1、第四篇专业实践能力第一章脑科疾病以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问。请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为 0。案例分析题【案例一】患者男性，39 岁。1 小时前因酒后与人争吵时突然感觉双颞侧剧烈头痛，面色苍白，急送人院。途中曾呕吐胃内容物一次，神志不清、遗尿、全身抽搐约2 分钟，入院后约 10 分钟苏醒，醒后诉头痛及颈痛。既往体健。提问 1.初步诊断主要考虑哪些疾病？A.急性化脓性脑膜炎B.脑栓塞C.脑蛛网膜下腔出血D.脑脓肿E.病毒性脑膜炎F
2、.脑出血G.脑肿瘤出血H.偏头痛答案:B、C、E提问 2.作为首诊医师，应尽快作哪项检查，以明确诊断？提示：体格检查发现，痛苦病容，神志清楚，对答切题，各对颅神经未见异常，四肢肌力与肌张力均正常，深浅感觉正常，颈强直，双侧 Kenings 征（+)。A.血常规B.血液生化检查C.心电图D.胸片E.腰穿F.血气分析G.头颅 CTH.头颅 MRI 和 MRA答案:G提问 3.头颅 CT 提示为脑蛛网膜下腔大量出血，还需要进一步作哪些检查 A.脑部DSAB.心电图C.胸片 D.血常规E.出、凝血功能 F.腰穿G.头颅 MRIH.脑彩超I.脑电图答案:A、B、C、D、E提问 4.脑蛛网膜下腔出血的最常
3、见病因是A.脑血管畸形 B.颅内动脉瘤C.脑血管炎 D.烟雾病E.肿瘤 F.血液病G.抗凝治疗 H.结缔组织病答案:B提问 5.针对动脉瘤破裂出血患者，目前最好的治疗方法是A.大剂量止典药B.内科保守治疗C.镇静止痛药D.支持疗法E.亚低温治疗F.脑脊液置换术G.动脉瘤栓塞术H.外科手术动脉瘤夹闭答案:G、H【案例二】患者男性，60 岁。因“右肢乏力伴言语不能 2 小时”人院。患者近一个月来反复出现右肢乏力、言语不能共 3 次，每次持续约 10 分钟后缓解。既往有高血压、糖尿病史。人院查体：神清，右利手，BP180/105mmHg，血糖 10mmol/L，双眼左凝，运动性失语，右鼻唇沟浅，伸舌
4、不能，右肢肌力 2 级，右巴氏征（+)。提问 1.患者近一个月来反复出现右肢乏力、言语不能、且每次可自行缓解。可考虑的是A.脑血栓形成B.脑栓塞C.短暂性脑缺血发作D.脑出血E.腔隙性脑梗死F.蛛网膜下腔出血.答案:C解析：短暂性脑缺血发作是指局灶性脑缺血导致的突发短暂性、可逆性神经功能缺损。发作持续数分钟，通常在 30 分钟内完全恢复。诊断主要依靠病史。提问 2.该患者可能的病变血管是A.右大脑前动脉 B.右大脑中动脉C.右大脑后动脉 D.左大脑則动脉E.左大脑中动脉 F.左大脑后动脉答案:E解析:运动性语言中枢位于优势大脑半球额下回后部，该部位由大脑中动脉供血。患者为右利手，故左侧大脑半球
5、为优势半球，选 E。提问 3.关于短暂性脑缺血发作，治疗措施正确的是A.控制血压 B.控制血糖C.抗血小板聚集 D.抗凝治疗E.降脂治疗 F.抗炎治疗答案:A、B、C、D、E解析:短暂性脑缺血发作的治疗，首先应针对病因治疗，如控制血压、血糖等，其次是预防性药物治疗，包括:抗血小板聚集、抗凝治疗、应用血管扩张剂、脑保护治疗等。提问 4.本次因“右肢乏力、伴言语不能 2 小时”而人院，最可能的诊断是A.脑血栓形成B.脑栓塞C.短暂性脑缺血发作D.脑出血E.腔隙性脑梗死F.蛛网膜下腔出血答案:A解析:短暂性脑缺血发作若超过 2 小时仍未缓解，通常进展为脑梗死。提问 5.此时，为明确诊断，首选检查是
6、A.头颅 MRIB.SPECTC.TCDD.EEGE.B 超 R 腰椎穿刺术答案:A提问 6.诊断为脑血栓形成，最优先考虑的治疗措施是A.降压治疗B.降糖治疗C.抗血小板聚集治疗D.降脂治疗E.溶栓治疗F.扩管治疗答案:E解析:超早期溶栓治疗对恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带最具意义。提问 7.若选择溶栓治疗，血压应控制在A.收缩压140mmHg，及舒张压90mmHgB.收缩压160mmHg，及舒张压95mmHgC.i(80mniHg，及舒张 JE05rmiIfepD_收缩压185mmHg，及舒张压llOmmHgE.收缩压220mmHg，及舒张压120mmHgF.收缩压130
7、mmHg,及舒张压90mmHg 答案:D解析：脑梗死急性期在血压的控制上因治疗方案不同而异，溶栓者应控制于收缩压185mmHg 及舒张压 gllOmmHg 水平，否则易并发脑出血；非溶栓者应控制于收缩压220mmHg 或舒张压120mmHg 水平，切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧。提问 8.尿激酶溶栓后，患者症状、体征完全恢复正常，抗血小板聚集药物应在何时使用A.溶栓的同时 B.溶栓后 6 小时C.溶栓后 12 小时 D.溶栓后 24 小时 E.溶栓后 48 小时 F.溶栓后 72 小时答案:D【案例三】女性，58 岁，1 小时前打麻将时突然出现言语困难，右侧肢体无力，血压 180/
8、90mmHg，右侧鼻唇沟浅，右上肢 II 级，右下肢肌力 ID 级，右侧巴氏征阳性，心电图示房颤提问 1.该患者最可能的诊断是A.脑血栓形成 B.腔隙性脑梗死C.脑栓塞 D.蛛网膜下腔出血E.脑膜炎答案:C解析：患者骤然起病，出现失语等局灶性神经功能缺损，有房顧病史，诊断应首先考虑为脑检塞 D提问 2.为尽早明确诊断，最有价值的检査是A.DSAB.MRIC.TCDD.SEPCTE.脑电图答案:B解析：MRI 可清晰显示早期缺血改变，丁 1 呈低信号，T2 呈高信号。DWI 可早期显示缺血病变（发病 2 小时内），故选 B。提问 3.对该患者进行二级预防应首选 A.阿司匹林B.波利维C.华法林D
9、.阿司匹林+波立维E.阿司匹林+波立维+华法林答案:C解析:循证医学证据显示，应用华法林，可有效预防房颤患者脑梗死复发。【案例四】患者男，79 岁。因“左侧肢体乏力伴言语不清 1 小时”人院，1 小时前患者平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，步态不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛、恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，无发热。既往有高血压史十余年，最高时达 180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心病房颤史。体格检查：BP160/9OmmHg，神清，言语欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（一），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力
10、F 级，远端肌力 II级，左下肢近端肌力 W 级，远端 IV 级，右侧肢体肌力 V 级，双侧肢体肌张力等对，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏症（+)。辅助检查：头颅 CT 示：颅内未见明显异常；血常规、生化、凝血功能未见明显异常。提问 1.该病诊断为A.脑出血B.短暂性脑缺血发作C.多发性硬化D.动脉粥样硬化性脑梗死E.心源性脑栓塞答案:D提问 2.该患者最可能受损的部位是 A.右侧脑桥 B.右侧丘脑C.右侧中央后回 D.右侧中央前回E.右侧内囊答案:E提问 3.该病的最佳治疗方案是A.抗血小板聚集 B.抗凝C.脱水降颅压 D.静脉溶栓E.控制血压答案:D提问 4.该病的瘫痪为A.上运动神经元瘫痪B
11、.下运动神经元瘫痪 C.神经肌肉接头瘫痪D.肌源性瘫痪E.以上都不是答案:A提问 5.本病的基本病因是A.动脉瘤 B.动脉硬化C.脑血管畸形 D.脑寄生虫病E.房颤答案:B【案例五】患者,女性，44 岁。因“右侧肢体无力 1 天”人院。患者于人院前 1天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，痛刺激未见反应，左侧肢体痛刺激可见回缩，无口吐白沫，无四肢抽寧及二便失禁。患者有房颤史十余年，平时未纟见律服用药物治疗。体格检查:T36.6C，P76 次/分，R22 次/分，BP123/84_Hg。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。心浊音界向左侧扩大，HR80 次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平
12、软，双下肢无水肿。神经系统检查：嗜睡状，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径约 3_，对光反射(+)。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体坠落试验阳性，未见自主活动，腱反射活跃，左侧肢体见自主活动，右侧 Babinski(+)、ChaddCk(+)。辅助检查：头颅 CT:左侧颞顶部片状低密度影。EKG:房颤，室率 82 次/分，ST-T 改变。提问 1.该病最可能诊断为A.脑出血B.短暂性脑缺血发作C.多发性硬化D.动脉粥样硬化性脑梗死E.心源性脑栓塞答案:E提问 2.该患者最可能累及哪条血管A.左侧大脑中动脉 B.右侧大脑中动脉C.左侧大脑前动脉 D.右侧大脑前动脉E.椎-
13、基底动脉答案:A提问 3.该病应用 CHADS2 评分，下列哪项不是评分的内容A.糖尿病B.高脂血症C.充血性心力衰竭D.既往卒中或 TIA 病史 E.年龄大于 75 岁答案:B提问 4.该病二级预防首先选用的药物为A.抗生素 B.阿司匹林C.华法林 D.降脂药E.降压药答案:C提问 5.该病的最常见病因为A.动脉硬化B.高血压C.动脉壁炎症D.真性红细胞增多症E.房颤答案:E【案例六】患者男，60 岁，工人。因“突发头痛，右侧肢体活动不灵，伴言语不能 4h”人院。患者于 4h 前活动中突然头痛，以左侧头项部为重，呈持续性胀、跳痛，程度较剧烈，同时出现右侧肢体活动不灵，伴言语不能，呕吐 23
14、次，吐物为胃内容物，非喷射状，无意识障碍及抽搐发作。在附近医院测量血压29.3/16.0kPa(220/120mmHg)。病程中无发热，未进食，二便正常。高血压病史 11 年，平时血压维持在 21.324.0/13.314.7kPa(160180/100llOmmHg)之间，未经系统治疗。家族中有高血压病史。查体：体温36.9C，脉搏 98 次/min，呼吸 20 次/min，血压：180/llOmmHg。神经系统检查：嗜睡状，完全性运动性失语，眼底视乳头边界清楚，动静脉比例 1:2;双侧瞳孔等大，光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅；咽反射存在，双侧软腭上举有力，悬雍垂居中；伸舌右偏，舌
15、肌无萎缩。右侧肢体肌力 3 级，右侧痛觉减退；右侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射较左侧略活跃；双侧掌颌反射阳性；右侧 Babinski 和 Chaddock征阳性，左侧阴性。无脑膜刺激征。头部 CT:左侧基底节区可见片状高密度影，边缘清楚，大小约为 3.lcmX5.2cm，ECG:左心室高电压。提问 1.该病例诊断为A.脑梗死B.脑出血_C.短暂性脑缺血发作D.肿瘤E.蛛网膜下腔出血答案:B提问 2.该病首选的检查方法是什么 A.头颅 MRIB.头颅 CTC.腰椎穿刺 D.脑电图E.DSA答案:B提问 3.不是该病并发症的是A.应激性溃疡B.脑性耗盐综合征C.感染D.抗利尿激素异常分泌综
16、合征E.蛛网膜下腔出血答案:E提问 4.该病早期影响死亡最主要因素是A.感染 B.电解质紊乱C.脑水肿 D.消化道溃疡E.高血压答案:C提问 5.该病治疗原则不符的是A.加强护理B.脱水降颅压C.调整血压D.安静休息E.活血化瘀改善循环治疗答案:E【案例七】女，51 岁，教师。因“突然剧烈头痛、呕吐，伴一过性意识不清 2h”人院。患者于 2h 前因情绪激动后突然出现全头部剧烈疼痛，呈撕裂样，难以忍受，伴呕吐 45 次，当时一过性意识不清，约 lOmin 后恢复正常，并伴四肢抽搐发作 1 次，无尿失禁及舌咬伤，醒后无明显言语障碍，四肢活动自如。既往偶有头痛，未经治疗。查体：血压 20.0/12.
17、7kPa(150/95mmHg)D 神清，记忆力、定向力、计算力、理解判断能力均正常；眼底视乳头边界清楚，9 点位可见一小片状玻璃膜下出血，动静脉比例2.3;四肢肌力 5 级，肌张力正常，双侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验稳准;无深、浅感觉障碍；未。项强三横指，克氏征阳性。头部 CT:诸脑沟、池、裂可见高密度影，脑实质内未见异常。ECG:未见异常。提问 1.该病诊断为A.短暂性脑缺血发作B.高血压性脑出血C.脑炎D.蛛网膜下腔出血E.脑肿瘤答案:D提问 2.该病最典型临床表现为A恶心呕吐 B.剧烈头痛C.颈强直 D.眼球活动障碍E.意识丧失答案:B提问 3.该病最常见的病因为A.动脉瘤 B.动脉粥
18、样硬化C.口服抗凝药 D.动静脉畸形E.颅内肿瘤答案:A提问与该病治疗原则不符的是A.脱水降颅压_B.绝对卧床休息 46 周C.放脑脊液D.给予抗血小板聚集药物 E.给予钙离子拮抗剂答案:D提问 5.该病需要作哪项检查以决定是否手术治疗A.头颅 CTB.头颅 MRIC.腰穿 D.DSAE.TCD答案:D【案例八】患者，男性，60 岁。因“四肢不自主抖动伴运动不灵活 7 年”人院。该患者于 7 年前无明显诱因出现左上肢轻微震颤。2 年后左下肢亦出现震颤，特别是在静止时明显，左侧肢体活动欠灵活，动作迟缓。人院前 3 年患者右侧上、下肢亦相继出现震颤，并逐渐加重，情绪紧张时加剧，人睡后消失。患者感到
19、四肢僵硬，步距小而蹒跚。否认家族中有类似疾病者。查体:神志清楚，面具脸，讲话语音低微，吐字不清，口角时有流涎。脑神经检查未见异常，四肢肌力正常，肌张力呈齿轮样增高，深、浅反射及感觉系统正常，无病理反射。全身震颤，双手呈搓丸样动作，病人保持头部与躯干向前倾的特殊姿态。起步艰难，有典型的“慌张步态”。血常规检查正常。肝功、血脂及血清铜、铜蓝蛋白检查无异常发现。脑脊液细胞学及生化检查正常。CT扫描示脑室对称性轻度扩大。提问 1.该病例诊断为A.特发性震颤 B_帕金森综合征C.帕金森病 D.亨廷顿病E.肝豆状核变性答案:C提问 2.该病不会出现 A.肌张力降低B.姿势步态异常C.静止性震颤D.运动迟缓
20、E.便秘、出汗异常等自主神经功能障碍答案:A提问 3.该病最基本最有效的药物为A.吡贝地尔 B.司来吉兰C.复方左旋多巴 D.苯海索 E.金刚烷胺答案:C提问 4.该病的主要病理变化是 A.黑质乙酰胆碱的减少B.黑质多巴胺能神经元变性丢失 C.黑质 5-羟色胺丢失D.黑质白介素丢失E.黑质去甲肾上腺素丢失答案:B提问 5.左旋多巴远期副作用的运动波动是A.剂峰异动症 B.开-关现象C.肌张力障碍 D.双相异动症E.精神障碍答案:B【案例九】患者、男性，58 岁，因“渐发性双上肢震颤、活动不利 3 年”入院。患者 3 年前开始出现左上肢震颤，呈搓丸样，静止性为主，紧张、情绪激动时较明显，活动不灵
21、活，表现为行动迟缓;2 年前上述症状发展至右上肢，曾到当地医院就诊，考虑震颤查因：给予左旋多巴治疗，症状有所好转，近半年.来患者症状有所加重表现为震颤时间较前多，活劲欠灵活。患者既往体健，否认卒中、中毒、接触化学毒物等病史。查体:面部表情呆滞，四肢肌张力齿轮样增高，双上肢向前平伸时可见 45 次/分震颤，双手指鼻试验正常，四肢肌力 V 级，病理征未引出。头颅 MRI 无异常发现。提问 1.该病最可能诊断为A.帕金森综合征 B.帕金森病C.特发性震颤 D.亨廷顿病 E.肝豆状核变性答案:B提问 2.黑质纹状体系统内使左旋多巴转化为多巴胺的酶是A.单胺氧化酶B.氨基酸脱羧酶C.酪氨酸羟化酶D.儿茶
22、酚胺邻甲基转移酶E.胆碱酯酶答案:B提问 3.该患者可供选择药物有A.复方左旋多巴B.多巴胺受体激动剂C.抗胆碱能药D.金刚烷胺E.以上都可以答案:E提问 4.用左旋多巴或 M 受体阻断剂治疗该患者，不能缓解的症状是A.肌肉强直 B.随意运动减少C.动作缓慢 D.面部表情呆板E.静止性震颤答案:E提问 5.对于该患者，非运动症状治疗表述错误的是A.体位性低血压患者应减少水和盐摄入B.有泌尿障碍时可用奥昔不宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药C.便秘时增加饮水量和高纤维含量食物D.有认知功能障碍和痴呆时可用胆碱酯酶抑制剂E.有严重精神症状经调药无效时可加用抗精神病答案:A【案例十】患者男性，62 岁，大学
23、毕业，医生。患者从 5 年前开始出现记忆力下降，表现为经常“丢三落四”，说过的话就忘，放的东西找不到。2 年前有时外出后找不到家，现在在家里经常找不到自己的房间和卫生间。有时半夜起来东摸西摸，把桌椅搬来搬去。既往体健、否认高血压、糖尿病、卒中、食物及化学毒物中毒史。查体:表情略显呆滞，无明显构音障碍，语言尚流利，但明显找词困难，有错语。计算力下降(1007=?)。脑神经检查未见异常，四肢肌力正常，肌张力增高。掌颌反射阳性，双侧 Babmski 征阴性。MRI:脑萎缩。腰穿检查:脑脊液压力、常规及生化正常。简易精神状态检查量表(MMSE)得分:11 分。提问 1.该病诊断A.血管性痴呆 B.额颞
24、叶痴呆C.阿尔茨海默病 D.路易体痴呆E.帕金森病痴呆答案:C提问 2.支持该病诊断除外的是A.记忆力障碍B.失语C.失认D.患者认知功能丧失缓慢起病并持续进展E.由中枢系统病变引起答案:E提问 3.该病确诊依赖于A.头颅 MRB.病史C.脑电图 D.脑脊液检查E.病理检查答案:E提问 4.控制患者精神症状不正确的是A.缓慢增量B.低剂量起始C.增量间隔时间要短D.治疗个体化E.注意药物间相互作用答案:C提问 5.该病一般不会出现A.病程呈进展性、持续性发展B.精神行为异常C.全面痴呆、人格崩溃D.局灶神经系统症状体征E.头颅 MR 提示：脑萎缩答案:D【案例 H】男性，67 岁。近两年来出现
25、讲话时突然沉默不语，约两小时后转为正常，有时出现视幻觉。近一年来出现双手抖动，查双上肢肌张力齿轮样增高。提问 1.最可能的诊断是A.Alzheimer 病 B.帕金森病C.帕金森综合征 D.血管性痴呆E.路易体痴呆答案:E提问 2.该病的治疗A.目前无治疗方法B.目前有较好的治疗方法C.氟哌啶醇可用于本病的治疗D.硫利达嗪可用于本病的治疗E.本病预后很好答案:A提问 3.非本病的核心症状是A.波动性认知障碍 B.视幻觉 C.帕金森综合征 D.典型的精神症状E.以上都不是答案:D提问 4.对于该病认知改善比较肯定的是A.抗精神病药物B.去甲肾上腺素再摄取抑制剂C.5-羟色胺再摄取抑制剂D.胆碱酯
26、酶抑制剂E.以上都不是答案:D提问 5.该病的特点A.兼有 Alzheimer 病认知功能障碍和血管性痴呆的特点B.兼有 Alzheimer 病认知功能障碍和帕金森的运动功能障碍C.兼有 Alzheimer 病认知功能障碍和癫痫的症状D.兼有 Alzheimer 病认知功能障碍和额题叶痴呆的表现E.以上都不是答案:B【案例十二】男性，16 岁。因“发作时性抽搐 2 年”。发作时表现为突然倒地，神志不清，面色青紫，双眼球上窜，双上肢弯曲，双下肢伸直，全身肌肉由强直到阵挛性收缩，瞳孔散大，对光反射消失，伴舌咬伤，口鼻流出泡沫或血沫，尿失禁，每次持续 510 分钟不等。清醒后感到头痛、乏力。脑电图：
27、先逐渐增强的 10 秒/次棘波样节律，之后频率不断降低，波幅不断增高，继而呈弥漫性慢波伴间歇性棘波。提问 1.该病诊断为A.单纯部分性发作B.复杂部分性发作C.全面强直-阵挛发作D.强直发作E.阵挛发作答案提问 2.该病诊断通常主要依靠A.脑电图检查 B.神经系统体检C.脑 CTD.临床表现E.脑脊液检查答案:D提问 3.临床上与假性癫痫发作的主要鉴别为发作时A.全身抽搐.SB.突然跌倒-C.呼吸急促,喉中发出叫声D.双手紧握，下肢僵直E.伴瞳孔散大，对光反应消失答案:E提问 4.该患者治疗不正确的是A.明确是否需用药B.根据类型选择药物C.尽可能单一用药D.严密观察不良反应E.无效者马上换药答案：E提问 5.对各型发作都有一定疗效的药物是
