1、 - 1 - 天津市医疗机构应急救治能力 以练代查工作方案 为深入学习贯彻党的十九大精神，牢固树立以人民为中心的思想，结合我市改善医疗服务质量提升患者就医感受百日行动，全面提升我市医疗机构应对批量伤员的应急救治能力，确保医疗机构卫生应急处置工作依法科学、有序有效开展，依据国家与我市卫生应急工作有关 要求，我委决定开展天津市医疗机构应急救治能力以练代查工作（以下简称 “以练代查 ”），特制定本方案。 一、指导思想 坚持以人民为中心的工作理念，注重平急结合， 以改善医疗服务质量提升患者就医感受百日行动为指导 ，以完善医疗机构卫生应 急体制机制为基础，以规范医疗机构卫生应急准备和应急处置流程为重点，
2、着力提升我市医疗机构卫生应急管理水平与处置能力。 二、工作目标 通过开展突发事件批量伤员应急救治模拟演练，全面查找医疗机构在应对批量伤员应急救治工作中存在的问题，坚持问题导向，以进一步 提升医疗机构对卫生应急工作的认识与重视程度，推动医疗机构卫生应急工作规范化建设， 强化应急救治能力 。加快形成我市科学规范、运转高效、保障有力的卫生应急体系，进一步满足突发事件卫生应急处置工作的需要。 - 2 - 三、检查形式和方法 （一）检查形式 采取以模拟演练代工作检查形式 ，在事先不打招呼的情况下，组织模拟伤员到达医院急诊，由医院启动应急响应，开展批量伤员应急救治演练，由专家组对各处置环节进行现场跟踪考核
3、。 （二）检查对象 全市三级综合医疗机构与部分二级综合医疗机构。 （三）检查标准 以 全国医疗机构卫生应急工作规范（试行）（津卫应急 2015 498号）、国家卫生计生委办公厅关于进一步加强公立医院卫生应急工作的通知（津卫应急 2015 425号）以及天津市医疗机构应急医疗后备队管理制度（津卫应急 2017528 号）为依据，同时参照其他卫生应急相关法律法规，组织专家制定天津市医疗机构应急救治能力评价表（附件 1），主要涵盖医疗机构卫生应急组织架构、应急响应、事件报告与总结评估等检查内容，检查标准满分为 1000 分。 四、工作安排 （一）培训自查阶段（ 2018 年 4月 8日至 4 月 2
4、0 日） 各有关医疗机构严格对照 天津市医疗机构应急救治能力评价表进行自查和演练，完善院内卫生应急组织体系，梳理优化相关机制流程；期间（具体时间另行通知），我委将组织专家对各单位进行集中培训，对工作要求、检查形式和方法等进行深入- 3 - 说明。 （二）全市以练代查阶段（ 2018年 4 月 21日至 5月 13日） 组织专家组对全市三级综合医疗机构与部分二级综合医疗机构通过开展批量伤员应急救治演练的形式进行现场检查。 （三）总结反馈阶段（ 2018 年 5月 14日至 5 月 21日） 全面总结此次以练代查工作中发现的问题与不足，对全市各有关医疗机构批量伤员应急救治能力进行评估分析，并逐一进
5、行反馈。同时，督导各单位根据反馈内容进行深入整改，形成长效机制。 五、工作要求 （一）各单位要对本次以练代查工作高度重视，积极配合，认真准备，周密部署，要以此为契机，将本单位卫生应急职责厘清、体系理顺，确保应急救治工作处置有力，流程畅通，报告及时 ，切实提升人民群众的安全感。 （二）为尽可能避免对医院正常诊疗秩序产生影响，对各单位的检查时间将选在急诊压力相对较小的时间范围内。在检查演练过程中，如有可能影响到医院正常运行秩序，具体演练流程控制由现场专家组进行合理调整。 （三）为全面做好本次以练代查工作的筹备组织，请各单位指派一名联络员，以便于相关准备工作的沟通对接，并将填写好的联络员信息表（附件
6、 2）于 4 月 13 日前传真至我委应急办。 - 4 - （四）各区卫生计生委要及时向辖区内有关医疗机构进行传达部署，并汇总上报联络员信息。 附件： 1.天津市医疗机构应急救治 能力评价表 2.联络员信息表 - 5 - 附件 1 天津市医疗机构应急救治能力评价表 一级指标 二级指标 评价内容 评价方法 权重 A级 B级 C 级 得分 组织架构200 分 卫生应急管理体系 20 分 卫生应急管理部门设置情况 查阅医院红头文件 20 分 设立独立的卫生应急办公室或有指定部门承担卫生应急办公室职能得 20 分 无指定部门但有专（兼）职人员负责卫生应急工作得 10 分 责任不清的得0 分 卫生应急指
7、挥架构 50 分 卫生应急领导小组设置情况 组长是否由院领导担任 10 分 院领导担任 10分 职能部门主任担任 5 分 其他人员担任0 分 人员组成应包括院办、应急办、医务、护理、院感、设备物资、总务、宣传、保卫等职能部门的负责人 查阅红头文件，有卫生应急领导小组的按相应级别评分，没有设置的得 0 分 20 分 人员类别符合且职责主要为卫生应急内容的 20分 缺少 1-2 个部门人员或职责涵盖卫生应急职能不全的 10 分 缺少 3 个以上部门得 5 分 卫生应急领导小组设置情况，应包括医疗专家组、感控组、宣传组、后勤保障组 查阅红头文件，有应急小组设置的按相应级别评分，没有设置的得0 分 2
8、0 分 分组情况符合要求 20 分 缺少 1-2 个组得10 分 缺少 3 个以上分组得 5 分 - 6 - 应急医疗后备队 130 分 是否设立应急医疗后备队 查阅红头文件，有队伍组成的按相应级别评分，没有设置的得 0分 30 分 人员组成医护比近 1:1，三级医院队员不少于 12名；二级医院不少于 8名得 30分 三级医院队员不少于 8 名；二级医院不少于 6名得 15 分 三级医院队员少于 8 名；二级医院少于 6名得 5 分； 队长是否由医院分管负责同志担任 查阅红头文件，有队长的按相应级别评分，没有设置的得 0 分 10 分 主管医疗副院长10 分 医务处处长或急诊科主任 5分 其他
9、人员 1 分 副队长是否由职能部门主要负责同志担任 查阅红头文件，有副队长的按相应级别评分，没有设置的得 0 分 10 分 医务处处长或急诊科主任 10 分 医务、护理、感控、急诊副主任担任 5 分 其他人员 2分；未设置 0分 队员组成由相关职能部门负责人（医务、护理、院感、保卫）及相关专业医护组成（急诊、骨科、内科、外科、妇科、心理科医生、护理、感控人员） 查阅红头文件，有队伍组成的按相应级别评分；行政、相关专业大类缺少一类的，减 20分；没有设置的得 0分 40 分 行政职能人 员缺少 1 类；相关专业人员缺少 2 类以内均可得 40分 行政职能人员不少于 2 类；相关专业人员缺少不超过
10、 3类以内均可得 30 分 行政职能人员缺少 3 类以上；相关专业人员缺少 4 类以内得 10 分 - 7 - 队员职责 查阅红头文件；有文件接受评级，未有文件不得分 10 分 职责清晰符合文件要求 20 分 缺项 2项以内得15 分 缺项 3 项以上得 5 分 现场访谈 2 名管理人员（ 2 人成绩相加） 10 分 熟练全面掌握职责要求 5 分 缺项 2项以内得3 分 缺项 3 项以上得 1 分 现场访谈 2 名医护人员（ 2 人成绩相加） 20 分 熟练全面 掌握职责要求 10 分 缺项 2项以内得5 分 缺项 3 项以上得 2 分 应急响应660 分 应急响应时间 10 分 启动应急响应
11、及时性 医院急诊值班人员接诊后通知总值班时间 10 分 5 分钟以内 10 分 5-10 分钟 5 分 超过 10 分钟不得分 现场指挥部建立 60 分 相关人员及时获取信息，机构应急联络图电话接通率 根据机构提供的应急联络图随机挑选 3 个电话了解其上线、下线联络人信息 15 分 3 个人均了解上下线得 15 分 一人不了解扣 5分 没有应急联络图不得分 救援区域附近设置独立现场应急指挥部 是否有独立区域，确 保指挥中心投入使用，并确定为相关信息报送点 20 分 有独立应急指挥部并区域合理 20分 有指挥部，不在抢救区域附近10 分 没有独立区域不得分 - 8 - 指挥部必要的设备物资配备
12、必要的通讯设备、指挥用品、办公区域标识、设置专人负责出入管理 15 分 均符合要求 15分 缺少一项扣 5分 上一项如果不得分本项目也不得分 有明确的总指挥和现场指挥 现场指挥包括行政指挥、医疗指挥院级领导是否到位 10 分 均符合要求 10分 缺少一项扣 5分 没有现场指挥不得分 通讯联络建立情况 90分 通讯系统布点合理 指挥 部、总值班、急诊大厅、总指挥、医疗指挥各点位通信是否建立 20 分 所有点位都有步话机得满分 缺一个点位扣 5分 没有现场通讯，使用手机替代得 5 分 总指挥和现场指挥命令下达正确指令 与医院提供的应急预案名称或编号一致 10 分 现场指挥有请示动作，指令正确满分
13、未请示，指令正确得 8 分 指令错误不得分 医生、护理、感控、安保、物业及宣传人员到位情况，职责清楚 各类别人员到位情况，现场访谈 3 个以上岗位人员，对照职责掌握情况 30 分 人员到位率占 10分，访谈人员每人 10 分 人员类别缺一扣 3 分；访谈基本清楚职责的给 8 分 人员未到位，不了解职责的，每人扣 5分 应急医疗后备队集结情况 检查人员根据现场情况提出医院应急后备队集结要求，记录 30分钟内人员到位情况及装备配置情况 30 分 人员到位 80%及以上，并穿戴配置装备的给满分 人员到位60%-80%之间的穿戴装备的得 15 分 人员到位数低于 60%，和 /或未穿戴装备的得 10
14、分 - 9 - 应急诊疗区（第二急诊区）设置及管理 120 分 接诊场地情况 是否提供与接诊情况相适应的独立场地、是否有区域划分 30 分 具有独立场地、独立区域，且满足展开 10 张急救床位的得满分 具有独立场地和独立区域，但不能满足展开10 张急救床位的得 10 分 未设置第二急诊区的不得分 抢救用设备 氧气、负压吸引器、移 动呼吸机、抢救车 30 分 均符合要求的得满分 缺少一项扣 5分扣完为止 均不符合的不得分 第二急诊区配套设置 现场查看是否有治疗室、抢救室、观察室、换药室 40 分 均符合的得满分 缺一项扣 10 分 未设置不得分 抢救现场进行警戒，管理情况 诊疗区域安保人员到位时
15、间、非抢救人员不得进入警戒区 10 分 有警戒 、有安保人员得 10 分 缺一项扣 5 分 未设置不得分 其他人员等候区域 伤员家属临时等候区设置专人安抚 10 分 有区域、有安保人员得 10 分 缺一项扣 5 分 未设置不得分 应急处置流程 150 分 是否有预检分诊 根据病情分级判断，将普通患者与应急处置患者合理分流 10 分 保证急救同时正常就诊患者诊疗秩序得 10 分 预检分诊与紧急救援接诊为同一人得 5 分 仅接待应急处置人员不得分 - 10 - 人员转运流程 应急专用通道、电梯等 开放情况 20 分 开辟专用通道有医辅人员协助疏导得满分 未有专用通道，有医辅人员协助疏导得 5 分
16、均未有 不得分 不同专业医护人员到岗报到数量与时间是否符合要求 根据伤员到医院数量，判断医疗指挥员调动相关专业人员到岗情况、技术骨干比例不小于 70% 20 分 按照急会诊要求30分钟到岗携带抢救用器具得满分 时间符合要求，所带器具不全得 10 分 时间符合要求，未携带抢救器具得 5 分 抢救绿色通道开放情况 检查发文的预设流程，实施情况（启动绿色通道的人员、信息系统） 20 分 可以即刻启动，登录信息系统，得满分 5 分钟内完成绿色通道开放的得 10 分 超过 5 分钟不得分，没有制度不得分 医技科室配合情况 人员（相关专业技术骨干）到位时间、床旁检查设备调用情况 20 分 人员及设备同时在 15 分钟以内到位的得满分 未有床旁快速检查设备的，得10 分 超过 15 分钟不得分 心理专业人员参与情况（专业人员或志愿者） 心理专业人员到岗时间以及进行心理疏导情况 20 分 30分钟内到岗得满分 60 分钟内到岗得 10 分 超过 60 分钟到岗不得分
