1、第二节 肝 癌原发性肝癌(primary carcinoma of the liver)是指来源于肝脏上皮性恶性肿瘤中的一类，通常指肝细胞癌、胆管细胞癌和混合细胞癌 3 种细胞类型。一、流行病学肝癌在全球癌症死亡率中，男性占第 7 位，女性占第 9 位。其中肝细胞癌好发于男性，男：女约为 34:1。发病年龄高峰因地区不同而异，我国为 4554 岁。国外以非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸国家为高发区，而欧美、大洋洲发病率低。在我国江苏启东和广西扶绥发病率高。近年来世界各地原发性肝癌发病率有上升趋势。肝癌是我国常见恶性肿瘤之一，死亡率在消化系统恶性肿瘤中占第三位，单发病率约为(14.5846)10
2、万。二、病 因1病毒性感染和肝硬化在东南亚乙型肝炎(HBV)比丙型肝炎(HCV)病毒感染更为常见，在中国有 90的肝细胞癌病人有 HBV 感染背景，HCV 仅占 1030。2化学致癌化学致癌尤其是黄曲霉素(AFBI)食物的摄入，临床流行病学表明，肝癌死亡与 AFBI 的摄人相关良好。动物实验业已证实 AFBI 为强致肝癌剂。3饮水污染我国肝癌高发区中的农村，与饮水污染关系密切，饮沟塘水者肝癌死亡率明显高于饮深井水者。可能与强促肝癌剂微囊毒素(microcystin)含量有关。4酒精、吸烟、遗传因素与其他在北美仅有 15左右的肝癌与酒精有关，12或更少的与吸烟有关。另外，化学物质如亚硝酸胺类、偶
3、氮芥类、有机氯农药、寄生虫等及遗传因素都有相关。在中国， HBV、HCV、黄曲霉素的摄入，和农村地区的饮水污染，(如微囊毒素)是肝癌常见的三大原因。且三者之间有协同作用。三、解 剖肝脏大部分位于右季肋和腹上区，小部分位于左季肋区，为人体最大的腺体，呈不规则楔型，右半圆钝粗大，左半较薄、细，可分上下两面，前后左右 4 个缘；上为膈面，被肝镰状韧带把肝分为左右两叶，右叶大而厚，左叶小而薄。肝的下面凹陷，有 H 样 3 条沟，右纵沟前有胆囊窝和后部为腔静脉窝。横沟为肝管肝固有动脉和门静脉出入处，称为肝门。腔静脉窝有 3 条肝大静脉和若干肝小静脉出入下腔静脉，故称此窝为第 2 肝门。肝脏的血供有 2
4、个系统，动脉和静脉系统。合而为人肝血管或肝门血管系。肝的出肝血管为肝静脉系统，肝固有动脉门静脉与肝管伴行，按着半肝、肝叶、肝段的划分而逐级分支，左、右半肝的格利森系统之间无吻合或较少吻合，所以，一侧半肝的动脉、门静脉损伤后，该侧肝即发生坏死或萎缩。肝固有动脉经反复分支后，变为不同级的小叶间动脉，管径越分越细，最后成为动脉毛细血管注入肝窦状隙(肝血窦)，门静脉经反复分支最后成为管径达 280m 的小静脉而注入肝窦状隙。肝窦的血是混合血。门静脉为机能血管，肝动脉为肝的营养血管。四、病 理(一)大体分型1巨块型此型最常见，一般癌块直径10cm，可成单个，多数为融合成块，成膨胀性生长，易发生坏死，易破
5、裂出血。2结节型结节型为大小数目不等的结节，大都在 5cm 左右，周围分界不清，多伴有肝硬化，单个结节3cm 或总数3 个，应结合肝动脉栓塞化疗(TACE)。2禁忌证肝动脉严重失代偿，出血倾向，中等量以上腹水，为绝对禁忌证。肝包膜下肿瘤为PEI 的相对禁忌证。3并发症无水乙醇治疗后常见的并发症为穿刺部位的一过性疼痛，尤以肝包膜下肿瘤为著，此外部分病人治疗期间可有轻度肝损害，功能异常。需适当保肝治疗。严重并发症非常少见。(五)放射治疗由于控制肝癌所需的放射剂量与正常肝脏所能耐受的剂量差别不大，而且我国肝癌病人大都伴随肝硬化，致使肝脏对放射线耐受量更差，同时不能手术切除者的肝癌全肝放射很难避免放射
6、性肝炎。近年我国采取的移动条放射治疗，明显的减少了放射性肝炎的发生，使之成为非手术治疗中的重要方法之一。1适应证适应证有：肝内肿瘤较局限，直径10cm，而不能行手术切除者；肝门区肝癌，难以手术切除，或未能手术切除者；肿瘤或淋巴结转移所致的梗阻性黄疸，骨转移导致的疼痛，椎管内转移所致的截瘫，以及脑转移时的姑息性放疗，用于解除症状；作为综合治疗中的手段之一，联合应用手术切除，肝动脉灌注化疗，肝动脉栓塞化疗，局部无水酒精注射等。2禁忌证禁忌证有：严重的肝硬化、肝功能失代偿，有黄疸腹水和白蛋白低于 30gL；活动性肝病，丙氨酸转移酶(ACT)和谷氨酰转移酶(AST)升高，超过正常的 2 倍；弥漫性肝病
7、。3放射治疗的方法(1)放射源：直线加速器， 60Co，深部 x 线等。(2)放射治疗的方式：有外放射、内放射或二者结合。临床上多采用的为外放射。(3)放射治疗的剂量：外放射一般是肝癌区的剂量达到 DT4060Gy，剂量的大小和治疗效果正相关。每次分割的剂量为 1.52Gy，每周 5 次。(4)放射野：放射野应包括整个肝癌区域，可采用前后野，如放射野大于 200cm2时可以采用移动条的方式。 内放射如采用 131I-抗铁蛋白抗体，131I-抗人肝癌单克隆抗体，131I-抗 AFP 抗体等放射免疫治疗亦曾在临床试用。此外，90Y-微球或 32P-微球也有报道。(六)化学药物治疗原发性肝癌普遍表达
8、多药耐药基因和存在其他的耐药机制，肝癌对化疗药物多不敏感，目前临床应用的化疗药物中，多数对肝癌的缓解率不超过 20。肝动脉灌注等区域性用药的药动学优势使肝癌化疗的疗效有所提高，而传统的全身化疗已经较少应用。由于原发性肝癌中多数肿瘤细胞处于静止期，对其相对有效的药物主要是细胞周期非特异性药物，常用药物如下：多柔比星(阿霉素)及其衍生物、丝裂霉素、顺铂及其衍生物、5- FU 及其衍生物、喜树碱类。近年来，内分泌疗法使用于肝癌的治疗，随机对照研究显示，雌激素拮抗剂他莫西芬(tamoxifen)2040mg，每日 23 次，似可延长病人生存期。(1)联合化疗：目的是减少或分离化疗药物的毒性，而药效相加
9、或协同。通常是以细胞周期非特异性药物为主，辅以细胞周期特异性药物联合应用。化疗的同时也可带来肝损害，长期化疗可使一部分病人肿瘤缩小或得到缓解，但不一定得到生存期延长。临床并不主张大剂量长期全身化疗作为肝癌的惟一治疗。近年来发现，小剂量化疗可起到诱导肿瘤细胞凋亡的作用，抑制肿瘤的生长，延长生存期。(2)常用的化疗方案：CVR+MTX+6-MP+PDN；BeNU+Ara-C；5-FU+TSPA；5-FU+MMC；5-FU+CTX+MTX+VCR 等。(七)中医中药我国治疗肿瘤的特色之一是中医中药和中西医结合。中医治疗肿瘤强调的是整体调节，辨别邪盛与正虚之孰轻，孰重而调治之。作为综合治疗的一种方法，
10、与手术、放疗、化疗配合应用。1中医中药的适应证(1)晚期肝癌无法接受手术、放射治疗和化疗者。(2)老年肝癌病人，或合并严重的肝硬化病人，不能耐受手术、放射治疗和化疗者。(3)作为手术治疗、放射治疗、化疗的辅助治疗措施。2临床常用以下治法辨证加减(1)健脾益气法：适应体倦乏力，脉弱，舌苔薄，舌质不红者。可用人参(或党参)、当归、白术、云茯苓等。(2)益气补血法：适应贫血或失血后，面色萎黄，唇甲苍白，头晕无力，舌质淡，脉细弱。可选用黄芪、当归、枸杞、仙鹤草等。(3)理气消导法：适用于胸胁胀满，脘腹胀闷，食后胀甚，胃纳不佳，或作为腹水的辅助治疗。可用熟地、白芍、枳实、川厚朴、大腹皮、乌药、降香、焦三
11、仙、鸡内金、炒谷芽等。(4)清热解毒法：适应黄疸，或伴有热证者，舌质红，舌苔黄腻，脉滑而数。可用茵陈、薏仁、白花蛇舌草、半枝莲、田基黄、虎杖根等。(5)活血化瘀法：适应肝区疼痛，舌有瘀斑等典型血瘀者。可用莪术、生蒲黄、桃仁、元胡索、郁金等，注意有出血倾向者和晚期肝癌慎用。(6)软坚散结法：适应肝区有肿块者。可用山慈姑、炙鳖甲、浙贝母、穿山甲等。(7)肝癌行化疗放疗过程中，常用如下组方。1)化疗过程中常用：六君子汤(陈皮、半夏、茯苓、党参、白术、甘草)加减，以扶助正气和胃降浊。2)化疗后的调理：采用自拟化疗更理汤，主用黄芪、人参、白术、陈皮、半夏、蒲公英、砂仁、焦三仙、黄连。3)白细胞降低时：用
12、自拟血灵冲剂，主要药物有：何首乌、黄精、菟丝子、黄芪、当归、人参、鸡血藤、紫河车、熟地、川芎。4)血小板降低：可用益板汤(自拟)，主要药物有：小蓟、白茅根、仙鹤草、鸡血藤、大枣、当归、土大黄、紫藤豆。5)放疗时：可加用放射理中汤，药用白术、茯苓、山药、薏苡仁、青皮、郁金、厚朴、香附、蒲公英、黄连、竹茹、牡丹皮等。(八)生物治疗肝癌应用生物治疗的指征和禁忌证：在肝癌切除术 2 周后，肝功能恢复正常，免疫抑制已恢复，可以应用生物治疗。用来预防肝癌切除后的复发。体积较大的肝癌病人，应在各种减瘤性治疗的基础上，应用生物治疗。肝功能失代偿时，慎用生物反应调节剂治疗。目前常用的生物调节剂有胸腺素、a-干扰
13、素、-干扰素、IL-2。(九)肝癌常见的并发症处理1上消化道出血上消化道大出血的原因常见的主要为食管胃底静脉破裂，消化性溃疡和急性胃黏膜病变，临床上主要表现为呕血、黑粪和周围循环衰竭的表现。发生上消化道出血后，要密切观察血压、脉搏等生命体征、尿量及周围组织灌注情况。估计出血量的大小，以便做出补充血容量的估计。(1)立即补充血容量：输入新鲜血液，但要注意胶体液和全血不宜过多，避免加重门静脉高压，引起再出血。(2)血管加压素：0.4Umin，持续静脉滴注，出血停止后减量维持，0.1Umin。近年来，采用生长抑素(奥曲肽)250g 静脉注射，继之以 2550gh 维持静滴。(3)冰盐水：200ml+
14、去甲肾上腺素 8mg，经胃管注人，保留 30 分钟后抽出，可重复13 次。(4)急诊内镜止血：食管胃底静脉曲张出血经内镜注射硬化剂止血。消化性溃疡、急性胃黏膜病变可局部喷洒 5碱性硫酸铁溶液，还可以电凝，激光止血。(5)食管胃底静脉曲张破裂出血：可用三腔管压迫止血。(6)制酸剂应用：西咪替丁 400mg，静脉注射，68 小时 1 次；奥美拉唑 40mg，静脉注射，1 日 1 次。(7)外科手术：在纠正休克的基础上可行外科门-腔静脉分流术，或门-奇静脉分流术。(8)介入治疗：可行经颈静脉肝内门-体分流术(transiugular intra hepatic portosystemic stent
15、 shunt，TIPSS)成为门静脉高压症治疗方法的重大进展之一。其特点创伤小，并发症少，迅速而有效地降低门静脉压力，消除腹水，减轻静脉曲张，控制出血效果显著，为门静脉高压症的理想治疗方法。2肝性脑病大量进食蛋白质、消化道出血、感染，不适当应用镇静剂、强烈利尿、呕吐腹泻、低血钾症等因素诱发肝性脑病。在肝癌的终末期，可无明显诱因而发病。初期表现思维和性格的异常，逐渐出现昏睡、昏迷，多伴有血氨升高。治疗措施如下。(1)首先纠正诱因。(2)限制蛋白的摄入。(3)减少氨的吸收：乳果糖 30100ml/d，或 30100g/d。分为 34 次口服。(4)降低血氨：谷氨酸钠和谷氨酸钾各 4 支，静脉点滴，
16、调整钾钠平衡；精氨酸1020g，静脉点滴。支链氨基酸 250ml，和 10葡萄糖串联静脉点滴。(5)纠正酸碱平衡、水电介质紊乱：头颅置冰帽降低颅内压，防治脑水肿，防治感染等。3肝癌破裂出血由于肿瘤的张力过高，可以在外力的作用下发生破裂，同时也可以自发发生破裂，症状表现为突发性腹痛或肝区痛，如破裂出血可出现腹膜炎的症状，出血量大则可出现循环衰竭的表现。B 超或 CT 发现肝包膜下液性暗区，或腹腔内抽出不凝血液，可诊断为肝癌破裂出血。应密切观察血压、脉搏、尿量和周围组织灌注情况。并采取补充血量、纠正休克、止血、肝动脉栓塞及外科手术等治疗措施。4肝肾综合征肝癌病人如发生肝功能不全，特别是有大量腹水，
17、可发生肝肾综合征。常因大量放腹水，强烈利尿，呕吐腹泻，感染而诱发表现为少尿、低血压和氮质血症。一旦发生肝肾综合征，处理非常棘手，防止诱因非常重要。治疗上应积极改善肝功能的前提下采用以下措施：清除诱因；避免使用损害肾功能的药物；输注右旋糖酐、血浆、白蛋白、提高有效循环血容量，改善肾血流量；腹水浓缩回输；适当应用血管活性药物，如血管加压素、多巴胺，可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。5感染肝癌病人抵抗力下降易于发生各种感染，有腹水的病人近期腹水突然增加，有腹疼、腹水穿刺白细胞增多，可首先考虑自发性腹膜炎存在。另外常见的感染有肺炎、肠道感染、败血症也可发生。治疗先应用广谱抗生素，然后按药敏结果应用敏感抗生素。八、预后与展望影响预后因素可归纳为四个方面，临床病理因素，治疗方法，生物学特性，合并肝硬化和肝炎。在 5 年生存率方面，肝癌切除者约为 3050，其中小肝癌为 5060，大肝癌为 2030，切除以外的姑息外科治疗，如肝动脉结扎、插管、冷冻治疗等为1020，大系列的经导管动脉内化疗栓塞(TACE)约为 710，其中肝段和亚肝段的 TACE 疗效较好。放射治疗或采用 90Y-微球或 131I-碘化油的疗效与 TACE 相仿。全身化疗的疗效仍然令人失望。对不能切除的肝癌采用 HALHAI 或反复 TACE 作缩小疗法，使病人的肿瘤缩小，对缩小的肿瘤行序贯切除，5 年生存率可达到 5060。
