1、1第三十七章 癌症康复癌症是导致死亡的主要原因之一。癌症所造成的功能障碍也是残疾的重要原因。本章重点论述癌症患者功能障碍的康复治疗。一、 概述1、癌症康复 从康复医学的角度是指针对癌症所导致的原发性或继发性残疾，通过医学、教育、心理、职业等综合性手段，使癌症致残者尽可能改善或恢复功能，提高生活和生存质量的治疗措施。2、癌症康复的特点 癌症康复治疗与临床治疗的关系极为密切，所以要特别注意与临床措施结合，强调个体化和循序渐进的基本原则，并且把保证临床治疗顺利进行作为康复治疗的一部分，例如营养和支持性治疗。康复不应该等待临床治疗结束之后再进行，而是要在判明存在或预示会有功能障碍时就积极进行。在病情稳
2、定的前提下，康复治疗的介入越早，所取得的效果也就越好。二、 康复问题1、 癌症导致的原发性功能障碍 例如骨肉瘤导致骨关节破坏和疼痛，使患者的行走或肢体活动显著受限；脊髓肿瘤导致下肢瘫痪。2、 癌症导致的继发性功能障碍 例如骨肉瘤后肢体活动受限，导致患侧甚至全身肌肉萎缩和肌力减退。长期制动或不运动也造成心肺功能、全身耐力、骨关节、代谢和内分泌、消化、神经和泌尿功能障碍等。3、 癌症治疗引起的功能障碍 主要指手术、放射治疗和药物治疗副作用。例如鼻咽癌放射治疗导致下颌关节功能障碍，化疗引起的全身反应，乳腺癌手术后的肩关节活动障碍等。4、 心理异常所造成的功能障碍 癌症患者的心理障碍十分常见。由于恐惧
3、、愤怒、沮丧等心理问题，导致患者的症状加重，加剧原有的功能障碍，甚至导致心因性躯体功能障碍。癌症患者的功能障碍多数为继发性，积极的康复治疗有利于防治功能障碍，提高患者的生活质量，并保障临床治疗的进行。对于终末期的患者也有利于减轻其痛苦，达到“临终关怀”的目的。2三、 康复治疗分期和原理1、 康复治疗分期 主要分为治疗前期、治疗期、终末期和存活期（表37-1）。治疗前期指患者接受癌症临床治疗之前的准备时期。治疗期指患者接受癌症针对性临床治疗的时期。终末期指患者进入临终状态的时期。存活期指患者达到临床治愈，但是遗留有功能障碍和残疾的时期。2、 康复治疗原理 康复措施主要是针对功能障碍的代偿性或适应
4、性治疗。对于存活期的患者可以进行功能改善性的训练（表37-2）。表37-1 癌症的临床治疗类型和分阶段康复措施治疗类型治疗前期 治疗期 终末期 存活期手术治疗讨论治疗方案和预计的残疾关节活动训练运动/活动应用假肢/矫形器控制水肿维持活动保持营养疼痛处理支持护理水肿处理适应性治疗职业治疗耐力训练化疗 预计潜在的残疾 运动/活动应用矫形器/辅助具保持营养疼痛处理支持护理保持营养强调残存功能放疗 预计潜在的残疾，关节活动训练，皮肤护理关节活动训练皮肤护理水肿处理关节活动训练皮肤护理牵伸训练皮肤护理继发性神经病和肌病处理表37-2 癌症的功能障碍及其分阶段康复治疗功能问题 治疗前期 治疗期 终末期 存
5、活期制动和不活动患者教育小强度运动强调营养四肢运动床上活动关节活动训练皮肤护理起立床应用步行训练床上体位小强度运动皮肤护理吞咽和营养处理保持运动锻练职业训练中枢神经侵犯认知能力评估交流能力评估吞咽评估脊髓评估家庭咨询替代性交流适应技术吞咽/营养处理膀胱/直肠处理脊髓损伤处理家庭咨询吞咽/营养处理支持性护理家庭咨询适应性对策职业训练评估/随访神经缺陷康复外周神经侵犯评估/鉴定原因 皮肤护理矫形器/助行器皮肤护理矫形器/助行器小强度运动评估/随访3生活辅助具疼痛处理生活辅助具 神经缺陷康复肌病 评估/鉴定原因 矫形器/助行器生活辅助具牵伸训练等长收缩运动能量节约技术矫形器/助行器生活辅助具支持性护
6、理运动训练骨骼侵犯 评估稳定性 外科或矫形器加强稳定性不负重疼痛处理矫形器加强稳定不负重疼痛处理评估不稳原因强调保持稳定性淋巴水肿 评估肿胀原因 抬高患肢非甾类抗炎药等长收缩运动弹力绷带或衣疼痛处理抬高患肢弹力绷带或衣评估迟发性肿胀的原因弹力绷带或衣气囊泵疼痛 评估/鉴定原因 非吗啡或吗啡类止痛剂，理疗或针灸止痛非吗啡或吗啡类止痛剂，理疗或针灸止痛评估新发作的疼痛，治疗同左心理/社会改变家庭咨询评估患者原先的社会作用咨询放松性训练运动锻练家庭咨询支持性护理职业、性生活生育问题，评估迟发性症状社会支持四、康复治疗方法1、 运动训练（1） 基本内容 小强度耐力性训练、牵张训练、关节活动度训练、小强
7、度力量训练、步行训练、医疗体操、中国传统形式的拳操等。（2） 注意事项 运动训练的基本原则是较小强度、较短时间、多次重复，以不产生明显疲劳和症状加重为度。运动时仍要充分考虑准备活动，基本训练和结束活动三个基本过程。活动时一般要避免涉及肿瘤侵犯的部位以及手术切口。对于有关节活动障碍的患者，应该进行关节活动度的训练，可以进行必要手法治疗，例如推拿、按摩和关节松动术，但要避免暴力。理疗也可以采用，但是要避免对肿瘤部位进行手法治疗和理疗。长期卧床后，在开始恢复运动时要注意防止体位性低血压，必要时可以用起立床过渡。对于不能下床的患者，至少要在床上进行肢体的活动，并尽可能自理个人生活活动，如吃饭、穿衣、洗
8、漱等。在选择具体的运动锻练方式4时，主要考虑患者癌症的脏器或器官损害以及患者的体质情况，例如肺癌患者的活动可以参照慢支肺气肿的锻练方法。对于不活动引起的代谢障碍，除了通过恢复积极的活动来加以防治外，还要针对具体的障碍进行对症处理。例如保持充足的营养和水分摄入，注意高钙血症的发生，积极防治泌尿系统感染和结石等。中医中药有助于通过全身调理的方式，帮助解决相关的功能障碍。2、癌症疼痛处理 疼痛是一种不愉快的感觉，涉及到心理、生理、认识、行为和社会诸方面，具有强烈的主观性。50%70%的癌症患者有不同程度的疼痛，特别是晚期癌症，疼痛往往是患者最强烈的主诉。对于疼痛首先要鉴别其原因。疼痛的来源既可以是肿
9、瘤本身，也可以是继发性的功能障碍所导致。如果是继发性原因，除了应用止痛的一般性治疗外，还应该针对其障碍加以处理。例如由于长期制动引起的关节活动障碍，往往伴有关节疼痛，此时积极主动的关节活动度训练对于缓解此类关节疼痛起关键作用。癌症疼痛有三种主要类型：躯体性、内脏性和传入神经阻滞性。躯体性疼痛是指通过皮肤或深层组织的疼痛感受器所产生的感觉，通常是定位明确、呈持续性的疼痛。内脏痛是指内脏刺激所产生的钝痛，往往比较模糊，难以定位。传入神经阻滞性疼痛是指刺激了神经末稍或脊髓所产生的疼痛，往往很剧烈，表现为持续性、烧灼性感觉。原则上对于病因清楚、定位明确者，可以选择神经阻滞治疗。对于病因不十分清楚，或定
10、位不十分明确者以及不可以进行神经阻滞治疗者，可以选择药物及其它治疗方法。（1）神经阻滞 神经阻滞所采用的药物为6%石碳酸溶液或10%石碳酸甘油，也可采用无水酒精及局麻药。（2）药物治疗 采用“癌性疼痛三级阶梯治疗方案”，基本原则：从小剂量开始，逐步加量，最佳用量个体化。定时给药，维持有效药物浓度。某种药物效果不佳或产生耐药性时，可以换用其它药物。用药方案简洁，必要时可以联合用药，以防止或减轻毒副作用。止痛最常用的方法是使用吗啡类或非吗啡类药物。对于轻到中度疼痛患者，一般可以选择非吗啡类药物，其中骨骼系统肿瘤者，一般选择具有消炎镇痛两种功效的非吗啡类药物，而其它肿瘤则可选择以镇痛功效为主5的药物
11、。对于严重疼痛患者，一般要选择吗啡类药物。药物一般需要持续应用，长效制剂和缓释剂较好。药物以口服和皮下注射为主。埋置式微量注射泵可以降低药物用量，取得良好效果。（3）经皮电刺激(TENS) 在国际上已经普遍用于癌症患者的止痛。脊髓后根直接进行电刺激可以抑制通过纤维的痛觉传入，刺激电极放置于疼痛平面上48个节段，刺激器植入皮下，刺激频率50200Hz，脉冲期间0.3 ms，痛阈可提高60%100%。（4）耐力训练 中等强度的耐力性锻练有助于增加体内内啡肽的含量，改善情绪，从而起着缓解疼痛的作用，同时也有利于增加身体活动能力，有“一举两得”之好处。骨关节和脊柱肿瘤所产生的疼痛往往和局部活动有关。如
12、果能够采用支具进行局部制动，则可有效地止痛，并可进行运动锻练。（5）手术 在各种止痛措施均无效的情况下，也可采用外科手术，选择性地切断感觉神经，以缓解疼痛，最常用的方法为经皮脊髓丘脑束切断术。（6）心理及暗示治疗 由于疼痛本身是一种主观感受，所以心理治疗在疼痛的治疗中有十分重要的作用，暗示疗法可以是有效的辅助治疗措施。3、淋巴水肿处理 抬高患肢、等长和等张收缩运动、向心性按摩、压力治疗（压力衣、压力袖或压力袜）、序贯肢体空气加压泵治疗、避免在水肿部位进行静脉注射，采用低钠饮食，并适当使用利尿剂。4、营养治疗 癌细胞本身需要消耗大量的营养物质，同时由于癌症及其治疗的影响，患者往往食欲减退，营养补
13、充不足，造成营养不良、体质虚弱、抵抗力下降。癌症患者的营养首先是要保证足够的热量摄入，同时考虑患者的进食能力。如果患者有吞咽困难，可考虑半流质或糊稠食品，可避免误吸。完全不能进食者可考虑静脉营养或鼻饲。为了减轻消化道负担，可以采用少量多次的方法。5、理疗 对肿瘤有一定辅助治疗作用，对于较小的体表肿瘤有根治作用。（1）高温疗法 采用高于生理体温的温度来破坏肿瘤细胞的治疗方法，一般作为化疗和放疗的辅助治疗。其基本原理是恶性肿瘤细胞对热的敏感性高于正常细胞。超过42.5的温度可以使肿瘤细胞的pH值降低，DNA、RNA和蛋白质的合成抑制，细胞膜的通透性增加，溶酶体活性增高，导致细胞结构破坏而死亡。由于
14、肿瘤中心6的细胞缺氧，对热敏感，但对放射线不敏感，而肿瘤周围的细胞血供较好，对放射线敏感，但对热不敏感，因此加温与放射疗同时进行可以有很好的相加和协同作用。此外高温可以使细胞膜通透性增加，也可增加化疗时抗癌药物透入细胞的量，所以也可以增强化疗的作用。目前一般采用局部加温方法，包括：热水或热药液腔内注射、热药液或热血区域灌注、红外线辐射、短波透热、微波透热等。（2）冷冻疗法 采用液氮或二氧化碳造成局部组织快速深低温(-20)，使细胞变性坏死，适用于较小的体表肿瘤。（3）激光疗法 一般采用大功率激光，在极短的时间内对肿瘤组织进行高温照射，造成肿瘤组织迅速发生变性、凝固、气化或炭化，从而达到杀死肿瘤
15、细胞的作用。一般用于体积较小的体表或体腔肿瘤。（4）光敏疗法 又称为光化学疗法，其原理是利用光敏物质血卟啉衍生物(HPD)对肿瘤组织有特殊的亲和力，受到红光(630nm)照射时，肿瘤组织内的HPD激活，产生特别活跃的单态氧和氧自由基，引起肿瘤细胞损伤。一般用于体表或体腔肿瘤。（5）磁疗法 磁场能够抑制肿瘤细胞的呼吸，从而降低其代谢能力，造成细胞退化，同时也有缓解疼痛的作用。一般与其它抗癌治疗联合使用。（6）直流电抗癌药物导入疗法 对于体表肿瘤可以利用直流电本身对于肿瘤细胞的杀伤作用以及直流电泳将抗癌药物导入的方法，杀伤肿瘤细胞，达到治疗的目的。(7)毫米波疗法 毫米波可以抑制肿瘤细胞合成DNA
16、，使其增殖过程减慢，而对正常细胞无损，配合放射治疗效果显著，同时还具有保护和促进正常组织修复作用。6、心理治疗 由于癌症的治愈率很低，治疗过程中又往往有体质减弱和器官损害，甚至形体的缺损，因此癌症患者不同程度的都有恐惧、忧郁、压抑等心理障碍，并因此造成性格改变，丧失治疗信心，并由此造成各种继发性功能障碍，出现所谓的“情绪危象”。为此，在对患者进行治疗前、中、后均应根据不同情况进行心理治疗。心理治疗的核心是要使患者正确认识自己的疾病，理解疾病本身及治疗过程可能出现的各种不良反应，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，逐步适应疾7病之后个人生活以及社会活动方面所出现的各种改变。心理治疗与其它康复治疗配
17、合，可以获取患者的配合，增强治疗作用。7、职业康复治疗 由于肿瘤患者的年龄结构，多数存活的肿瘤患者仍然在就业年龄，因此应该注意对于可以恢复工作者进行必要的职业康复训练。多数患者可以通过功能锻练和必要的辅助具的应用，以及合理的环境改造，恢复原先的工作。少数患者不能恢复原工作，因此需要根据功能情况以及患者的就业机会，重新选择或调整适合患者的工作，并进行相应的训练。8、气功 气功在我国已经较广泛地应用于癌症的康复训练，有广泛的群众基础，也取得一定效果。尽管目前气功对癌症康复治疗尚无系统的对照研究，理论研究还很薄弱，气功作为一种自我身心锻练的方法，至少有助于患者改善心理状态。此外气功多有一定的形体动作
18、，可以通过锻练，提高体力活动能力，从而改善患者生活质量。因此可以作为一种积极的康复锻练方法。五、特定癌症的康复治疗1、骨和软组织恶性肿瘤 骨肿瘤本身常见伴有骨质破坏和疼痛，通常为局限性钝性酸痛，夜间明显，往往是肿瘤脊髓转移的最早期症状。多发性转移的疼痛多为锐性烧灼样疼痛。负重时单一肢体疼痛应该考虑到病理性骨折。康复治疗的要点是避免受累肢体负重，单拐和单腋杖可以部分负担体重，但是要完全避免患肢负重就必须使用双拐或助行器。绝大多数骨和软组织恶性肿瘤患者要采取肢体切除手术。其康复包括术前和术后两部分。（1）术前 向患者介绍手术过程、术后情况以及康复措施。进行假肢或矫形器配适，扶拐步行训练，肌力训练，
19、皮肤护理训练，牵伸训练，日常生活活动训练。健侧肢体也应进行肌力训练，上肢手术者应该包括单手（健手）操作训练，下肢手术者应该进行对侧下肢和两上肢以及肩胛肌群的训练，以在术后更好地发挥代偿功能。（2）术后 残肢应该采用加压绷带包扎或筒形石膏包扎，以预防残肢水肿，减轻术后的疼痛与不适。下肢截肢术后第1014天可以及早装配临时假肢，并进行步行训练。年轻患者的临时性假肢应争取在手术后立即在手术室装配，以使病人保8持正常的本体感受刺激，并在大脑皮层保持正确的步态观念，同时也有助于减轻残端水肿。永久性假肢的装配必须等残端情况十分稳定之后进行。在此之前，患者需要进行数次临时假肢的修正装配，才能适应残端水肿的改
20、变。术后放疗可能损害患者残肢皮肤的耐受力，同时也有可能加重水肿。对于步态训练，髋关节假肢的训练难度较大，多数患者往往仍然需要用拐或手杖助行。少数病人可以独立步行。上肢截肢者要强调早期进行健手的活动训练，以代偿截除的肢体功能。上肢假肢的训练难度较大，但对于恢复工作和生活自理能力极有价值，因此上肢截肢患者应该尽可能佩带合适的假肢。部分骨或软组织肿瘤可以实施局部切除，而保留肢体。手术后的康复治疗与所切除的肌肉或骨组织功能的代偿有关。可以使用矫形器、助行器等帮助。不少患者有截除肢体的幻觉痛或残端疼痛。疼痛的来源可以是残端神经瘤或其它机械性压迫所造成的疼痛，一般采用手术或神经阻滞治疗。幻觉痛也很常见，可
21、以对症进行理疗、按摩、药物治疗、心理治疗以及气功治疗。2、乳腺癌的康复治疗 术前向患者解释清楚手术的方式、手术后康复的要点以及患者将来必须面临的种种问题和解决的方法。进行乳腺根治性手术时，往往将胸大肌、胸小肌和乳房一同切除，术后的肩关节功能障碍往往与胸大肌切除有关，因此有改良的手术保留胸大肌，以减少功能障碍。大多数病例在手术时保存胸长神经和胸背神经，有神经损伤或不保留胸长神经的患者可出现翼状肩。康复治疗对于恢复患者肩关节功能和消除水肿至关重要。一般在手术后第一或第二天就应该开始肩关节的被动活动，如果在术后一周内不进行肩关节活动，就可能产生严重的关节功能障碍。开始时外展和前屈不得超过40术后第四
22、天起前屈可每天增加1015，但不能超过患者可耐受的程度。在手术引流条没有撤除之前，外展必须限制在45以内，以后可以逐步增加。内旋和外旋不受限制。术后两周拆线后可以进行肩关节抗阻训练。手指、腕、前臂和肘的主动活动应该在术后第一天就开始，并逐步增加活动范围和力量。等长收缩运动不产生关节活动，因此不影响切口张力，从而在术后早期可以积极采用，而不会影响切口愈合。日常生活活动，例如吃饭、洗脸、刷牙、梳头等也应该尽早进行。健侧手的康复训练对于提高患者上肢功能、生活自理能力和工作能力均有十分积极的意义。9乳癌根治术往往采用广泛淋巴结清扫，包括腋窝淋巴结，部分患者还进行术后放疗，约50%患者发生上肢淋巴水肿，
23、因此应该避免在手术侧的上肢进行静脉注射，输液或测量血压。经常注意抬高患肢、加强患肢活动，特别是手指的活动，以促进血液循环。注意避免外伤，以防止发生难以愈合的感染。患者可以采用低盐饮食，尽可能减少水钠潴留，必要时可以考虑利尿剂的使用。患肢进行向心性按摩或采用序贯气囊加压的方法，可以有效地减轻水肿。肢体弹力绷带或向心性按摩也有效。术后早期发生的水肿往往可以自行消退，但术后数周至数月发生的水肿则往往为持续性或进行性发展。女性手术后康复的重要内容之一是重建外形。患者可以根据个人的实际情况，选择佩戴假体乳房，植入式乳房假体或乳房成形术，以解决胸部的形态问题。此外还可以采用宽松的衣服以掩盖畸形。患者的心理
24、治疗是康复治疗极为重要的组成部分。对于手术患者，主要是让病人逐步适应手术后所面临的功能和外观方面的缺陷，能够积极主动地配合康复治疗。对于一些不可手术（广泛转移或体质过差）而只能采用姑息疗法的患者，则更应鼓励患者正确地认识自己所面临的生活、职业和社会问题以及康复治疗的意义，从而以积极的态度与癌症作斗争。3、肠癌 肠癌根治术后通常要作结肠造口，少数患者可能作回肠造口。这些造口的部位均在腹部，可以为暂时性或永久性，分泌物排出时没有括约肌的控制。康复治疗的主要措施是在术前说服患者接受人工肛门的现实，积极掌握粪袋使用技术，保持瘘口的清洁和皮肤护理。此外要定期扩张瘘口，防止瘘口狭窄。造瘘口冲洗一般为进食后
25、30 min，持续1 h，每日冲洗一次，时间以患者习惯的大便时间为准。冲洗应尽可能规律化。冲洗一般用1,0002,500 ml温水，冲洗导管的插入深度一般为15 cm，但需要适当抽动，以帮助冲洗液进入肠道，同时也刺激肠道蠕动，加速粪便排除。每天定时大便有助于患者掌握排便规律，及时处理所遇到的异常情况。为了防止瘘口狭窄，应该每2周用手指扩张1次，扩张时戴上指套并涂石蜡油以润滑。造瘘口周围的皮肤可以用温水或肥皂清洗，并擦干。造口处的皮肤可能发生少量出血，是局部刺激所致，无须治疗。但如果流血量大或流血不止，则应立即到医10院就医。不需冲洗的患者应该带假肛袋。结肠造口有便秘和腹泻两种情况。对于便秘者可
26、以多饮流质，或采用缓泻剂在冲洗前8 h服用，一般不主张应用大便软化剂。对于腹泻者可以减少饮水，或停用可以引起腹泻的所有药物。回肠造口的护理与结肠造口不同。回肠口的分泌液不停地外溢，并具有消化功能，可以刺激造瘘口周围的皮肤。因此患者必须随身携带一个小的收集装置，与肛袋相结合。排空的时间一般为46 h/次。饮食要逐步调整。不吃或少吃纤维素和脂肪含量高的食物。多吃容易消化的高热量、高蛋白食品，避免产气较多的食物。注意保持足够的饮水量。运动训练对于提高患者的生活活动、工作以及学习能力有重要作用。由于患者的个体差异极大，训练应该充分注意个体化问题。4、喉癌 早期喉癌通常采用手术治疗，主要为全喉切除。患者
27、的声带在手术时切除，所以失去正常的言语交流能力。康复治疗的方法主要是食管音训练，即学习使咽缩肌肉收缩形成类似声带的皱壁，并设法使空气进入食管，以嗳气的方式徐徐放气，振动肌肉皱壁，发出基音，并经唇、颊、舌等构音器官加工发声，形成言语。食管音的清晰度较好，但基音低，音量较小，有时因大量气体进入食管，容易引起胃胀痛、打呃等症状。对于食管音训练失败者，可以采用人工喉的方式，以肺部气流通过人工喉发声。再使气流进入口腔，经过口腔发音器官的协同工作，形成言语。其优点是发音清晰洪亮，但需随身携带人工喉装置，同时在说话时要将发音装置两端的管子分别插入口腔内和颈前呼吸空气，操作上有所不便。插管的操作技术，包括清洁消毒方法，均要教会患者。手术有时会造成副神经切断，出现斜方肌麻痹，并导致肩关节活动障碍或肩周炎。此时可以采用肩关节运动锻练，包括关节活动度训练、肌力训练。理疗对此也有所帮助，主要为温热疗法。可以进行关节松动术或按摩等。喉切除术患者往往会感觉口腔干燥，因此经常呼吸湿润的空气对患者有益。可以采用雾化气吸入治疗，在生活或工作区域内布置花草或湿润物体也有帮助。根治性颈清扫术患者往往在手术过程中切断副神经，从而出现斜方肌麻痹、肩
