1、第二章 冠状动脉夹层一、 基本概念：冠状动脉夹层（coronary dissection）：分为原发性和继发性两大类，现分别介绍如下：1.原发性冠状动脉夹层是指冠状动脉内膜未经人为干预，自发地发生撕裂，或内膜下血肿形成，又称原发性冠状动脉内膜撕裂，根据有无内膜破口分为两型，1型有明显的内膜破口，冠状动脉造影显示为管腔内典型“线状透亮影”；2型为冠状动脉中膜夹层伴血肿形成，无明显内膜撕裂，仅通过冠状动脉造影检查很难诊断。原发性冠状动脉夹层是一种罕见的冠状动脉病变，可诱发急性冠状动脉综合征成为心肌缺血一个不常见的原因，发病率低，但死亡率高，目前已受到临床重视。有文献报道69%的原发性冠状动脉夹层病
2、例见于尸检，冠状动脉造影对其的检出率仅为0.1%。患者平均年龄在35-40岁左右，而且超过70%的患者为女性。 原发性冠状动脉夹层的发病机制目前尚未完全明了，根据病例报告可能与下列因素密切相关：妊娠、围产期妇女：约1/3的原发性冠状动脉夹层病例发生在妊娠、围产期妇女，而发病的高峰期为产后第2周。雌激素水平升高引起动脉壁结构改变、妊娠期间总血容量和心输出量增加以及分娩过程中用力导致血管壁压力增加被认为是该类患者发生冠状动脉夹层的主要原因。 冠状动脉粥样硬化：随着冠状动脉造影的普及，发现存在冠状动脉粥样斑块者是原发性冠状动脉夹层相对高发的人群。有报道称，经血管内超声证实绝大多数非妊娠性原发性冠状动
3、脉夹层的病人均有不同程度的冠状动脉粥样硬化，其中以轻度粥样硬化多见。其发生机制可能为动脉粥样斑块引起冠状动脉壁内滋养血管破裂出血，若出血量大可引起动脉壁中膜与外膜间形成较大夹层，假腔压迫真腔或血栓形成堵塞管腔，则可致急性心肌梗死。结缔组织病：少数病例报道原发性冠状动脉夹层可见于埃勒斯当洛综合征和马凡氏综合征等结缔组织病患者，考虑与冠状动脉中膜变性，导致形成冠状动脉夹层的敏感性增加有关。其它：有报道称，血管炎，剧烈运动，口服避孕药，吸食可卡因等为引起原发性冠状动脉夹层的少见原因，一些原因不明的病例称为特发性冠状动脉夹层。因此，当一个没有明显冠心病危险因素的年轻女性出现急性冠脉综合症或急性心衰表现
4、时，应高度怀疑原发性冠状动脉夹层，立即行冠状动脉造影检查，必要时可应用血管内超声（IVUS）明确诊断。 2.继发性冠状动脉夹层： 继发性冠状动脉夹层占冠状动脉夹层的绝大多数，是指经皮冠状动脉介入治疗 (PCI)过程中明显的动脉内膜损伤造成冠状动脉内膜撕裂并可伴有局部血栓形成。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）作为一种冠状动脉粥样硬化性心脏病的常规有效治疗，已被人们广泛接受。PTCA的机制之一是应用球囊将病变处的斑块内膜撕裂、内膜下或中膜形成夹层，管腔扩大。因此它既可是介入治疗成功的表现，亦可是介入治疗中急性并发症之一。冠状动脉夹层的确诊依赖于冠状动脉造影和IVUS。其中冠状动脉造影检出率为20
5、一40，而IVUS检出率为60-80。因此，在PCI过程中，应结合冠状动脉造影与IVUS，以提高冠状动脉夹层的检出率。二、冠状动脉夹层的影像学表现1.冠状动脉造影冠状动脉腔内可见因内膜分离而形成的薄而透亮的线状影，该线状影可平行、斜行于管腔或呈螺旋形线状影两侧均有造影剂充盈，真腔受压变窄或无改变，假腔内造影剂可排空延迟或滞留冠状动脉管腔内可见随血流摆动的血管内膜撕裂片冠状动脉管腔不规则伴节段性增宽2.血管内超声：IVUS可见新月型的组织斑块及其后的环形无回声区，可明确夹层存在，并能够判断夹层沿血管纵向和横向撕裂的范围、程度以及有无血栓。3. 冠状动脉造影时可能出现的夹层伪象:主要是由于造影剂注
6、射力量小造成造影剂量少,在造影时出现低密度的透X线区；这种现象在血管直径变化较大及转弯处也可发生，其原因是血流速度突然的变化造成局部有造影剂浓度的下降，这时造影的表现酷似出现冠状动脉夹层。有时由于深置导引导管、强支撑力导丝等也可导致假性病变，这时通过调整导管的位置和冠脉内应用硝酸甘油可鉴别诊断出假性夹层；若在靶病变以远的部位出现新的病变要高度怀疑假性夹层，尤其是在弯曲部位应用强支撑力导丝时，这时将导丝回撤，使导丝较软部分置于可能的假病变处，或者换用支撑力较弱的导丝，如果夹层消失则判断为假性病变。三、经皮冠状动脉介入治疗引起夹层的危险因素：1. 临床因素：不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的患者发生夹
7、层的风险较高。2. 冠状动脉解剖因素：严重扭曲及成角病变(45)：导致球囊扩张时血管壁受力不均匀；长节段和弥漫性病变：病变长度增加，夹层发生率随之增加。 钙化病变：为冠状动脉夹层的常见原因，易发生在钙化和非钙化病变交界处，主要由于两者在球囊扩张时产生的剪切力不同，导致交界处血管内膜损伤、撕裂，形成夹层；严重偏心性病变：球囊扩张时血管壁及斑块受力不均匀；慢性闭塞性病变：开通时操作复杂，易导致操作相关性夹层，包括导丝进人内膜下假腔、指引导管过度深插、球囊扩张至内膜撕裂；复杂冠状动脉病变：AHAACC冠状动脉病变分型中的B型和C型。3. 器械因素：指引导管因素：如导管过度深插、导管管腔直径较大、应用
8、特殊类型指引导管(如Amplatz导管)等；球囊因素：球囊/血管直径1.2、普通球囊高压力扩张钙化或难扩张病变、球囊破裂、切割球囊或双导丝球囊技术治疗血管弯曲处病变；导引钢丝因素：较硬的导丝通过钙化、扭曲病变，易损伤血管内膜或刺破血管壁。慢性闭塞病变(CTO)，极易将导丝送入血管内膜下造成冠状动脉夹层； 造影剂因素：用力注射造影剂可使夹层加重。冠状动脉支架因素：发生的部位多为支架的两端，尤其是远端，多因支架球囊扩张时支架对管壁挤压导致。4. 操作因素：反复多次球囊扩张四、冠状动脉夹层的分型及预后根据冠状动脉夹层的形态学特点及严重程度，目前统一按照美国国立心肺血液病研究所（NHLBI）标准分为A
9、-F共6型，旨在评价冠状动脉夹层的预后并对治疗提供依据。A型：管腔内少许内膜撕裂透亮影，少量或无造影剂滞留，急性闭塞发生率为0。B型：由透X线区分开2个平行管腔，少量或无造影剂滞留，急性闭塞发生率3。C型：冠状动脉管腔外有造影剂滞留，急性闭塞发生率10。D型：冠状动脉管腔呈螺旋形造影剂充盈缺损，急性闭塞发生率30。E型：内膜撕裂伴持续的造影剂充盈缺损，急性闭塞发生率9。F型：内膜撕裂伴冠状动脉完全闭塞，急性闭塞发生率69。A、B两型为轻度夹层，极少导致缺血性并发症，可不予处理；C-F型，为重度夹层，使急性心肌梗死、急诊冠状动脉旁路搭桥术(CABG)和死亡的危险增加5-10倍，被认为是有意义的冠
10、状动脉夹层，需要处理；其他类型包括长夹层(长度10 mm)和导致狭窄50的夹层也增加缺血性并发症的危险，因而即使没有血流障碍也是置入支架的合理指征。五、血管内超声在冠状动脉夹层的诊断、治疗中的作用：冠状动脉造影不能全面而准确地反映冠状动脉夹层的性质、程度和范围，而单纯明确夹层的存在远远不能满足治疗上的需要。IVUS能清晰地显示血管横断面图像，对于夹层破口的定位、真假腔的鉴别以及夹层原因的判断具有一定的优势。因此，应用IVUS有助于对冠状动脉夹层进行准确的评估，并有效地指导介入治疗。冠脉造影对冠状动脉夹层的诊断主要依靠对剥脱的内膜片的识别，因为这种内膜片是可透X线的，所以一旦夹层假腔内血栓形成或
11、者冠状动脉夹层仅表现为内膜下血肿，冠脉造影只能发现管腔的充盈缺损而无法识别出夹层。内膜片在IVUS显像中表现为一层搏动性的高回声结构，并与真腔的高回声内层相连，即使假腔内血栓形成，在血栓和内膜片之间仍可显示出清晰的界面。在Maehara等的研究中，5例仅为内膜下血肿而无内膜片撕裂的原发性冠状动脉夹层均被冠脉造影所漏诊，提示IVUS对原发性冠状动脉夹层的诊断价值要优于冠脉造影。有关冠状动脉夹层的最优化治疗目前尚存在争议，冠脉内支架植入对于球囊扩张成形术造成的冠脉夹层具有确切的疗效，因而成为冠状动脉夹层可选择的主要治疗方法之一。支架置入成功的关键在于支架尺寸的准确选择、支架释放的准确定位以及释放后
12、支架贴壁情况的准确判断。IVUS可以清晰显示血管横截面、夹层破口，有助于准确地测定血管内径并结合冠脉造影来判断夹层长度，从而准确地选择支架尺寸并指导支架的定位。夹层真假腔的鉴别对冠状动脉夹层的支架置入治疗意义重大，只有准确判断真假腔，才能确保支架植入前导丝准确放置于真腔，避免支架在假腔中释放。Lee等对主动脉夹层真假腔的IVUS鉴别方法同样适用于冠脉，可依据：真腔外侧壁具有3层超声结构而假腔外侧壁仅有单层超声结构；真假腔外侧壁交界处的特征性锐角；假腔内血栓。冠状动脉夹层患者支架释放后，单纯依靠冠脉造影对冠状动脉夹层支架的贴壁情况和夹层闭合情况的判断有时不够准确。Porto等所报道的1例冠状动脉
13、夹层患者在支架植入后冠脉造影结果满意，但之后的IVUS却显示支架外存在明显的未完全闭合的夹层假腔，在进行后扩张后复查IVUS方显示夹层完全闭合。可见，IVUS对于支架释放后疗效评价具有重要的价值。总之，IVUS能清晰显示冠状动脉夹层的内膜撕裂片，定位夹层破口，鉴别真假腔，从而对冠状动脉夹层进行精确的评估并有效地指导冠状动脉夹层的介入治疗。六、治疗原则：对于冠状动脉夹层的治疗目前尚无统一的标准，应结合患者的临床症状、出现夹层血管的直径和血流情况进行评估，然后制定治疗方案。1. 介入治疗 置入支架：对于持续存在心肌缺血的症状或心电图变化，血管直径2.5mm的冠状动脉夹层置入支架是首选的治疗方法，也
14、是最重要的治疗冠状动脉夹层、急性血管闭塞和减少缺血性并发症的措施。冠状动脉夹层置入支架时应注意以下几点：只有确认导引钢丝在真腔时才可置入支架；应该先从夹层的远端开始置入支架，然后再处理近端，要确保支架覆盖整个夹层；左主干和右冠状动脉近端的夹层可以先在近端置入支架；当冠状窦发生夹层时，应终止手术，并降压治疗，治疗原则同主动脉夹层术后随访；对严重夹层病变进行PCI治疗的同时，要做好紧急CABG的准备。球囊扩张：适用于发生夹层血管直径2.5mm，血管远端血流差且有心肌缺血症状的患者，应首选低压力、较长时间的球囊扩张(通常4个大气压，持续2-3 分钟)，以闭合撕裂的内膜。因撕裂的内膜片在血流的冲击下仍
15、可能再次堵塞管腔，因此术后应加强抗凝、抗血小板等药物治疗。2.药物治疗：对于无明显心肌缺血的症状，血流动力学稳定,血管直径2.5mm的冠状动脉夹层，单独应用药物治疗也可取得较好的临床效果。抗凝、抗血小板治疗：该类药物能够预防或限制假腔内血栓形成，避免真腔受压变窄甚至完全闭塞。常用药物有肝素、低分子肝素、阿司匹林、波立维和糖蛋白b/a受体拮抗剂等。用法及用量可参照急性冠脉综合征的治疗。 受体阻滞剂：该类药物能降低血压并减低血管壁的剪切力，避免夹层进一步扩大。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：因为肾素-血管紧张素系统参与调节基质金属蛋白酶（MMPs）的活性，该酶能够加速胶原和弹力蛋白的降解，破
16、坏了血管壁的结构和完整性，能够加重冠状动脉夹层。因此，ACEI 除了降低血压外还可通过抑制 MMPs 的表达使血管壁保持稳定.溶栓药物: 对于临床高度怀疑原发性冠状动脉夹层引起的心肌梗塞应慎用溶栓药，因为溶栓剂能够溶解压迫血管的冠状动脉壁内血栓，使冠状动脉再通，但也可能导致壁内血肿增大使夹层进一步扩大。3. 紧急CABG治疗：大血管近端严重内膜撕裂夹层或多支血管夹层导致大面积心肌梗死或缺血，特别是当无法置入支架(包括导引钢丝不能进入真腔、球囊或支架不能推送至病变处)，伴发血流动力学不稳定者，应紧急行CABG治疗。七、典型病例分析病例 1：右冠状动脉远段自发性夹层伴近段球囊扩张后夹层男性，65
17、岁主诉： 持续性胸痛 1 小时既往史：糖尿病（-） ，高血压（-） ，吸烟（+）心电图： 肌钙蛋白（+）入院诊断： 冠心病 急性下壁心肌梗塞A BC D *图1 冠脉造影A-C. LM 远段局限性狭窄 80% ,LAD 近段弥漫性狭窄 75% ,LCX 开口局限性狭窄 50% ,RCA 近中段弥漫性狭窄 80%, 远段弥漫性狭窄 90% 拌自发性夹层。D.为 IVUS 证实 RCA 远段自发性夹层，箭头示内膜破裂口，*示夹层。A B C D E F G HI JK L图2 右冠介入过程A,B经左桡动脉途径，右冠远段进行预扩张并置入支架，指引导管JR 3.5SH，导丝BMW，预扩张球囊Sprin
18、ter2.015，支架Promus3.5x28mm；C,D.用上述支架球囊对右冠近中段进行预扩张；E.右冠近段出现夹层（箭头所示）；F-I.于右冠近中段先后置入两枚支架,均为Promus4.0x28mm,复查造影示夹层消失；J.6F猪尾导管行主动脉造影,未发现主动脉夹层；K,L.复查IVUS提示远段自发性夹层和继发性夹层贴壁良好,并完全覆盖评论：1. 不宜选用过大球囊进行预扩张。2. 患者平素饮食不节，脾失健运，酿湿为痰，痰浊痹阻心脉，证属血瘀证，痰浊痹阻型，给予中药瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减（瓜蒌 15g、薤白 15g、半夏 15g、陈皮15g、茯苓 15g、丹参 30g、枳壳 15g、赤芍 15g、川芎 15g、当归 15g、生地 15g、桃仁 10g、红花 15g、三七末 3g 冲服，每日一剂，水煎服） ，化痰祛浊，通阳开胸治疗。病例 2：指引导管所致左主干至前降支近段及回旋支中段夹层女性， 51 岁主诉： 间断胸痛 1 周既往史：糖尿病（-） ，高血压（-） ，吸烟（-）心电图： 超声心动图：未见明显异常，EF67%入院诊断：冠心病 不稳定性心绞痛A BC D图1 冠状动脉造影A-D. LAD 近段节段性狭窄 90%, LCX 未见明显异常，RCA; 近段至远段弥漫性狭窄 30-40%A B C D E F G H I J
