1、第一节 口腔白斑病 口腔白斑病是指口腔黏膜上的白色斑块或斑片，不能以临床和组织病理学的方法诊断为其他任何疾病者。世界卫生组织将其归人癌前病变，并定义为“口腔白斑是口腔黏膜上以白色为主的损害，不具有其他任何可定义的损害特征；一部分口腔白斑可转化为癌” 。临床上可将白斑分为临时性诊断和肯定性诊断两个阶段。发现白色的黏膜斑块，又不能诊断为其他疾病时，即可下临时性诊断，此种临时性诊断可能包括白色角化病的一部分病例。如果去除某些局部因素后，经 13 个月的观察损害仍持续存在，则可作肯定性诊断，此时的诊断为一种纯粹的临床诊断，不包括组织学含义。进一步的确诊须根据组织活检结果作出组织学诊断。（一）病因口腔白
2、斑的发病原因还不清楚，但已知与吸烟、饮酒、嚼槟榔、念珠菌感染和环境中的有毒物质及致癌剂有关。口腔中的机械刺激、温度刺激、电流刺激或不良修复体也可引起白斑。1.吸烟等理化刺激流行病学的调查显示，白斑的发生率与吸烟史的长短及吸烟量成正比关系，每日吸烟支数吸烟年数400 支年，发生白斑的危险度增加。此外香烟制品种类的不同与白斑发病率高低亦有差异，其由高到低的顺序是：吸旱烟吸纸烟吸水烟；国内学者用香烟的烟雾刺激或烟丝提取液直接涂搽黏膜均可制备出白斑的动物模型，证实吸烟与白斑发病关系密切。喜饮烈性酒、食过烫或酸辣食物、嚼槟榔等局部理化刺激也与白斑发生有关。2.念珠菌感染 流行病学的调查显示口腔白斑患者中
3、，白色念珠菌检出率为 34%左右，其中除白色念珠菌外，星状念珠菌和热带念珠菌可能与白斑的发生也有密切关系。此外用白色念珠菌感染动物也可制备出白斑动物模型，显示白色念珠菌可能是白斑发生的一个重要致病因素或足其中的一种合并因素。同时可以肯定的是，伴有白色念珠菌感染的白斑一“念珠菌性白斑”容易发生恶性变。3.微量元素 研究发现，机体中的微量元素锰（ Mn） 、锶（Sr）和钙（Ca）的含量与白斑发病呈显著性负相关：其中 Mn 的含量与内斑的关系更为密切。Mn 与酶的形成有关，而白斑的发生与组织代谢异常有联系。4.微循环改变 白斑患者黏膜病损处存在微循环障碍，在使用活血化瘀方法治疗，改善微循环状况后，病
4、变缓解或消失。因而考虑白斑与机体微循环状况有关。5.易感的遗传素质 应用染色体技术方法，研究口腔白斑患者、正常人、口腔癌患者的姊妹染色单体交换（SCE）率。白斑与口腔癌患者 SCE 频率高于对照组；白斑患者（特别是不抽烟者）的 SCE 频率高于正常人，提示某些白斑患者的染色体不稳定性增加。6.脂溶性维生素缺乏上皮代谢与维生素关系密切，维生素 A 缺乏可引起黏膜上皮过度角化。维生素 E 缺乏能造成人皮肤的氧化异常，使之对刺激敏感而易患白斑。（二）临床表现可根据临床表现不同，分为均质型和非均质型；非均质型又可分为疣状型、溃疡型和颗粒型。1.均质型 口腔黏膜上出现白色或灰白色的均质型较硬的斑块，质地
5、紧密，损害形态与面积不等，轻度隆起或高低不平。表面呈皱纸状，或出现细小裂纹。无自觉症状，或有粗涩感。2.颗粒型 亦称颗粒结节状白斑，颊黏膜口角区多见。白色损害呈颗粒状突起，致黏膜表面不平整，病损间黏膜充血，似有小片状或点状糜烂，患者可有刺激痛。本型白斑多数可查到白色念珠菌感染。3.疣状型 损害隆起，表面高低不平，伴有乳头状或毛刺状突起，触诊微硬。除位于牙龈或上腭外，基底无明显硬结，损害区粗糙感明显。4.溃疡型 在增厚的白色斑块上，有糜烂或溃疡，可有或无局部刺激因素。患者通常因溃疡形成而发生疼痛。（三）诊断及鉴别诊断口腔助理医师考试 根据临床表现，确诊依靠组织病理。组织病理检查可为单纯增生和异常
6、增生。常需与以下疾病鉴别诊断：1.白色水肿 一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色，牵拉时变浅，扪之柔软。2.异位皮脂腺 常见于颊部及唇部，偶尔也可出现在腭、龈、舌黏膜。是皮脂腺在黏膜上的异位，属于正常范围。表现为针头至粟粒大小的淡黄色小斑点及小的丘疹，可融合成片状或不规则的黄色斑块。触之有粗糙感。男性多于女性，儿童少见，随年龄增加更为明显。3.药物烧伤引起的白色病变 是局部应用具有腐蚀性的药物，不慎与黏膜接触而造成的损害。与化学药物接触处黏膜先发红，继之形成一层灰白色假膜。如将白膜擦去，可露出出血创面，疼痛明显，损害周围充血及轻度水肿。4.尼古丁腭 尼古丁腭是发生于重度吸烟者
7、腭部的一种特殊类型的损害。早期腭部黏膜充血、发红、继之变为灰白色，逐渐增厚并可出现一些皱褶。白色损害在硬腭分布比较均匀弥散，在腭部黏液腺存在的部位，可出现一些小的白色脐状结节，其中心发红，为没有过角化的黏膜腺管口。停止吸烟后数周内病变消失。5.白色海绵状斑痣 又名白皱褶病，本病在出生时已经存在，但不明显，至青春期开始迅速发展，并逐渐保持稳定状态.但不随年龄的增长而加重。白皱褶病是少见的常染色体显性遗传疾病，除了口腔黏膜外，还可发生在鼻腔、肛门与外阴。损害呈灰白色或乳白色，表现为皱襞状、海绵状、鳞片状粗厚软性组织。触诊时，这些部位虽仍保持黏膜的柔性与弹性，但状如海绵。颊黏膜损害较多见，其他部位也
8、可罹患，甚至波及整个口腔黏膜。较小的鳞片状组织能被揭去，揭去时无痛并露出浅粉红色、光滑、不溢血的“表面”而类似正常黏膜。白色皱襞性龈口炎的镜下所见，鳞状上皮显著增厚，甚至可达 4050 层以上而无粒层，角化不全，棘细胞肿胀，越近表面越明显，细胞质不染色，结缔组织有少量炎症细胞浸润。6.扁平苔藓 斑块型扁平苔藓与白斑有时难以鉴别，特别是舌背上的扁平苔藓与白斑鉴别时较困难，有时需要依靠组织病理检查来确诊。通常情况下斑块型扁平苔藓多伴有口腔其他部位的病损，可见不规则白色线状花纹，病损变化较快，常有充血、糜烂；而白斑多为独立病损，变化慢，黏膜不充血。扁平苔藓有时有皮肤病变，白斑没有皮肤病变。7.黏膜下
9、纤维化 以颊、咽、软腭多见，初期为小水疱与溃疡，随后为淡白色斑纹，似云雾状，并可触及黏膜下纤维性条索，后期可出现舌运动及张口受限，吞咽困难等自觉症状。8.梅毒黏膜斑 期梅毒患者颊部黏膜可出现“梅毒斑” 。初期为圆形或椭圆形红斑，周围可见乳白色边缘，逐步形成圆形或卵圆形灰白色黏膜斑。患者可同时伴有皮肤梅毒疹玫瑰疹的出现。实验室检查，血浆反应素环状卡片快速试验（RPR）及螺旋体血凝素试验（TPHA）可确诊。（四）治疗1.对口腔白斑的治疗目前尚无特效治疗方法。但首先应去除可能的致病因素，例如戒烟和去除不良修复体。对于小面积的病损可采用手术切除、激光、冷冻等方法去除。但术后必须定期复查。2.保守治疗白
10、斑目前在临床普遍采用，主要是维生素 A 及其衍生物。口服维生素 A，每次 2.5 万 U，每日 3 次，或维 A 酸 3550mg d。从第 23 周起，逐渐增加至每日3060mg， 3 次分服。疗程约 12 个月，常见的不良反应有口唇干燥、脱发等。冠心病、肝肾功能异常与高血脂者忌用。0.2%维 A 酸溶液适用于局部涂布，但不适用于伴有充血、糜烂的损害。涂布时先拭干唾液，以最细毛笔蘸少量溶液沿白色区域涂布，慎勿涂在唇红黏膜。软膏制剂困不能黏附于润滑的口腔内侧黏膜故不适用。在保守治疗期间应密切随访。3.对伴白色念珠菌感染的病损可配合抗真菌治疗。口腔考试网 4.白斑属于癌前病变，但白斑不一定就会癌
11、变。有以下情况者有癌变倾向，应该定期随访：（1）白斑的类型中，非均质型更易恶变。（2）白斑的发病部位，常见的危险区有：舌腹、口底、舌侧缘、软腭复合体及口角联合区。（3）年龄越大，得病时间越长，越易恶变。（4）女性恶变率高于男性。（5）与吸烟和念珠菌感染有关。伴有念珠菌感染的白斑更易恶变。 ，5.白斑区发现溃疡或基底变硬、表面增厚显著时，或已证明具有癌前改变的损害，应及早予以手术切除。（五）预防卫生宣教是口腔白斑早期预防的重点。开展流行病学调查，早期发现“白斑”患者，进行卫生宣传及必要的健康保健。去除刺激因素：如戒烟、禁酒；少吃烫、辣食物；去除残根、残冠、不良修复体等，避免异种金属修复体产生的电
12、流刺激。第二节 口腔扁平苔藓 口腔扁平苔藓（OLP）是一种皮肤-黏膜慢性炎症性疾病，可以单独发生于口腔或皮肤，也可皮肤与黏膜同时罹患。损害除见于口腔外，也可见于生殖器，指甲与（或）趾甲，但比较少见。中年女性患者较多。虽然皮肤病损与口腔黏膜病损在临床表现上不同，但其病理表现非常相似。因其长期糜烂病损有恶变现象，WH0 将其列入癌前状态。（一）病因扁平苔藓的病因不明，从临床与基础的研究中，发现有关的因素很多。目前一般认为发病可能与心理因素、内分泌因素、病毒感染、自身免疫和遗传有关。1.心理因素 OLP 的发生、发展与身心因素有密切关系。50%左右的 0LP 患者有精神创伤史（如下岗失业、亲属亡故、
13、婚恋纠纷） ，或生活压力过大，又不善于与人沟通，无法释放情绪等导致心情不畅、焦虑的因素。临床中常见到因这种心理异常导致机体功能紊乱，促使 OLP 发病，病情加重，或反复发作、迁延不愈。2.内分泌因素 流行病学调查发现，中年女性 OLP 发病率较高。研究表明，女性 OLP患者月经期及绝经期血浆雌二醇（E2）及睾酮（T）含量低于对照组，而男性患者血浆中E2 下降。同时在 OLP 组织切片中雌激素受体（ER ）表达显著低于对照组。一些女性 OLP患者在妊娠期间病情缓解，哺乳期过后月经恢复时，病损复发。3.免疫因素 病理检查可见 OLP 上皮固有层内有大量淋巴细胞呈密集带状浸润是其典型病理表现之一，因
14、而考虑 0LP 与免疫因素有关。浸润的淋巴细胞以 T 淋巴细胞为主，应用抗 T 细胞亚群的单克隆抗体对其性质及分布情况进行研究，发现在病损的早期主要由辅助诱导性 T 细胞（Th）和单核一巨噬细胞介导，T4T8 比例增高；在病损的后期是以抑制细胞毒性 T 细胞（TsTc）所介导，T8 细胞增多，T4 T8 比例下降，且 T8 细胞多靠近基底膜区分布提示 OLP 可能是一种由 T 细胞介导的免疫反应性疾病。临床上使用皮质激素及氯喹等免疫抑制剂治疗有效，也证明本病与免疫因素有关。4.感染因素 可能足致病因素之一， Lipschutz 曾发现病损内有包涵体存在并认为是病毒感染的证据。但有些学者在实验中
15、未得到任何病毒感染的证据。国内有学者提出 0LP 发病与幽门螺杆菌（HP）感染有关，并有抗 HP 治疗后有效的报告。但因 HP 在人群中感染较广泛，亚型也较多，尚需进一步观察。有学者用 PCR 法检测发现 OLP 患者外周血中丙型肝炎 RNA 较对照组显著增高，其与 OLP 的关系尚需进一步观察。5.微循环障碍因素 对 OLP 患者及正常人的唇、舌黏膜、甲皱、舌菌状乳头、眼球结膜等血管微循环的观察发现，OLP 患者微血管形态改变明显，其扩张、淤血者显著高于正常组；其微血管血流的流速亦较正常组明显减慢。0LP 患者血液流变异常者占 57.14%，显著高于健康中、老年人中的 27.81%30.35
16、% 。患者的红细胞电泳时间、全血比黏度、还原黏度、红细胞聚集指数均高于正常组。说明微循环障碍及高粘血症与 0LP 有关。6.遗传因素 曾在一个家庭中发现有数人发病；有些患者有家族史。有的学者发现OLP 的 HLA 抗原的 A3、B5、B8 位点有异常，频度增高。（二）临床表现1.皮肤损害 扁平苔藓是许多苔藓类皮肤病中的一种，损害特点为扁平面有光泽的浅紫红色多角形丘疹，丘疹如绿豆大小，边缘境界清楚，质地坚硬干燥，融合后状如苔藓。损害区粗糙，丘疹间可见皮肤皱褶，由于瘙痒故多有搔痕。以液状石蜡涂在丘疹表面，在放大镜下观察可看到有细白纹，称 Wickham 纹。2.指甲与（或）趾甲损害 常呈对称性，但
17、十指（趾）甲同时罹患者并不多见。甲体变薄而无光泽，按压时有凹陷，有时在甲床显示红色针尖样小点，压诊疼痛。甲体表面可以表现为细鳞纵沟、点隙、切削面（状如被利刃削去一层而呈平面） 。严重的指、趾甲损害可使甲体脱落，还可发生溃疡坏死。某些病例除指（趾）甲损害外还可发生脱发。3.口腔黏膜损害主要特征为珠光白色条纹。内纹可交织成网状，或呈树枝状，也可为单线条或绕成环形。损害往往具有明显的左右对称性，黏膜柔软，弹性正常，但有粗糙感，轻度刺激痛。口腔多见于颊黏膜及前庭沟，其次为舌、唇、牙龈。病损常呈对称性。黏膜损害发生率约占 25%，可单发于黏膜，亦可与皮肤同时并发。多见的损害为白色条纹。分为以下几种类型：
18、（1）丘疹型：灰白色的丘疹散布在黏膜上，有时聚集形成小斑块。多无临床症状。（2）网状型：在口腔黏膜上可见白色网状条纹。临床上无症状，偶尔有粗糙感。（3）斑块型：此型多见于吸烟患者，好发于舌背及颊部。舌背乳头萎缩形成珠光白色有光泽的斑块。（4）萎缩型：多见于牙龈，常常发生于附着龈，也可见于颊部黏膜。病损易形成糜烂面，对刺激性食物敏感。（5）糜烂型（溃疡型）：病损破溃形成糜烂面，极易合并继发感染。患者可有疼痛感。（6）水疱型：较少见。多发生在舌背或牙龈上，易发生糜烂。4.生殖器黏膜损害 常呈暗红色的圆或椭圆形斑块，表面可见白色网状损害，容易发生糜烂。（三）诊断及鉴别诊断根据临床表现可以确诊。口腔扁
19、平苔藓已被认为是一种癌前状态，如病损发生在危险区，斑块型、萎缩型和反复糜烂的病损建议做病理检查。扁平苔藓应与以下几种疾病相鉴别：1.口腔红斑 是一种红色口腔黏膜癌前损害。红斑好发于“危险区域”：舌腹（缘） 、口底、口角区颊黏膜与软腭复合体；中年女性患者多于男性。红斑初期的特征，是上皮萎缩与异常增生，临床上的突出表现为血红色的光亮似“无皮状”的圆形或椭圆形斑块，界限非常清楚，触诊非常柔软，类似“天鹅绒” ，损害微凹或平状；无明显疼痛或不适；损害如绿豆大小，逐渐向四周扩大。这种表面鲜红光亮而无白色成分的类型称为均质型红斑。反之，若红斑中有白色颗粒，则称颗粒型红斑。若又有颗粒并伴有较大的结节时，则称
20、为颗粒-结节型白斑。红斑在缓慢扩，展过程中，临床特征为柔性与血红色逐渐减退，界限不清，表面轻度隆起，触诊具有坚韧感，表明红斑已从萎缩与异常增生阶段发展为原位癌或浸润癌，应立即活检以明确诊断。2.盘状红斑狼疮 女性多见，损害常发生在唇部、颊黏膜、舌背、口底舌腹等部位，皮肤损害多见于头面部。黏膜损害的特征为中央萎缩，外围为白色放射状条纹，边缘不规则但界限清楚。损害发生部位可作为鉴别参考。此外，舌背的扁平苔藓应与白斑相鉴别。组织学检查有助于上述几种疾病与扁平苔藓的鉴别。（四）治疗1.无症状者不需处理，定期观察。2.局限的糜烂性病变可在糜烂基底处注射激素（泼尼松龙 0.5ml 加利多卡因0.30.5m
21、l） 。每周 1 次。还可选用 0.1%0.2% 氯己定溶液，0.5%聚维酮碘溶液、0.1% 依沙吖啶溶液、0.2%西毗氯铵含漱液或复方硼酸溶液漱口。溶菌酶片 20mg、西地碘 0.5mg含化每日 34 次。3.广泛糜烂可用全身治疗：（1）激素：可慎重考虑采用小剂量，短疗程治疗方案，成人可选用泼尼松l530mg/d，服用 14 周。（2）羟氯喹：能降低皮肤对紫外线的敏感性、稳定溶酶体膜、抑制中性粒细胞趋化、吞噬功能及免疫活性。不良反应为胃肠道反应、白细胞减少、药疹、角膜色素沉着斑、视网膜黄斑区损害、肝肾损害等，羟氯喹不良反应较小。起始剂量 0.125mg/d.用药 1 周后，可以加至 0.25
22、mg 服用 3 个月到半年。由于该药进入细胞内速度缓慢，生效不快，一旦进入细胞内不易排出一般需要 3 个月左右才能生效，随着治疗时间延长，效果逐渐增加。注意在服药半年应该进行一次眼科检查。有报道长期服药有可能视力减退。每 1 个月进行一次白细胞、血小板的检查。（3）雷公藤多苷：为中药雷公藤提取物，其中萜类和生物碱为主要活性成分，有抗炎、抗过敏和免疫抑制作用。1020mg ，13 服，每天 3 次。1 个月为一疗程。不良反应有胃肠道反应、肝功能异常、粒细胞减少、精子活力降低、月经减少或停经等。孕妇、肝肾功能差时慎用，有时可引起月经紊乱，精子活力降低，数目减少，有胃肠道反应，白细胞减少，血小板减少
23、，肝酶异常等。4.长期未愈的溃疡或组织学表现为非典型上皮增生的病变可做手术切除。5.中医辨证论治或用中成药治疗，如口炎清冲剂及复方苔藓饮等。（五）预防1.消除精神紧张，治疗慢性病灶，限制烟酒及刺激性饮食（辣椒、生葱、生蒜等） ，生活力求规律。2.口腔卫生不良，有局部刺激因素的应首先去除刺激因素（不良修复体、牙石、软垢），保持口腔卫生。口腔粘膜病 第三章 口腔黏膜斑纹类疾病一、A11、流行病统计，女性发病多于男性的是A.疱疹性口炎B.口腔扁平苔藓C.口腔白斑病D.雪口病E.创伤性溃疡2、对急性大面积或多灶性糜烂型扁平苔藓的肾上腺皮质激素治疗应采用A.大剂量，短疗程B.大剂量，长疗程C.小剂量，短
24、疗程D.小剂量，长疗程E.以上均不是3、与口腔扁平苔藓鉴别诊断无关的疾病是A.盘状红斑狼疮B.白斑C.类天疱疮D.剥脱性龈炎E.以上都不是4、非糜烂型扁平苔藓的主要自觉症状是A.轻度刺激痛B.剧烈自发痛C.咬合痛D.持续性钝痛E.放射痛5、不属于斑纹类疾病的是A.口腔自斑B.口腔红斑C.扁平苔藓D.多形性红斑E.口腔黏膜下纤维化6、下列哪项不是扁平苔藓的组织病理表现A.上皮错角化或不典型增生B.上皮过角化C.上皮不全角化D.基底细胞液化变性E.固有层结缔组织中有密集的淋巴细胞浸润带7、下列哪项不是扁平苔藓的发病特点A.女性多发B.男性多发C.皮损有 Wickham 纹D.口腔病损具对称性E.口
25、腔病损多部位发生8、与扁平苔藓发病无关的因素为A.神经精神因素B.病毒感染C.过度吸烟饮酒D.免疫学因素E.可能的遗传因素9、下列哪项不是扁平苔藓的发病部位A.颊黏膜黏膜B.生殖器黏膜C.指甲D.头皮E.牙龈10、扁平苔藓的口腔表现，除外A.斑块B.糜烂C.水疱D.皲裂E.丘疹11、口腔白斑的病理表现不包括A.上皮过度角化B.棘层增厚C.粒层明显D.基底细胞液化明显E.固有层炎细胞浸润12、下列哪项不是白斑的分型A.斑块状B.颗粒状C.萎缩状D.疣状E.溃疡状13、颗粒状白斑多发部位为A.舌背黏膜B.软腭黏膜C.口角区黏膜D.口底黏膜E.牙龈14、白斑最好发的部位是A.口底黏膜B.舌腹黏膜C.
26、颊黏膜D.软、硬腭黏膜E.唇红及唇黏膜15、下列哪种疾病属于癌前期病变A.白皱病B.白色角化症C.均质型白斑D.结核性溃疡E.白色水肿16、以下那项措施不宜用于白斑的治疗A.口服维生素 AB.硝酸银烧灼C.局部涂鱼肝油D.戒烟E.手术切除17、白斑的确诊A.须有病理检查证实B.须由间接免疫荧光检查作出C.可根据临床检查作出D.可根据家族病史确认E.可根据血液化验获得18、关于颗粒型白斑下列哪项说法是正确的A.属于非均质型白斑B.属于均质型白斑C.一般不伴溃疡D.多发生在舌部E.很少伴白色念珠菌感染19、与口腔白斑病发病无关的因素有A.吸烟等理化刺激B.念珠菌感染C.病毒感染D.微循环障碍E.遗传素质20、颗粒状白斑的好发部位是A.舌背B.颊部C.口底D.口角区E.牙龈21、关于疣状白斑下列哪项说法是错误的A.表面有毛刺状突起B.常有粗糙感C.有明显的局部刺激因素D.与烟酒刺激无关E.损害明显高出黏膜表面二、A21、女性 52 岁，觉双颊黏膜粗糙感 l 月，有时有刺激痛。临床检查：双颊黏膜色红，有白
