1、第八单元 感染性疾病第一节 发疹性疾病由病毒所致儿科常见的呼吸道发疹性传染病有以下几种：麻疹（一岁以内婴儿应完成的注射疫苗：卡介苗、乙肝、麻疹、白百破、脊髓灰质炎）、风疹、幼儿急疹和水痘。而猩红热是由 A 族溶血性链球菌（同于风湿性疾病）引起的呼吸道发疹性传染病。这些疾病的传染原主要为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，有一定的潜伏期，开始发病常表现为上呼吸道感染。出疹与发热的关系（重要考点）一、麻疹麻疹是以往儿童最常见的急性呼吸道传染病之一。临床上以发热、上呼吸道炎症、麻疹粘膜斑(Koplik 斑)及全身斑丘疹为特征。我国早已广泛应用减毒活疫苗预防麻疹，使其发病率明显下降。(一)病因 麻疹
2、病毒属副粘病毒科，麻疹患者是惟一传染源。患儿从潜伏期末 2-3 天至出疹后 5 天均有传染性，病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管等分泌物中，通过飞沫传播。(二)临床表现 典型麻疹可分以下四期：1潜伏期 接触后 l0l4 天，最长可 4 周。2前驱期 一般为 34 日。特点：低-中度发热，体温无一定热型；上呼吸道及眼部炎症引起眼睑水肿、眼泪增多及畏光等；麻疹粘膜斑(又称 Koplik 斑)条件反射点，发疹前 2448 小时出现，位于颊内侧粘膜，白色斑点直径 0.51mm，有时有红晕环绕，可累及整个粘膜及唇部粘膜，在皮疹出现后逐渐消失；为麻疹前驱期的特异性体征，有诊断价值。偶见皮疹、红斑。【真题库
3、】 麻疹早期诊断最有意义的临床表现是（2001,2002）A 发热、流涕、咳嗽B 有感冒接触史C 耳后淋巴结肿大D 手、足出现红色斑丘疹E 科泼力克（Koplik）斑答案：E（2001,2002）解析：麻疹粘膜斑即科泼力克（Koplik ）斑，为麻疹前驱期的特异性体征，有诊断价值。3出疹期 多在发热后 34 天出现皮疹。出疹顺序：耳后-发际-颈部-额面-躯干-四肢（包括手足心）（联想营养不良时的消瘦顺序以及新生儿硬肿时皮肤硬肿的出现顺序）。为充血性斑丘疹，疹间皮肤正常。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部浮肿变形。皮疹发作时发热、全身不适及各种炎性症状也达极点。 【真题库】1. 麻疹出疹一般在
4、发热后的（2004）A1 2 天 B3 4 天 C5 6 天D7 8 天 E9 10 天答案：B 【真题库】2.典型麻疹的出疹顺序是（2001）A.先耳后、颈部，延及额面部，而后躯干、四肢B.先耳后，四肢，后躯干、手掌、脚心C.先额部，面部，后躯干、四肢D.先躯干，后四肢，最后头面部E.先前胸，后背部，延及四肢、手心、脚底答案：A 4恢复期 出疹 34 天后，皮疹开始消退，消退顺序与出疹顺序相同。疹退后，皮肤留有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，710 天痊愈。细心的同学可以发现，麻疹可以归纳为几个“34 天”：前驱期持续约 34 天、发热 34 天后出疹、出疹 34 天后皮疹消退5重症麻疹 发热高达
5、 40，皮疹不易出透或突然隐疹，中毒症状重，易发生并发症，可出现循环衰竭、心功能不全及休克。(三)并发症1肺炎 是麻疹最常见的并发症，是麻疹的主要死因（90%）。2. 喉炎3心肌炎 4神经系统 麻疹脑炎、亚急性硬化性全脑炎。4应警惕潜伏的肺结核病。5其他 格林-巴利综合征、偏瘫、血栓静脉炎、急性肾炎、营养不良与维生素 A 缺乏症。(四)治疗1一般治疗 保持环境安静，房间内保持适当温度及湿度，给予易消化富营养的食物，多喝温开水，保持皮肤、眼、鼻及口腔清洁。2对症治疗 降温、镇静、止咳，对并发症相应处理。(五)预防预防的关键措施是对易感者接种麻疹疫苗，提高免疫力。1控制传染源 早期发现患者，早期隔
6、离，一般病人隔离至出疹后 5 天，合并肺炎者延长至 l0 天。接触麻疹的易感者检疫观察 3 周。【真题库】1. 麻疹病人解除隔离的指标是（2004）A 隔离至热退 B 皮疹完全消退后 C 出疹后 5 天D 出疹后 1014 天 E 出疹后 34 天答案：C（2004）【真题库】2. 麻疹合并肺炎患儿需隔离至出疹后 A3 天B5 天C7 天D10 天 E14 天答案：D(144145 题共用题干)7 个月患儿，发热 3 天，体温 39，流涕，咳重。皮肤出现红色斑丘疹，体温升至40。颊粘膜粗糙，可见白色斑点。144 题最可能的诊断是 A风疹B水痘C麻疹D猩红热E幼儿急疹答案：C145 题该患儿需隔
7、离至出疹后 A3 天 B. 5 天C7 天D10 天E14 天答案：B2切断传播途径。3. 主动免疫 采用麻疹减毒活疫苗注射，预防效果 90。国内规定初种年龄为 8 个月，46 岁再次接种。4. 被动免疫 接触麻疹 5 天内立即给予免疫球蛋白，可预防麻疹；剂量不足或接触麻疹 5-9 日使用，仅可减轻症状。【真题库】 丙种球蛋白用于小儿被动免疫，主要用于预防（2001）A.流感B.麻疹C.百日咳D.结核病E.乙型脑炎答案：B 二、风疹 很少考到，大家只要记住风疹与麻疹的区别就在于风疹的全身症状比较轻，出疹较早而且多伴有耳后、枕部和经部淋巴结肿大疼痛，预后较好。风疹是儿童常见的较轻的急性传染病，临
8、床特征为上呼吸道轻度炎症、低热、皮肤红色斑丘疹及枕后、耳后、颈后淋巴结肿大伴触痛，合并症少见。孕妇在孕早期感染风疹后，病毒可通过胎盘传给胎儿而致各种先天缺陷，称为先天性风疹综合征。(一)病因 风疹病毒属披盖病毒科。病原体通过飞沫传播。(二)临床表现1潜伏期 l421 天不等。2前驱期 低热、呼吸道卡他症状，腹泻、呕吐较少见。约半天至两天。3出疹期 发热后半天至 1 天出疹。出疹顺序：面部-躯干-四肢，为多形性斑丘疹，疹间皮肤正常。常是面部皮疹消退而下肢皮疹出现，一般历时 3 天，出疹后脱皮极少。典型临床表现还有耳后、枕部及颈后淋巴结肿大伴有触痛，持续 1 月左右。 先天性风疹综合征 指母亲感染
9、风疹后病毒通过抑制细胞有丝分裂、细胞溶解、胎盘绒毛炎等引起胎儿损伤，造成永久性器官畸形和组织损伤，如各种类型的先天性心脏病、视觉及听觉疾病及神经系统疾病，亦可是完全正常新生儿。迟发症状可在生后 2 月至 20 年内发生。(三)治疗 无特殊治疗，仅给对症及支持治疗。（四)预防 隔离期：出疹后 5 天。易感者应进行被动或主动免疫。【真题库】 风疹与麻疹的主要鉴別点是（2003）A 全身症状轻B 皮疹为全身性分布C 呈充血性斑丘疹D 皮疹一日内出齐E 外周血白细跑减少答案：A（2003）解析：麻疹的特点:有呼吸道卡他性炎症，结膜炎，发热第 23 天出现口腔粘膜斑，全身出红色斑丘疹，退疹后有色素沉着及
10、细小脱屑。风疹的特点：全身症状轻，耳后、枕部淋巴结肿大并触痛，全身出现斑丘疹，疹间有正常皮肤，退疹后无色素沉着及脱屑。结合上述的选题答案，选 A。三、幼儿急疹 考题较多，但大家只要记住红色字体即可幼儿急疹是婴幼儿时期常见的发疹性疾病，特征是发热 35 天，热退后全身出疹，并一天内出齐，很快消退。热退疹出、一天出齐(一)病因 病原体为人类疱疹病毒 6 型，多见于 618 个月小儿，春秋两季多见。(二)临床表现 潜伏期大致 814 日，平均 l0 日。起病急，体温突然升高达3941，持续约 35 天，一般情况良好。热退 912 小时出现皮疹，皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，散布在躯干、颈部及上肢，皮疹间有
11、正常皮肤，一天内出齐，一般在 23 天内消失，无色素沉着及脱屑。高热时可有惊厥，耳后枕部淋巴结亦可肿大。(三)治疗 无特殊治疗。对症处理。(四)预防 预后良好，注意隔离患儿。【真题库】1. 幼儿急疹的临床特点是 A发热 12 天出疹B热退后全身出疹C出疹时全身体温升高D皮疹常有融合E疹退后皮肤留有棕色色素沉着答案：B【真题库】2.6 个月女婴，发热 3 天，体温 39。查体：一般情况良好，咽充血，耳后淋巴结肿大，心肺无异常，肝脾未触及。若患儿热退后，伴皮疹出现，可能的诊断是（2003）A 风疹B 麻疹C 水痘D 猩红热E 幼儿急疹答案：E（2003）解析：6 个月小儿，一般情况好，耳后淋巴结肿
12、大，高热 35 天，热退疹出是幼儿急疹的典型特点。故选 E。(2425 题共用题干) （2004）7 个月患儿，发热 3 天，体温 3940，流涕，轻咳。查体：一般情况好，除咽部充血外，未见其他异常，家长一直服用中药治疗。今日热退，因皮肤出现红色斑丘疹而就诊。24 题. 最可能的诊断是A 风疹 B 水痘 C 麻疹D 猩红热 E 幼儿急疹答案：E（2004）25 题. 本病的病原为 （2004）A 麻疹病毒 B 腺病毒 C 人疱疹病毒 6 型D 柯萨奇病毒 E 水痘病毒答案：C（2004）【真题库】4.患儿 1 岁半。发热 4 天，热退后全身出现红色斑丘疹。其诊断是A 风疹B 幼儿急疹C 猩红热
13、D 麻疹E 水痘答案：B解析：热退疹出是幼儿急疹特点。四、水痘（联想康熙，考题不多）水痘是传染性极强的儿童出疹性疾病，皮肤粘膜出现瘙痒性水疱疹，全身症状轻微。(一)病因 由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起，病人为传染源，通过直接接触、飞沫、空气传播。90患儿年龄预防 隔离病儿，待皮疹结痂变干后解除隔离。接触水痘健康易感儿仅予观察，不需检疫。对大量应用激素、免疫功能受损或恶性病者，在接触水痘 72 小时内可给予水痘一带状疱疹免疫球蛋白，起预防作用。五、猩红热猩红热(scarlet fever)是由 A 族溶血性链球菌（风湿）引起的急性呼吸道传染病。其临床特征有发热、咽炎、草莓舌、全身弥漫性红色皮
14、疹、疹退后片状脱皮。(一)病因 A 族乙型链球菌是对人类的主要致病菌株，有较强的侵袭力，能产生致热性外毒素(pyrogenic exotoxm；又称红疹毒素，erythrogenic toxin)，是本病的致病菌。全年均可发病，但以冬、春季多见。传染原为病人和带菌者，主要通过呼吸道飞沫传播，也可经破损的皮肤传播，引起“外科型”猩红热。(二)临床表现 潜伏期 17 天；外科型 12 天。1普通型 典型病例可分以下 3 期：(1)前驱期：起病急，发热，体温 3840之间，中毒症状重。咽炎、扁桃体炎。软腭处可见针尖大小出血点或红疹。病初舌被白苔，以后白苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称为草莓舌
15、。颈及颌下淋巴结常肿大并有压痛。(2)出疹期：起病 l248 小时内出疹，皮疹最先于颈部、腋下和腹股沟处，通常 24小时内布满全身（其他几种都是疹间皮肤正常）。其特点为全身皮肤在弥漫性充血发红的基础上，广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，压之暂呈苍白，触之似砂纸感。面部潮红，不见皮疹，口唇周围发白，形成口周苍白圈。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血点形成紫红色线条,称帕氏(Pastia)线。(3)恢复期：一般情况好转，体温降至正常，皮疹按出现顺序消退，疹退 l 周后开始脱皮，先从面颈部糠屑样脱皮，渐及躯干、四肢，手足可呈大片状脱皮。脱皮程度与时间、随皮疹轻重而异，
16、脱皮期长达 26 周，偶可 8 周，无色素沉着遗留。少数患儿病后 l5周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。【真题库】1. 猩红热的皮疹出现在发热后（2004）A12 小时之内 B12 48 小时 C49 60 小时D61 72 小时 E 大于 72 小时答案：B（2004）【真题库】2 猩红热患儿皮疹特点，以下哪项不正确 A 皮疹粗糙，砂纸样 B 常有散在糠屑样脱皮 C 在腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处皮疹稀疏D 常在 24 小时内遍及全身E 疹间皮肤亦呈红色答案：C解析：猩红热皮疹在腋窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血点形成紫红色线条，即帕氏线。(三)治疗1一般疗法 呼吸道隔离，卧床
17、休息，供给充分水分和营养，防止继发感染。2抗菌疗法 首选青霉素（同于风湿），每日 3 万5 万 Ukg，分 2 次肌注，共7l0 天。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或第 1 代头孢菌素治疗。(四)预防 隔离患者至痊愈及咽拭子培养阴性。对曾密切接触的易感者，可口服复方新诺明(SMZ+TMP)35 天，也可肌注 l 次长效青霉素 60120 万 U。【真题库】 男，5 岁。高热 l 天，第 2 天出疹，全身皮肤弥漫性充血发红，可见密集均匀的红色细小丘疹，面部潮红，唇周苍白，咽扁桃体充血水肿，舌乳头红肿突起。最可能的诊断是 A风疹B麻疹C幼儿急疹D猩红热 E水痘答案：D解析：发热 1 天后出疹，皮
18、疹呈充血性斑丘疹，同时有口周苍白圈，扁桃体炎，草莓舌，所以诊断首先考虑 D。第二节 中毒型细菌性痢疾本病临床诊断很容易，考题不多，大家只要记住其好发年龄、常见致病菌即可，考题最多涉及的是休克型菌痢，此型要注意与一些脑膜炎性疾病相鉴别，关键就是脑膜刺激征。中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克。本型多见于 27 岁儿童，病死率高，必须积极抢救。【真题库】 中毒型细菌性痢疾多见于(2002)A2 7 岁体格健壮的小儿B3 6 个月体格健壮的婴幼儿C 低出生体重儿D8 10 岁营养状况较差的儿童E12 14 岁青春期儿童答案：A一、病因
19、病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌，根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A 群，痢疾志贺菌(Sdysenteriae，12 血清型)；B 群，福氏志贺菌(Sflexneri，6 血清型)；C 群，鲍氏志贺菌(Sboydii，l8 血清型)；D 群，宋内志贺菌(Ssonnei，l 血清型)。我国以福氏志贺菌多见。【真题库】 目前国内最常见的细菌性痢疾病原菌是 （2001）A 福氏痢疾杆菌 B 宋内氏痢疾杆菌 C 鲍氏痢疾杆菌 D 舒氏痢疾杆菌 E 志贺氏痢疾杆菌答案：A（2001）解析：细菌性痢疾，属于肠杆菌的志贺菌属，我国以福氏志贺菌多见，其次为宋内志贺菌。二、发病机制(一)个
20、体反应性 本病多见于营养情况较好、体格健壮的 27 岁小儿，故认为本病的发生与患儿特异性体质有关。(二)细菌毒素作用 痢疾杆菌进入结肠后，侵入肠粘膜上皮细胞，并在其中生长繁殖。痢疾杆菌裂解后释放出大量内毒素进入血循环，使微血管痉挛，导致缺血、缺氧，甚至DIC，还可有肾上腺出血或萎缩。全身微循环障碍而出现休克；脑部微循环障碍而造成临床脑病表现。中毒性痢疾的上述表现在脑组织中最为显著，可发生脑水肿甚至脑疝，是中毒性痢疾死亡的主要原因。【真题库】 细菌性痢疾病理改变的部位是A 盲肠 B 回肠末端 C 直肠和乙状结肠 D 升结肠 E 降结肠答案：C 三、临床表现与分型(一)潜伏期 多数为 l2 天，短
21、者数小时。(二)临床表现 起病急骤，发展快，高热可40，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便 23 天后始发展为中毒型。(三)类型 临床上按主要表现分为三型：休克型：面色苍白，皮肤发花、发绀，四肢发凉，心音低弱，血压下降，心动过速，重者有吐咖啡样物或其他出血现象；脑型： 即呼吸衰竭型：表现为血压偏高，反复呕吐，剧烈头痛，病理反射亢进，继之呼吸节律不齐，深浅不匀、暂停、双吸气、叹息样呼吸、下颌运动等，瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反应迟钝或消失；混合型：少数病例可兼有以上两型症状。四、实验室检查1. 大便常规 病初可正常，以后出现脓血粘液
22、便，镜检有成堆脓细胞、红细胞和吞噬细胞。2. 大便培养 可分离出志贺菌属痢疾杆菌。3. 外周血象 白细胞总数可增高至 10-20109/l，中性粒细胞为主。 五、诊断与鉴别诊断，2-7 岁健壮儿童，夏秋季节突起高热，伴反复惊厥、脑病和/或休克者,脑膜刺激征阴性，应考虑本病。诊断应注意以下几点： 夏秋季节，遇到小儿急性高热，而一时找不到原因，就应考虑到急性细菌性痢疾的可能； 庭中或密切接触者中有菌痢患者，更应警惕； 发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用普通凉开水或冷盐水灌肠，取其排泄物的沉淀物作显微镜检，若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，有时需要多次复查大便常规才能确定。(89 题共用题干
23、)男，5 岁，于夏季突然出现高热，2 小时后抽搐，面色灰暗，四肢凉，血压下降，心肺未见异常，脑膜刺激征阴性。8 题.最可能的诊断为A 颅内出血B 结核性脑膜炎C 颅内肿瘤D 中毒性细菌性痢疾E 化脓性脑膜炎答案：D解析：儿童，夏季突然发病，有抽搐，休克等表现，应首先考虑中毒性细菌性痢疾。脑膜刺激征阴性可排除脑膜炎之类疾病。9 题.为确诊，应进一步检查A 血常规B 粪常规C 脑脊液D 脑电图E 头部 CT答案：B解析：对疑似病例，可用冷盐水灌肠，取便化验。需与下列疾病进行鉴别：(一)高热惊厥 多见于 6 个月5 岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的
24、其他症状，一次病程中仅发生 l2 次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。(二)流行性乙型脑炎 本病有明显的季节性(79 月份发生)，其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜刺激征可阳性，脑脊液检查多有改变。但粪便检查正常，昏迷多在 2-3 天后发生，多不出现循环衰竭。(三)肠炎、结肠炎 由其他细菌如致病性大肠杆菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状为主，大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。(1213 题共用题干)5 岁患儿，7 月 15 日开始发热，伴头痛
25、、恶心、呕吐一次，次日稀便 3 次，精神不振，抽搐一次。体检：急性热病容，嗜睡状，颈强(+)，克氏征(+)，血常规检查：WBC 15.0109L，脑脊液为无色透明，白细胞数 100106L,中性 80。12 题. 该患者最可能的诊断是A 中毒性菌痢B 流行性脑脊髓膜炎(脑膜脑炎型)C 结核性脑膜炎D 流行性乙型脑炎E 化脓性脑膜炎答案：D解析：7-9 月发病，发热，有明显的神经系统症状和体征，但脑脊液细胞数轻度升高，应诊断为乙脑。13 题. 该患儿住院 2 天后，高热不退，反复抽搐，意识不清，呼吸节律不规整，双侧瞳孔不等大，此时重要的抢救措施是A 立即应用脱水剂B 立即应用呼吸兴奋剂C 立即应
26、用地塞米松D 立即应用退热剂E 立即应用镇静剂答案：A解析：出现脑疝，应给予脱水剂。五、治疗 (一)防治循环衰竭 扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；调整血管舒缩功能，在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用的药物有东茛菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等；肾上腺皮质激素应早期、大剂量、短程应用；纳洛酮能有效地提高血压和心肌收缩力必要时可重复使用。 (二)抗菌治疗 为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物：可选用丁胺卡那霉素、头孢噻肟钠或头孢曲松钠(头孢三嗪)等药物。 (三)防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，吸氧，使用脱水药物降低颅内压,首选20甘露醇，或与利尿剂交替使用，严重病例可短期加用地塞米松静脉推注。如有早期呼吸衰竭表现者应及早使用呼吸机。(四)降温止惊 可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。惊厥不止者，可静脉注射地西泮(安定)；或水合氯醛溶液灌肠；或肌注苯巴比妥钠。
