1、第三部分妇产科表格病历产 科 入 院 记 录姓名 入院日期 年 月 日 时 分 病案号 年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日产前检查：有 无 产前检查单位： 产前检查 次 主诉： 此次妊娠特殊情况：既往生产史：流产（包括人流） 次 早产 次 足月产 次 末次生产(或流产) 年 月以往产前、分娩或产后有无异常情况：新生儿情况：既往史：（包括慢性病、药敏史及主要家族史）一般检查：体温 脉搏 次 /分 呼吸 次/ 分 血压 / mmHg 一般情况： 好， 中， 差，皮肤 淋巴腺头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹心： 心率 次/分
2、 心律 肺：肝： 脾：腱反射： 脊柱四肢： 水肿产科检查：宫底高度 腹围 公分；羊水 宫缩：无 有 不规则胎位 胎心 胎先露：乳 浅定 衔接；估计胎儿大小 克阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿宫颈：软 硬 消失，开大 公分；胎膜：未破 已破先露位置及方位： 骨盆测量：已未首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院其 他：确定诊断： 初步诊断：确诊日期 年 月 日主治医师 医师妊娠高血压综合症观察表姓名 床号 G P 孕 周 度妊高症 病案号 日 期最高值最低值血压(mmHg)常测值尿蛋白（mg/dl）尿蛋白（g/24h）浮 肿头 痛头 晕眼 花视物模糊抽 搐心 率（次/分）宫 高（cm）腹 围（
3、cm）胎 动（次/分）胎心监护（次/分）阴道出血呼 吸（次/分）腱反射24h 尿量（ml）体 重（kg）眼 底肝 功肾 功MR201首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院电解质血小板血流变硫酸镁用量（mg）镇静药及用量降压药及用量扩容药物及用量利尿药及用量其 它记录日期记录者MR202妊 娠 期 糖 尿 病 病 情 观 察 表 姓名 年 龄 床 号 病案号诊断 G P 孕 W 位 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病诊断 GDM 依据 糖筛结果 糖耐量结果主 食 血 糖 轮 廓 尿 糖 及 酮 体 胰 岛 素零 点 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 零点 早餐前 中餐前 晚餐前日期总量分
4、配零点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 尿糖 酮体 短 中 短 中 短 中 短 中睡前其它首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院身高 cm 孕期获重 HR 次/min 宫高 胎动 肝功 眼底体重 kg BP / mmHg R 次/min 腹围 胎心 肾功 记录者 记录日期 年 月 日 时MR203产 时 记 录 单（一）姓 名 病案号 住院日期：年龄： 予产期 年 月 日经产次数： 妊娠次数产前检查有何异常：血型： 肝功：尿蛋白： 血色素：骨盆测量： （ 米 厘 ）髂棘间径 骶耻外径髂嵴间径 对角径股骨粗隆间径 外口横
5、径耻骨弓产前检查： 有： 无： 次数院外检查： 有： 无： 地点现有小孩人数：既往妊娠历史：住院原因入 院 检 查 记 录体 重 体温 脉搏 血 压 胎心 胎儿大小（估计） 宫缩 胎位 子宫高 先露与骨 盆关系 肛查 宫颈情况 胎膜 检查者克其他情况产 程 经 过 记 录宫 缩 先 露日 期 时 间 血压mmHg体温脉搏胎心阵缩 间歇 持续肛查 宫口 胎膜 棘平线 方位附注或处理 检查者年 月 日 时 分首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院产 程 经 过 记 录 (二)姓名 （第 页） 病案号 宫 缩 肛 门 检 查先 露日 期 时间血 压mmHg体温脉搏胎 心次/分 强弱 间歇 持续 宫颈
6、 宫口 胎膜 棘平线 方位附注用药 检查者MR204首都医科大学附属北 京 朝 阳 医 院附注MR205宫缩间歇（分兰色标记） 胎儿娩出（红色标记） 胎心（红色标记）11602 1503 1404 1305 120678宫缩间歇（兰色一分）91098765432110宫缩60持续 5040时间 3020100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24宫缩间歇（分-兰色标记） 胎儿娩出（红色标记） 胎心（- 红色标记）产 程 进 展 图姓名 床号 病案号 住院日期 年 月 日 时 分 记录者 记录日期 -5-4-3-2-10+1+2+3+4+5胎头下降（兰色标记）MR206
