1、1第十一章 弥漫性肺间质疾病第一节 概述弥漫性间质性肺病(interstitial lung disease,ILD)是以肺泡壁为主并包括肺泡周围组织及其相邻支撑结构病变的一组疾病群。病变可波及细支气管。 由于细支气管领域和肺泡壁纤维化使肺顺应性降低,导致肺容量减少和限制性通气障碍。此外, 细支气管炎变以及肺小血管闭塞引起通气/血流比例失调和弥散能力降低, 最终发生低氧血症和呼吸衰竭。本组疾病有以下临床特点:活动后呼吸困难; X 线胸片可见双肺弥漫性阴影; 肺功能表现为限制性通气功能障碍、弥散功能降低和肺泡动脉血氧分压差(A-aDO 2)增大; 组织学显示不同程度的纤维化和炎变伴或不伴肺实质肉
2、芽肿或继发性血管病变。【病因和发病机制】一、病因及分类 引起 ILD的病因很多,可达 180种以上。由于其异质性,迄今缺乏理想的分类方法,一般按已知病因和未明病因分为两大类,见表 2-11-1。表 2-11-1 弥漫性间质性肺疾病的主要病因机不可失已明病因 未明病因(以下主要表现为肺泡炎、间质性改变和纤维化)石棉 特发性肺纤维化烟尘、有害气体 胶原血管病药物(抗生素)和化疗药 系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性放射线 脊柱炎、系统性硬化症、干燥综合征,多发吸入性肺炎 性肌炎和皮肌炎急性呼吸窘迫综合征后 肺泡出血综合征Goodpasture综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症肺泡蛋白沉积症嗜酸细
3、胞性肺炎淋巴管平滑肌瘤病淀粉样变遗传性疾病结节性硬化症、神经纤维瘤病、Niemann-pick病(类脂组织细胞增多症)Gaucher 病(角苷脂贮积病)Hermansky-pudlak 综合征胃肠及肝脏病2Crohn病、原发性胆管硬化症、慢性活动性肝炎、溃疡性结肠炎、脏器移植(以下表现为肺泡炎、间质性病变和纤维化伴有肉芽肿)外源性过敏性肺泡炎(有机粉尘)铍肺、矽肺(无机粉尘)结节病朗罕氏细胞肉芽肿病(嗜酸细胞肉芽肿)肉芽肿性血管炎Wegeners肉芽肿、churg-strauss综合征、类淋巴瘤样肉芽肿支气管中心性肉芽肿病近年来,在上述分类的基础上, 有学者将弥漫性肺间质病从临床角度按不同病因
4、分成六大类别,即: 特发性肺纤维化; 胶原血管/结缔组织病和肺 -肾综合征; 肉芽肿性疾病; 吸入性病因; 遗传性病因; 特殊病因。 该分类法逐渐被临床医生接受。二、发病机制ILD的发病机制目前尚不十分清楚。随着细胞生物学和分子生物学技术的进展,越来越认识到细胞因子介导的细胞和细胞间相互作用在决定肺泡炎和纤维化的结果上起重要作用。虽然引起弥漫性肺间质病的病因不同,但其发病都从肺泡炎开始,以纤维化告终。目前认为其主要过程如下: 在不同病因的作用下首先表现为肺泡上皮和血管内皮损伤及血液中蛋白成分漏出,形成肺泡炎的初始阶段; 病变进一步发展使炎症细胞、免疫效应细胞进入肺内并释放介质; 在前述细胞及其
5、释放介质的作用下,成纤维细胞活化、增殖及产生胶原和细胞外基质,形成纤维化。研究表明,ILD 早期型肺泡上皮细胞受损或丧失、型肺泡细胞增生、血管内皮细胞受损,肺泡内可有各种炎症细胞浸润。损伤后活化的型上皮细胞增加转化生长因子(TGF-)的分泌,以趋化单核/巨噬细胞。肺血管内皮细胞受损并产生舒血管物质,使血管通透性增加,肺循环中凝血酶、纤维连结素(FN)、血小板衍生生长因子(PDGF)及胰岛素样生长因子 - 1(IGF-1)等活性物质不断进入肺内。在肺泡炎阶段, 各种炎症和免疫效应细胞与细胞因子网络间产生复杂的相互作用,最终通过刺激成纤维细胞增殖并产生胶原导致肺纤维化。不同疾病的发病机制也有差异。
6、在特发性肺纤维化,活化的巨噬细胞释放出中性粒细胞趋化因子,吸引中性粒细胞至下呼吸道,引起以中性粒细胞增加为主的肺泡炎。 属于中性粒细胞肺泡炎的疾病还有家族性肺纤维化、胶原血管病伴肺间质纤维化、石棉肺等。在结节病,活化的巨噬细胞主要通过释放白介素 1从外周血将辅助 T 淋巴细胞趋化入肺内并活化增殖,形成淋巴细胞性肺泡炎。属于本类的还3有外源性过敏性肺泡炎、铍肺等。在肺泡炎阶段或肺纤维化早期主要以型胶原增加为主,如能除去病因、接受治疗,其病变可能逆转;随后病变转为慢性,以型胶原沉积为主,导致不可逆转的肺纤维化。如病变进行性加重,间质内胶原组织紊乱,镜检可见大量纤维组织增生,肺泡隔破坏, 形成囊性纤
7、维化,甚至进一步肺泡结构完全损害,形成广泛无功能的蜂窝肺。【诊 断】一、临床表现 不同病因引起的 ILD其发病年龄不同,儿童和老人均可患此病。最突出的症状是进行性气短和干咳,部分患者有不同程度的乏力、食欲不振、体重减轻和关节痛等临床表现。在疾病早期,体检可无阳性所见。随着病情进展, 患者表现为呼吸急促,部分患者可见杵状指(趾)。常可在双肺于吸气时听到 velcro音。晚期, 主要发展为以低氧为主的呼吸衰竭。二、胸部影像学 是诊断 ILD重要的手段。早期肺泡炎在 X线胸片呈磨玻璃样阴影;病变进一步发展,双肺显示弥漫性斑点结节状、网状或网状结节状阴影,严重者出现蜂窝肺。部分患者肺容积缩小。HRCT
8、对早期肺纤维化及蜂窝肺有很大的诊断价值。三、呼吸功能检查 表现为限制性通气功能障碍,如肺活量和肺总量减低, 残气量随病情进展而减低。肺顺应性差,弥散功能降低。中晚期出现通气与血流比例失调, 因而出现低氧血症,并引起代偿性过度通气导致低碳酸血症。四、支气管肺泡灌洗 应用纤维支气管镜对右肺中叶或左肺舌叶用生理盐水进行局部灌洗,收集回收液并对其中细胞成分及有关物质进行分析,为肺疾病的诊断、鉴别诊断和治疗提供有价值的参考资料。非吸烟健康者支气管肺泡灌洗液细胞总数为 5-10106个/ml,其中肺泡巨噬细胞占 85%-90%,淋巴细胞占 10%-15%, 中性和嗜酸粒细胞仅占 1%以下。ILD 患者的效
9、应细胞总数可达正常的 2-3倍,细胞类型比例因病而异。表现为中性粒细胞增多的主要疾病有特发性肺纤维化、胶原血管性疾病伴肺间质纤维化、石棉肺等;表现为淋巴细胞增多的主要疾病有结节病、过敏性肺泡炎、慢性铍肺等。灌洗液呈牛乳样外观提示肺泡蛋白沉着症。此外,瘤细胞、白血病细胞、卡氏肺囊孢子虫、含铁血黄素吞噬细胞的检查对 ILD的病因诊断和鉴别诊断很有价值。五、血液检查 对间质性肺疾病的诊断价值有限。 但血清血管紧张素转换酶检查对结节病诊断,血清抗原沉淀抗体检查对外源性过敏性肺泡炎的诊断意义较大。六、肺活检 主要有用纤维支气管镜进行经支气管肺活检和电视胸腔镜肺活检或局部开胸、在直视下有选择地摘取较大的肺
10、组织等4取材方法,对组织标本进行病理检查以明确诊断。通过对患者进行上述前三项检查,基本可诊断是否患有弥漫性间质性肺病; 进行后三项或更多的检查,目的是明确病因。第二节 特发性肺纤维化特发性肺纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF),是原因不明的慢性肺间质病中较为常见的代表性疾病。欧洲学者称其为隐原性致纤维化性肺泡炎(Cryptogenic fibrosing alveolitis,CFA)。本病临床上多表现为进行性呼吸困难伴有刺激性干咳,双肺闻及 velcro音,常有杵状指(趾),胸部 X线示双肺弥漫性网状阴影,肺功能为限制性通气障碍。病情一般进行性发展,最
11、终因呼吸衰竭导致死亡。【病因和发病机制】IPF的直接致病因子尚不清楚。迄今已有一些关于家族性肺纤维化的报告, 因此遗传因素或先天性易感因子的存在可能与本病的发病有关,尤其是第 14对染色体上的特异基因可能是 IPF的高危因素。此外,病毒感染或某些有毒物质是否与本病的发病有关,尚需进一步的研究。IPF的发病过程可概括为肺泡的免疫和炎症反应、肺实质损伤和受损肺泡修复(纤维化)三个环节,而慢性炎症则是基本的病理基础。在不明病因的作用下, 首先被激活的是肺泡巨噬细胞。 被激活的肺泡巨噬细胞可释放中性粒细胞趋化因子和许多间质细胞的生长因子、纤维连结素、损伤上皮细胞的毒性氧化物等。 巨噬细胞的上述介质可趋
12、化中性粒细胞至肺泡并破坏肺泡壁,在肺泡炎的形成中起关键作用。同时, 局部淋巴结在识别病因抗原后使特异性淋巴细胞发生克隆性增生,增生活化的淋巴细胞再循环到肺脏,启动特异性免疫反应。疾病的早期,肺泡内常见淋巴细胞增高;重症进展期中性粒细胞明显增加。大量募集至肺泡的各种炎症细胞引起肺泡免疫性炎症反应和炎症细胞释放的毒性氧化物、蛋白酶类、细胞粘附分子及细胞毒等造成广泛的肺损伤。在肺损伤的同时,复杂的修复和纤维化过程也在进行。在肺泡巨噬细胞等细胞释放生成因子的作用下,合成型胶原的成纤维细胞异常增殖和活化并随病程进展而持续。病程早期期胶原含量增加,此后型胶原含量增高,使型/型比值逐渐降低,胶原代谢失常。大
13、量型胶原的沉积,使肺纤维化不断进展,伴有平滑肌细胞的增殖,肺内血管也被累及。正常的肺泡毁损,形成大片瘢痕组织,最终形成蜂窝肺。【病 理】传统的 IPF病理分类由 liebow提出,即:普通型间质性肺炎(UIP),脱5屑型间质性肺炎(DIP)、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BIP 或 BOOP)、淋巴样间质性肺炎(LIP)和巨细胞型间质性肺炎(GIP)。但现已明确,LIP代表了一种与免疫缺陷相关的淋巴增殖性疾病,GIP 是吸入重金属尘肺的表现,二者均不属“特发性”,而 BIP 主要表现为肺泡腔内而并非间质病变,因此,1998 年由 Katzenstein和 Myers提出新的病理分类,即 UIP
14、、DIP/ 呼吸性细支气管炎间质性肺病(RBILD)、急性间质性肺炎(AIP,Hamman-Rich 病) 和非特异性间质性肺炎(NSIP)四亚组。2000 年,美国胸科学会和欧洲呼吸学会组织专家委员会,对 IPF达成新共识。认为 IPF病理所见应符合 UIP,其他亚组不属于 IPF,应与 UIP 区别开来(见表 2-11-2)。表 2-11-2 UIP、DIP、AIP 和 NSIP的病理特征病理特点 UIP DIP/RBILD AIP NSIP时相分布 多变 一致 一致 一致间质炎症 少 少 少 突出胶原沉积 有,灶状 多变,弥漫(DIP) 无 多变,弥漫性灶状,轻微(RBILD)成纤维细胞
15、增殖灶 明显 无 弥漫性 偶见,弥漫或罕见BOOP 无 无 无 偶见,灶性镜下蜂窝变 有 无 无 罕见肺泡腔内 AM聚集 偶见 有,弥漫性(DIP) 无 偶见灶状 细支气管周围 灶状透明膜 无 无 偶见、灶状 无【临床表现】男女发病率相仿,好发于 40岁以后。起病隐袭,进行性呼吸困难是最突出的症状,尤其是活动后呼吸困难更为明显。部分病人有不同程度的咳嗽,主要为干咳或有少许白色粘液痰。可出现食欲减退、体重减轻、消瘦、无力等症状。疾病早期,可能查不到肺部体征。随着病情进展可出现呼吸浅快、紫绀,吸气时双肺中下野可闻及 Velcro音。杵状指(趾)多见。【实验室和特殊检查】一、胸部影像学 是诊断本病的
16、重要依据。双肺可见弥漫性间质病变阴影,以中下肺野边缘部位为著。早期为磨玻璃样变化,随后出现结节与网状影。结节大小不等, 可分为粟粒(直径2mm)、小结节(2-3mm)、中结节(3-5mm)。常为结节、 线状及网状影共存。晚期出现蜂窝肺,肺容积缩小。一般不累及胸膜。在疾病早期普通胸片未见异常时, CT 则可能发现异常病灶。二、肺功能检查 表现为限制性通气功能障碍,肺活量、肺总量减少,弥散功能降低,A-aDO 2增大,肺顺应性下降。动脉血气分析为低6氧血症,常伴有二氧化碳降低, 后者由低氧引起的肺泡过度通气所致。三、纤维支气管镜检查 纤支镜检查主要目的是为排除其他疾患,如结节病、结核病、新生物等。
17、纤支镜直接观察多无异常发现。支气管肺泡灌洗液中细胞成分因病期同可有差异。疾病早期也可能出现淋巴细胞轻度增多,随疾病进展则表现为中性粒细胞增高。四、肺组织活检 本项检查可为 IPF诊断提供重要病理依据。 但由于这是一种创伤性检查,会给病人带来不同程度的痛苦,因此,对年老体弱、呼吸功能很差及拒绝做活检者根据临床所见和上述三项检查并排除其他致病原因后基本可作出临床诊断。【诊断和鉴别诊断】IPF临床诊断的主要标准为: 排除其他引起间质性肺病的病因。 肺功能呈限制性通气功能障碍和(或)气体交换障碍。 HRCT见两肺底基底部网状阴影, 小范围轻微磨玻璃样低透明度。 TBLB和BAL不支持其他疾病诊断。次要
18、诊断标准是: 年龄大于 50岁。 隐匿起病,不能解释的运动后呼吸困难。 疾病持续时间大于 3个月。 双肺底可闻及 Velcro音。如符合全部主要标准和次要标准中的 3项,IPF 临床诊断的正确性明显增加。IPF的确诊需要外科手术肺活检。【治疗】目前,对 IPF尚缺乏有效的治疗方法。临床上常用肾上腺皮质激素和免疫抑制剂,但效果并不满意。一、糖皮质激素 常用泼尼松,起始治疗剂量每天可用 1mg/kg口服, 假若客观表现有进步 ,2-3周后逐渐减至 30-40mg/d,密切观察3-6个月，若病情稳定,渐减至 15-30mg/d的维持量,可继续服用 1年或更久。若无客观确实的疗效,治疗剂量 2-3周后
19、即较迅速减至维持量,加用免疫抑制剂或停用。二、免疫抑制剂 目前使用较多的有环磷酰胺、氨甲喋呤和 6-硫基嘌呤等。 环磷酰胺一般用量为 100-150mg/d,口服,应注意周围血白细胞计数要不低于 4109/L。疗程视病情反应,总量可达 8-12g。氨甲喋呤口服较为方便。可采用每周一次 10mg 的给药方法。三、其他对症治疗措施 氧气疗法治疗低氧血症 ,改善右心功能和及时控制细菌和真菌性肺部继发感染都是十分重要的。四、肺移植 近年来 IPF已成为单肺移植的公认对象 , 我国和技术先进的国家已经开展并收到了一定的效果。【预 后】7IPF因其发病原因未明,治疗措施尚未能改变其自然病程。大部分患者存活
20、时间为 3-5年。第三节 结节病结节病(Sarcoidosis)是一种病因未明、多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官均可受累,但以肺脏和胸内淋巴结受累最常见。本病特征性的病理所见为淋巴细胞和单核-巨噬细胞集聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成。结节病多见于中、青年人,女性发病率略高于男性,寒冷地区和国家较多,热带地区较少。美国年发病率 11/10万-40/10 万,北欧地区年发病率为 17.6/10万-20 /10万,日本为 20/10万左右。该病在我国并不少见,但目前尚无确切的流行病学资料。 结节病多呈自限性,大多预后良好,当可能出现器官衰竭危险或病变呈慢性进展时,糖皮质激素是主要治疗手段。【病因和发
21、病机制】病因尚不清楚。家系研究表明,结节病具有遗传易感性,但遗传方式不明确,说明易感性可能是多基因的,且与环境因素有关。许多学者认为本病为感染性病原所致, 但至今尚无令人信服的原发感染因素的证据。目前多认为结节病是在不明病因的作用下 T辅助细胞 1/T辅助细胞 2(Th1/Th2)出现自身免疫反应的结果。大量研究资料表明,CD 4+ T淋巴细胞和单核-巨噬细胞激活、增殖为主的细胞免疫功能增加在发病中起重要作用。其基本病理过程可分为三个阶段。 肺泡炎阶段:在未明抗原的刺激下,肺泡内巨噬细胞和 CD4+ T淋巴细胞被激活,巨噬细胞不仅具有捕捉抗原、处理抗原向 T 淋巴细胞呈递抗原信息的能力,而且还
22、可以分泌白介素-1(IL-1),激活 T淋巴细胞并促其增殖。激活的 T淋巴细胞一方面分泌 IL-2再激活其他 T淋巴细胞,另一方面分泌单核细胞趋化因子(MCF)、巨噬细胞移动抑制因子(MIF)等,使单核细胞和巨噬细胞不断在肺泡内集聚,形成结节病的早期病理变化肺泡炎。 非干酪性坏死肉芽肿形成:随着病变进展,肺泡炎的细胞成分不断减少,而由单核细胞及巨噬细胞转变的类上皮细胞逐渐增多, 在促进肉芽肿形成的多种细胞因子作用下 ,典型的非干酪性坏死肉芽肿逐渐形成。间质纤维化:后期,在巨噬细胞释放的纤维连结素和纤维母细胞生长因子(FGF) 及肉芽肿局部的肿瘤坏死因子(TNF-)和转化生长因子-(TGF-)等
23、作用下, 大量成纤维细胞增殖并与细胞外基质粘附,最终形成纤维化。很多结节病患者肉芽肿炎症可以完全消散,主要是由于 Th1 免疫反应有效地消除了未明抗原。在肉芽肿中还可见细胞凋亡的小体,提8示凋亡也是肉芽肿消散的机制之一。总之,结节病是未明抗原与机体免疫相互作用的结果, 如果免疫反应不能有效地消除抗原,细胞因子产生失控,病变持续;如消除抗原,细胞因子平衡,则病变得到修复、消退。【病理】初发阶段为单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞广泛浸润的肺泡炎,累及肺泡壁和间质。结节病肉芽肿无干酪样病变,可见上皮样细胞聚集,其中有多核巨噬细胞,周围有淋巴细胞。在巨噬细胞的胞浆中可见有包涵体,如卵圆形的舒曼(Schau
24、mann)小体,双折光的结晶和星状小体(Asteroid)。在慢性阶段 ,肉芽肿周围的成纤维细胞胶原化和玻璃样变,成为非特异性纤维化。【临床表现】结节病是一种多系统性疾病,临床表现与受累脏器有关。急性者少见, 临床以隐匿的亚急性或慢性起病者常见。结节病缺乏特异性临床表现,约 2/3病人无任何症状,而在健康体检时发现。全身症状可能有发热、乏力、消瘦、盗汗等。一、 胸内结节病 肺门、纵隔淋巴结及肺实质受累最为常见,约占 90%以上。可表现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。发展成广泛肺纤维化时,可有活动后气短,甚至发绀。广泛肺气肿可并发自发性气胸。二、 肺外结节病 结节病累及其他系统及其临床表现见表 2-
25、11-3。表 2-11-3 结节病累及肺外系统及其临床表现器官/系统 发生率（%） 主要临床表现眼 20-25 虹膜睫状体炎,角膜、结膜炎,急性色素层炎皮肤 20-25 结节性红斑、冻疮样狼疮、斑疹、丘疹表浅淋巴结 20-30 多为轻度肿大,活动佳,无触痛肝脾 10-20 肝肿大、脾肿大神经系统 10 颅神经麻庳,神经肌病,脑肿瘤,脑膜炎骨关节 5-10 多发性关节炎、指骨囊性变心脏 5 心律失常内分泌系统 2-10 高钙血症【实验室和特殊检查】一、 血液检查 活动进展期可有白细胞减少,贫血、血沉增快。 近半数患者血清球蛋白( 和 )增加、白蛋白减少。血钙增高,血清碱性磷酸酶增高。血尿酸增高反
26、映肾功能减退。血清血管紧张素转换酶(SACE)增高(正常值为 17.6-34u/ml)对本病诊断有一定价值。二、 结核菌素试验 约 2/3的结节病患者对 5IU的 PPD皮肤试9验无反应或呈弱反应。三、 Kveim抗原试验 以急性结节病患者的脾或淋巴结的生理盐水悬液作抗原,取 0.1-0.2ml作皮内注射,4-6 周局部形成结节。再将结节组织作切片检查, 发现无干酪坏死性的肉芽肿即可作出诊断,阳性率 75%-85%。因无标准抗原,应用受限。四、 支气管肺泡灌洗液检查 在肺泡炎阶段,BALF 中细胞总数增加,以 T 淋巴细胞增加为主,且 CD4+、CD 4+/CD8+比值明显增加。当淋巴细胞分数
27、大于 28%时,提示病变活动。五、 活体组织检查 取皮肤病灶、淋巴结和经纤维支气管镜进行肺活检作病理检查,可获得诊断。六、 X线检查 胸部 X线是诊断胸内结节病最常见、最重要的方法。胸内结节病的 X 线表现可分为 4型或期。0期 肺部 X线检查阴性,肺部清晰。期 两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大,常伴右气管旁淋巴结肿大,约占 51%。期 肺门淋巴结肿大,伴肺浸润。肺部疾病广泛对称地分布于两侧,呈 1-3mm 的结节状、点状或絮状阴影。少数病例可分布在一侧肺或某些肺段。病灶可在 1-2年内逐渐吸收,或发展成肺间质纤维化,约占 25%。期 仅见肺部浸润或纤维化,而无肺门淋巴结肿大,约占 15%(也有
28、将肺进行性纤维化列为期)。以上分期不反映疾病发展顺序的规律。 七、 67Ga肺扫描 67Ga扫描是诊断活动性结节病较为敏感的指标之一。 67Ga能被活化的巨噬细胞摄取,因此,其聚集程度能反映病变的活动性和范围,但无特异性。【诊断和鉴别诊断】结节病的诊断取决于相应的临床表现及组织活检,并除外其他肉芽肿性疾病。我国目前的诊断标准是: 胸片示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大(偶见单侧),伴或不伴肺内网状、结节状、片状阴影。必要时参考胸部 CT进行分期。 组织活检证实或符合结节病。 Kveim试验阳性。 结核菌素试验呈阴性或弱阳性。 高血钙、高尿钙,碱性磷酸酶增高,血浆免疫球蛋白增高,BALF 中 T淋
29、巴细胞及CD4+/CD8+比值增高。 SACE活性增高。具有、或、者,可诊断结节病。第、 条为重要参考指标。结节病活动性的判定可分为: 有活动:病情进展,SACE 活性增高,免疫球蛋白增高或血沉增快。BALF 中淋巴细胞分数和 CD4+/CD8+比值明显增加。 67Ga扫描阳性。无活动:临床稳定或好转,上述客观指标基本正常。10结节病需与下列疾病进行鉴别:一、肺门淋巴结结核 患者较年轻,常有结核中毒症状,结核菌素试验阳性,肺门淋巴结肿大多为单侧性,可见钙化。肺部可见原发结核病灶。二、淋巴瘤 常见发热、贫血、消瘦等全身症状,胸内肿大淋巴结多为单侧或双侧不对称性,有时可出现纵隔压迫症状。淋巴结活检
30、可资鉴别。三、肺门转移性肿瘤 肺门淋巴结肿大多为单侧或双侧不对称性,有原发肿瘤的临床表现。四、其他肉芽肿性疾病 矽肺、外源性过敏性肺泡炎、 铍肺等能引起肺部肉芽肿性病变的疾病,均应结合临床和检查资料与结节病进行鉴别。【治疗】由于大多数病人可自行缓解,因此对病情稳定、无症状者不需治疗。出现下列情况需要进行治疗: 症状持续或进行性肺损害; 器官功能受到危害如眼部严重受累,中枢神经系统或心脏受累,肝、肾功能障碍; 持续性高血钙; 局部激素治疗无效的后或前葡萄膜炎;垂体病变; 肌病; 可触及的脾肿大或有脾功亢进证据如血小板减少等; 明显乏力、体重下降、毁容性皮肤损害及淋巴结肿大。一、肾上腺皮质激素治疗
31、 是治疗结节病的主要手段,能迅速改善症状及逆转器官功能障碍,对慢性结节病可预防或阻止进行性肺纤维化。最初剂量一般为泼尼松 40mg/d,2周后减至 30mg/d,此后每周减 5mg/d至 15mg/d,并维持 6-8个月。以后每 2-4周减 2.5mg/d,总疗程一年或更长。长期服用肾上腺皮质激素应注意其副作用。 吸入激素对防止进行性肺损伤无效,故不推荐使用。二、氯喹 适用于皮肤粘膜受损为主的结节病,特别是冻疮样狼疮、严重鼻结节病且对肾上腺皮质激素无反应者。初始剂量 500mg/d,2周后减半,维持治疗半年。三、细胞毒制剂 用于肾上腺皮质激素治疗效果不佳的患者。氨甲碟呤、 硫唑嘌呤常用,环磷酰胺用于难治性病例。【预后】伴结节性红斑的急性结节病(Lofgren 综合征)一般可在数周到数月内自行缓解, 预后良好。69%-80%的期结节病患者亦可自行缓解,期的自然缓解率为 50-60%,期则较少能自然缓解。慢性进行性结节病可侵犯心、脑重要器官,引起广泛肺纤维化导致患者死亡。本病的病死率约为 5%。 第四节 外源性过敏性肺泡炎
