缺损。前层的缺
28、损可用各种滑行、转位皮瓣来重建。（1）睑板结膜瓣法此法与常常用于下眼睑重建的 Hughs 睑板结膜瓣法非常相似，可选择性的用于上睑板残留的高度至少有 3mm 的上眼睑中央部缺损。残留的上睑板前徙后作为一个睑板结膜瓣而重新形成上眼睑缺损区的后层。睑板结膜瓣法简单而且不需要另外作手术以获取睑板替代物。它采用了患者自体的睑板和结膜作为后层，与耳廓软骨、硬腭粘膜、鼻中隔软骨或其他睑板替代物相比更具生理性。它避免了损伤供区正常组织的并发症，且不需关闭睑裂。当然对于这类缺损，也可以用硬腭粘膜来修复缺损区的睑板结膜层，由于移植组织较少，修复后一般不影响上睑的活动度。手术步骤：用加有肾上腺素的 2%利多卡因作
29、局部浸润麻醉；将缺损处的睑板结膜层修剪成矩形；从缺损区的两端垂直向上切开睑板结膜层直至上穹隆部，并向上延伸切开提上睑肌腱膜和 Mller 肌；在缺损区的上缘用锐性或钝性分离仔细地将残留的睑板和上方的提上睑肌腱膜一起与前面的眼轮匝肌充分分离，形成一个睑板结膜瓣；将睑板结膜瓣向下滑行到缺损区；将滑行下来的睑板与原缺损区两侧的残留睑板间断对缝，并间断缝合提上睑肌腱膜及结膜切口；将滑行下来睑板结膜层的游离缘修剪成与正常睑缘一致的弧度；如果缺损上方的皮肤较为松弛，可以直接将其和肌肉滑行下来修复前层缺损，否则可以用颞侧的滑行皮瓣、转位皮瓣或游离皮片来修复。采用上述方法时要注意两点，第一是在睑板前面作分离时
30、不要损伤提上睑肌腱膜在睑板上的附着点，第二是用于修复皮肤肌肉层缺损的皮瓣或皮片要略短于滑行下来睑板结膜层的游离缘，防止日后皮肤内卷刺激角膜。Fox 和 Leone 描述了相似的手术方法。然而，在他们的手术中，除了要前徙上方残留的睑板和结膜之外，Fox 提倡将下睑劈成前层和后层，从下眼睑的后层形成睑板结膜瓣；Leone 提倡在下睑结膜面的睑缘下方切开睑板，形成睑板结膜瓣。然后将下睑睑板结膜瓣向上前徙，和从上眼睑形成的睑板结膜瓣会合，将这两个瓣缝合在一起，关闭睑裂。然后在二期手术时剪开眼睑。这两种方法的潜在的缺点是关闭睑裂，并影响了下眼睑的稳定性而有可能发生下睑内翻倒睫和下眼睑退缩。（2）睑板转位
31、瓣法睑板转位瓣是将制作的垂直向睑板瓣作水平性转位来修复缺损区的后层。可以选择性的用于至少还有 1/3 残留眼睑存在的内侧或外侧上睑缺损。作为一种上睑缺损的一期重建手术，此法的优点有：方法简单，不需要在另一眼睑、鼻部或耳组织上手术以便获取睑板替代物；手术保留了原有的睑板和结膜作为后层，比软骨和巩膜植片更符合生理；手术不需要关闭睑裂；因为提上睑肌腱膜和残余的睑板连在一起，此法很少有需要调整眼睑高度和轮廓的问题；手术通过残留的睑板做一个转位瓣比依靠游离植片和滑行睑板植片更能增加眼睑缘的机械强度；当缝合到眶缘的骨膜或眦角韧带的残端时，它还可对眦角做最理想的再成形。睑板转位瓣缝合到位后，位于睑板转位点的
32、眼睑轮廓常常有小的卷曲，随着时间的推移，这会被压平而和正常的眼睑轮廓融为一体。手术步骤：用加有肾上腺素的 2%利多卡因作局部浸润麻醉；用锐性分离将位于上睑中间的缺损边缘的睑板从 Mller 肌和结膜上沿着睑板的上缘游离 34mm，另外，在提上睑肌腱膜和眼轮匝肌上面分离开睑板的前表面 34mm；在距缺损边缘 34mm 的睑板上垂直切开睑板直至距离睑缘 2mm 处，形成一块 34mm 宽的垂直睑板瓣，因为上睑中央部的睑板高度为 1012mm，所以所形成的垂直睑板瓣的长约 710mm，宽约 34mm；将该垂直瓣作水平性转位，用 4-0 可吸收缝线将睑板瓣缝合到位于眶缘骨膜上的眦角韧带残端上；如果在上
33、穹隆存在有足够的结膜，可以潜行分离结膜，前徙并缝合到转位的睑板瓣上，即使没有足够的上穹隆残余结膜可供缝合到睑板瓣上，它也会被来自残余结膜的上皮上皮化；通过潜行分离从组织多余的邻近区域前徙肌蒂皮瓣来完成前层重建。（3）滑行睑板瓣法对于单纯的上眼睑内侧或外侧的缺损，如果缺损太大而不能用直接缝合法修复，可以按 McCord 和 Wesley 所描述的方法，通过取自眼睑残余部分的睑板瓣水平滑行到缺损区来修复后层，前层则用皮肤植片或肌蒂皮瓣修复。以上睑外侧的缺损为例，手术步骤：用加有肾上腺素的 2%利多卡因作局部浸润麻醉；在残余眼睑的睑缘上方 4mm 处，从睑板缺损端向内侧水平切开睑板，切口长度接近于缺
34、损宽度，在水平切口的内侧端向上作一个垂直的松解切口达到睑板上缘并进入上穹隆，获得一个睑板结膜瓣；将睑板结膜瓣水平向外移入缺损区，外侧缘缝合到眶缘内侧的骨膜或外眦韧带残端，内侧缘用 5-0 可吸收缝线缝合到残留的上睑板缺损缘；提上睑肌腱膜的切缘可以向下缝合到残留睑板的水平切口上缘；用 6-0 或 7-0 的可吸收缝线将放在睑板结膜瓣上的全厚皮片或肌蒂皮瓣缝合到位；全厚皮片或肌蒂皮瓣应该仔细地沿着睑缘缝合以避免由角化上皮引起的角膜刺激症；在睑板瓣和眼睑缘的对合部作睑缘内牵引缝线或 Frost 缝线以避免在重建区域发生植片收缩和切迹。2、垂直向的缺损较大者的修复对于垂直向缺损较大的 1/41/2 上
35、睑缘长度的上睑缺损，由于缺损区上方缺乏可以利用的睑板结膜层，这时可以选用下睑全层旋转 180 度的组织瓣或下睑全层滑行组织瓣来修复上睑缺损。有时还可以用较轻的替代物，如异体巩膜，来修复代替缺损区的睑板。（1） 、下睑全层组织瓣旋转 180 度修复上睑缺损从下睑获取全层组织瓣旋转 180 度后修复上睑缺损的方法由 Mstarde 首创，又称为 Mstarde 方法，并由 McCord 和 Wesley 改良。手术分二期完成，第一期手术制作下睑蒂瓣并转入上睑缺损区，第二期手术离断蒂瓣和修整下睑。此法一个特有的优点就是用下睑睫毛重建缺损的上睑睫毛。尽管睫毛较短，但外观的美容效果较好。此法不常用，因为
36、其他的重建手术较简单，并也能获得非常满意的结果。一期手术手术步骤：用镊子拉近缺损区两侧，以恢复眼睑正常的张力，测出缺损区实际的缺损宽度和高度，以确定所需的下睑全层组织瓣的大小；在下睑皮肤表面用美兰按实际的缺损宽度画出左右两根标志线，从一侧美兰标志线算起，在相当于原上睑 1/4 长度的位置上作一基点 H，从该基点至另一侧美兰标志线之间的距离即为所需的从下睑移植到上睑缺损区的组织瓣的宽度。移植瓣的蒂部一般设计在鼻侧，然后在基点和美兰标志线之间用美兰画出所需旋转的下睑组织瓣的形状，在 Mstarde 首创的方法中，蒂瓣呈矩形而不是椭圆形的。因为下睑板的垂直高度平均为 3.8mm，而睑缘动脉弓距睑缘约
37、 3mm，所以，蒂瓣的宽度至少应该设计 5mm，以确保包含有睑缘动脉弓和下睑板；用加有肾上腺素的 2%利多卡因作局部浸润麻醉；沿组织瓣画线全层切开下睑，切至蒂部一侧时要注意避免损伤睑缘动脉弓；在外眦部沿下睑缘延线作一切口，切断外眦韧带下支以减小下睑供区切缘之间的张力；将下睑颞侧的组织向鼻侧牵引，分层对位缝合下睑供区切缘；把下睑移植瓣向上旋转 180 度后移至上睑缺损处，与上睑缺损的边缘作分层缝合。如果缺损位于上睑的中央区域，还须用 6-0 或 7-0 的可吸收缝线将上睑提肌腱膜与下睑移植瓣的下睑缩肌缝合。这时，可能会观察到旋转的蒂瓣有一些卷曲，但只要下睑的睑缘动脉弓是完整的，就不会影响血供。二
38、期手术一般在 46 周以后进行，这时移植瓣已与上睑组织建立了足够的血供联系，即可在睑缘处将蒂部剪断，并作上下睑缘的修整。二期手术手术步骤：用加有肾上腺素的 2%利多卡因作局部浸润麻醉；沿着下睑缘切断蒂瓣；于组织瓣蒂部转入处切开上睑，使得残余的蒂部组织能够完全进入上睑；修剪转入的蒂部组织和上睑切缘，使得它们互相对合良好，对位缝合；在下睑，沿着一期手术缝合的愈合线作一个全层切口，将下睑板复位；按需要修整下睑，缝合切口。选用该术式时要注意三点：测定上睑缺损区范围时要注意恢复眼睑原有的张力，否则由于缺损区周围组织的牵拉，使术者对缺损区大小作出错误的判断而无法准确地从下睑取得足够的移植组织瓣；要保护好睑
39、缘动脉弓，下睑缘动脉弓位于睑板和轮匝肌之间，距睑缘约 3mm，因此皮肤切口可以靠近睑缘，但切开肌肉睑板层时切口不能切至靠近下睑缘 5 mm 以内，以确保睑缘动脉弓不被切断，防止移植组织瓣的坏死；术后不能用绷带加压包扎，以免妨碍移植瓣的血供受阻，另外蒂部的剪断时间必须在术后 46 周左右，以确保移植瓣的存活。（2）下睑全层滑行组织瓣修复上睑缺损从下睑获取全层组织瓣滑行到上睑缺损区修复缺损，称为 Cutler-Beard 手术，该瓣称为 Cutler-Beard 瓣。这是一种著名的重建大的眼睑全层缺损，包括眼睑全缺损的方法。手术分两期完成。因为下睑的睑板较窄，所以组织瓣内只包含少量睑板。如果在皮肤
40、肌肉和结膜之间再采用和睑板相似的替代物支撑（如巩膜，耳廓软骨，放射灭活的睑板和主动脉） ，会产生一个比较稳定的上睑。一般来说，上睑缺损常会有小片的睑板或内眦或外眦韧带残留，在眼睑重建术中要充分利用。如果没有残留的睑板或韧带可用，获取的 Cutler-Beard 瓣必须尽可能地大，并可能需要额外组织来重建整个上睑（如外眶缘骨膜瓣联合肌蒂皮瓣） 。一期手术手术步骤：在正常的上睑张力下测出上睑缺损的宽度和高度；为了避免损伤下睑缘动脉弓，在下睑距下睑缘 3mm 处用美兰标出近似实际缺损大小的皮瓣；用加有肾上腺素的 2%利多卡因作局部浸润麻醉；沿美兰标线水平切开全层下睑组织，保留 3mm 宽桥状下睑睑缘，在水平切口的两端向下作两个垂直切口，此切口的长度根据上睑缺损的高度和下睑
