1、第四节 超声检查一、普通超检查（一）普通超声检查申请单、报告单内容及书写要求1.超声检查申请单由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、地址、电话、邮政编码、医检医院、科别、病区、床号、门诊号、住院号、申请日期、简要病史、体征、X 线片等有关检查的结果等项均应认真填写清楚。（1）病史应包括与超声检查有关的症状、体征、检验及有关医技科室的检查结果。（2）临床诊断 写出有关的主要诊断名称及种类。（3）检查部位及目的要具体写出需检查的脏器及部位，如肝、胆囊、胰、脾、肾、膀胱、胃、十二指肠结肠某部、子宫、卵巢、前列腺等，避免笼统地写“上腹部”。检查目的亦须明确，如肿瘤、脓肿、结石等。2
2、.超声检查报告单由检查者填写，内容包括姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期、检查结果及检查者姓名等项。检查结果有阳性发现时，须具体描写：（1）检查部位，探头切面（2）病变所在部位、外形、边界、内部回声及病变本系统的相应变化。（3）病变与周围组织的关系及病变所导致的其他改变。（4）必要时画示意图，并探明探头所在的体表位置。（5）诊断尽可能表明病因、部位、性质、分型、程度。检查阴性，报告可以从简。（二）超声检查申请单、报告单举例X 线片号 收费 全费 部分超声号 超声检查申请单 门诊号心电图号 住院号姓名 赵军 性别 男 年龄 28 岁 医检医院 本院科别
3、 普外 病区 床号工作单位职别 住址 电话 邮政编码简要病史 右上腹痛伴发热。反复发作 2 年余，加剧 2 天。体检 右上腹压痛、轻度肌，莫菲征阳性。检验 WBC 12.4109/L N91%，L9%X 线片检查放射性核素检查临床诊断 慢性胆囊炎，急性发作检查部位及目的 肝、胆（请注意胆道情况）申请医师 张少珊（下联复印后送申请科纳入病案）（续上页）超声检查（1992-10-12）结果 急性胆囊炎，胆囊穿孔，并肝脓肿超声检查报告单超声号 住院号 门诊号 姓名 赵军 性别 男 年龄 28 岁 送检医院 本院科别 普外 病区 11 床号 2仪器型号 日本 Aloka-SSD630 型 检查日期 1
4、992 年 10 月 12 日检查结果胆 左侧卧位，肋下纵切。见胆囊增大达 8833cm，壁毛糙、增厚达 5mm，近胆囊床中部，胆囊壁连续中断（孔达 11mm）且该处胆囊壁增厚达 7mm，内呈网络状改变，胆汁透声差，内有稀疏至较密粗光点。按压探头，光点稍见飘移，病人感压痛，胆道无扩张。与胆囊床相邻处肝内有一约 5443mm、边界不规则低回声区，内亦为稀疏至较密粗光点，无肝正常回声，内亦为稀疏至较密粗光点。无肝正常回声，后缘增强，腹腔无积液。诊断 急性胆囊类 胆囊穿孔，并肝脓肿检查者 贾珍铭二、血管彩色多普勒检查（一）血管彩色多普勒检查申请单内容及书写要求1.除按常规超声检查申请单内容及书写要求
5、填写外，尚需注明：（1）如为手术患者，须记明手术方式。（2）体征：血管杂音。2.血管彩色多曾勒检查报告单内容及书写要求除按常规超声报告单内容填写患姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、检查日期及检查者外，尚须填写身高、体重、血压、心率、记录 Vmax（m/s）血管最大峰值流速（米/秒）、V min(m/s)最小峰值流速（米/秒）、T max(m/s)峰值时间平均流速（米/秒）、PI 搏动指数、 RI 阻力指数、S/D 收缩期峰值/ 舒张期峰值、TAV （m/s）时间平均流速（米/秒），D （mm）血管直径（毫米）、Q（ml/min）血流量（毫升/分）。超声所见病
6、变部位的情况，包括血肿形成的液性暗区的大小范围、光带情况亦须记明。超声提示 根据检查所见记明病变种类、性质、大小程度。（二）血管彩色多曾勒检查申请单、报告单举例X 线片号 收费 全费部分超声号 超声检查申请单 门诊号心电图号 住院号 214063姓名 曹光辉 性别 男 年龄 26 岁 医检医院本院 科别 泌尿 病区 肾移植 床号 15工作单位及职务 地址 电话 邮政编码申请日期 1992 年 9 月 22 日简要病史系慢性肾炎尿毒症患者，肾移植术后 2 周，一般情况尚好，体温正常，肾功能恢复正常，每日尿量在 2000ml 左右，移植肾区无局限性隆起，无触痛，质软。检验X 线同位素临床诊断 肾移
7、植术后检查部位及目的 移植肾血管彩色多普勒检查申请医师 朱文华（下联复印后交申请科纳入病案）超声检查（1992-9-22）结果 1.移植肾周围血肿，以下内侧明显2.移植肾血流尚在正常范围彩色多普勒超声报告单超声号 92-401C 门诊号 住院号 214063姓名 曹光辉 性别 男 年龄 26 岁 送检医院本院 科别 泌尿 病区 肾移植 床号 15身高 175cm 体重 58kg 血压 14/11kPa 心率 80/min检查日期 1992 年 9 月 22 日仪器型号 美国 Acuson 128P-10 型检查所见血管 Vmax(m/s) Vmin(m/s) Tamx(m/s) PI RI S
8、/D TAV(m/s) D(mm) Q(ml/min)肾动脉 0.81 0.20 0.39 1.58 0.75 4.05 0.30 5.1 367.6段动脉 0.43 0.13 0.19 1.52 0.74 3.90 0.18 2.2 41.1叶间动脉 0.30 0.08 0.15 1.46 0.73 3.66 0.06 1.0 2.8弓形动脉 0.25 0.06 0.10 1.30 0.60 2.50 0.04 0.8 1.0移植肾大小 1056654mm 3 肾周见 9760mm3 的液性暗区位肾下极内侧，肾上极 1530mm2 的液性暗区，内可见条状光带超声提示 1.移植肾周围血肿，以下
9、内侧明显2.移植肾血流尚在正常范围。检查者 季京弟三、介入性超声诊疗（一）介入性超声诊疗申请单、报告单内容及书写要求目的及意义 根据超声检查所见病变部位及性质利用注射、穿刺、抽吸进行诊断或治疗手段，适于身体的多种部位及器官，如颅脑、肝、胆、胰、脾、肠、子宫及其附件、肾、膀胱等。目前其应用日见广泛。1.介入性超声诊疗申请单由经治医师填写，内容包括姓名、性别、年龄、工作单位及职务、住址、联系人姓名、电话、邮政编码、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号。申请日期、简要病史、体征检验、X 线胸片及其他有关特殊检查的结果，均应认真填写。此外尚须注明：2.介入性诊断（1）要求须注明是活检还是造影；（
10、2）活检分为细胞学与组织学检查；（3）若为抽出液，须作常规、生化、培养、抑或病理检查；（4）并请注明所需的数与量（以备进一步作免疫荧光、电镜或组织化学等检查）；（5）必要时与超声检查室联系，确定使用何种器械。3.介入性治疗（1）引流 是单纯穿刺抑或置管引流。（2）注药可建议或协商使用何种抗生素及药物。（3）硬化治疗（囊肿内注入酒精）。（4）放疗 植入放射性核素（同位素）介入性超声诊疗报告单 由负责诊疗医师填写，内容包括患者姓名、性别、年龄、送检医院、科别、病区、床号、门诊号或住院号、超声号、诊疗日期、手术操作过程及操作医师姓名等项。手术操作过程内容包括：（1）病人体位；（2）穿刺所用器械；（3
11、）穿刺部位的常规消毒、铺巾、局麻；（4）主要操作过程穿刺方向、角度、深度、径路；进入目标后的活检、造影、引流、冲洗、注药等；（5）术中病人的反应。取出物送检：常规，生化，培养、病理检查：（二）介入性超声诊疗申请单、报告单举例X 线片号超声号 介入性超声诊疗申请单 门诊号心电图号 住院号姓名 孙世俊 性别 男 年龄 48 岁 工作单位及职务地址及联系人姓名 电话 邮政编码送检医院 本院 科别 普通外科 病区 3 申请日期 1992 年 10 月 12 日简要病史 右上腹痛伴黄疸、发热，反复发作 6 个月，加剧 3 小时。体检 结膜、皮肤轻度黄染，体温 39.6,右上腹痛、有肌卫，莫菲征阳性。检验
12、 WBC19.810 9/L N96% L4%X 线检查放射性核素检查临床诊断 急性梗阻性化脓胆管炎检查部位及目的 PTBD（经脾经肝胆汁引流）申请医师 徐英德（下联复印后送申请科纳入病案）介入性超声诊疗报告单超声号 门诊号 住院号姓名 孙世俊 性别 男 年龄 48 岁 送检医院本院 科别 普外 病区 床号 3检查结果 PTB 记录检查日期 1992 年 10 月 12 日病人平卧位，于剑突下 5cm 腹中线处，取肝右叶外下段支肝管支，常规消毒，铺巾，以利多卡因局麻，用小尖刀切开皮肤，置入 76-3 型穿刺输液导管，在穿刺探头导引下，取15斜向肝门，经皮、经肝穿入左外下段肝管，深达 4.8cm，抽出胆汁后，送入导管 5cm,拔出针芯，抽吸减压，共吸出胆汁 46ml，导管缝扎固定于皮肤，并以灭滴灵溶液反复冲洗，至混浊胆汁变清，导管留置（回病房后接负压引流袋），术中病人无不适。诊治医师 廖英台（刘英棣）
