1、类风湿关节炎类风湿关节炎(RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性。主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。一 、临床表现（一）症状和体征病情和病程从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现，个体差异明显。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及纽扣花样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不
2、能自理。除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。（二）实验室和影像学检查1实验室检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白 IgG、IgM、IgA 可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%80%患者有高水平类风湿因子(RF) ，但 RF 阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等） 、其他结缔组织病和正常老年人。其他如抗角质蛋白抗体( AKA)、抗核周因子(APF) 和抗环瓜氨酸多肽(CCP)等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在 30%40%左右。2X 线检查为明确本病的诊断、病期和发展情
3、况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）双足 X 线片，以及其他受累关节的 X 线片。RA 的 X 线片早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合。根据关节破坏程度将 X 线改变分为 期（表 85） 。表 8-5 类风湿关节炎 X 线进展的分期.,.,.:.,.I 期（早期）1* X 线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松期（中期）骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位
4、，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 期标准内各条数字右上角冠右*号者为病期分类的必备条件。二、诊断1诊断标准典型的病例按美国风湿病学学会分类标准（表 8-6）诊断并不困难，但以单关节炎为首发症状的不典型、早期类风湿关节炎，常被误诊或漏诊。对这些患者，除了血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白、类风湿因子等检查外，还可做核磁共振显像(MRI)，以求早期诊断。对可疑类风湿关节炎患者要定期复查、密切随访。表 8-6 1987 年美国风湿病学学会 (ARA)类风湿关节炎分类标准定义 注 释晨僵 关节及其周围僵硬感至少持续
5、1 小时（病程6 周）3 个或 3 个区域以上 医生观察到下列 14 个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及关节部位的关节炎 跖趾关节）中累及 3 个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起） （病程6 周）手关节炎 腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有 1 个关节肿胀（病程6 周）对称性关节炎 两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称） （病程6 周）类风湿结节 医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节类风湿因子阳性 任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小 于 5%放射学改变 在手和腕的后前位相
6、上有典型的类风湿关节炎放射学改变：必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙以上 7 条满足 4 条或 4 条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。2活动性判断判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标（如血沉、C 反应蛋白和血小板）等。3缓解标准类风湿关节炎临床缓解标准有：晨僵时间低于 15 分钟；无疲劳感；无关节痛；活动时无关节痛或关节无压痛；无关节或腱鞘肿胀；血沉（魏氏法）女性小于 30mm/h，男性小于 20mmh。符合 5 条或 5 条以上并至少连续 2 个月者，考虑为
7、临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。4鉴别诊断在类风湿关节炎的诊断过程中，应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎相鉴别。(1)骨关节炎：该病为退行性骨关节病，发病年龄多在 40 岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登( Heberden)结节和近端指关节出现布夏尔(Bouchard)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常，类风
8、湿因子阴性或低滴度阳性。X 线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。(2)痛风：慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。(3)银屑病关节炎：银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。(4)强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累，特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者，需与类风湿关节炎相鉴别。该病有以下特点：青年男性多见；主要侵
9、犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；90%95% 患者 HLA-B27 阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的 X 线改变对诊断极有帮助。(5)结缔组织病所致的关节炎：干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。(6)其他：对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎，要与感染性关节炎（包括结棱感染） 、反应性关节炎和风湿热相鉴别。三、治疗（一）治疗策略1治疗现状 目前类风湿关节炎不能根治，防止关节破坏，保护关节功能，最大限度地提高患者的生活质量是治疗目标。因此，治疗时机非常重要。2药物及治疗方
10、案药物选择要符合安全、有效、经济和简便的原则。因 NSAID 和糖皮质激素虽可减轻症状，但关节炎症和破坏仍可发生或进展。应及早使用可改善和延缓病情的 DMARD，早期积极、合理使用 DMARD 治疗是减少致残的关键。类风湿关节炎一经诊断即开始 DMARD 治疗。推荐首选 MTX，也可选用柳氮磺吡啶或羟氯喹。视病情可单用也可采用 2 种或 2 种以上的 DMARD 联合治疗。一般对单用一种DMARD 疗效不好，或进展性、预后不良和难治性类风湿关节炎患者，可采用机理不同的DMARD 联合治疗。如 MTX 可选用 7.525mg/周和柳氮磺吡啶 1.03. Og/d。目前常用的联合方案有：MTX+柳
11、氮磺吡啶；MTX+羟氯喹（或氯喹） ；MTX青霉胺；MTX+金诺芬；MTX+硫唑嘌呤；柳氮磺吡啶十羟氯喹。国内还可采用 MTX 和植物药（如雷公藤、青藤碱和白芍总甙）联合治疗。 ，如患者对 MTX 不能耐受，可改用来氟米特或其他 DMARD。难治性类风湿关节炎可用 MTX-I-来氟米特或多种 DMARD 联合治疗。联合用药时，可适当减少其中每种药物的剂量。3疗效监测 评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估。治疗前、后必须照双手（包括腕关节）X 线相或受累关节的对称性 X 线相，并在治疗后每年行 X
12、线复查，用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能，并随时调整剂量。对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访，直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访 1 次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。（二）药物治疗目前，常用的药物均不能完全控制关节的破坏，只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。药物分类 常用药物分四类，即 NSAID、DMARD、糖皮质激素和植物药。(1) NSAID:具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。剂量应个体化；因其疗效不叠加，而不良反应增多，只有在一种 NSAID 足量使用 12 周后无效才更改为另一种
13、；避免 2 种或2 种以上 NSAID 同时服用；老年人宜选用半衰期短的 NSAID 药物，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性 COX-2 抑制剂。应强调，NSAID 虽能减轻症状；但不能改变病程和预防关节破坏，必须与 DMARD 联合应用。(2) DMARD:该类药物起效慢，症状明显改善约需 16 个月。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用，但有改善和延缓病情进展的作用。临床多首选甲氨蝶呤，并将它作为联合治疗的基本药物。 1)甲氨蝶呤( MTX) 口服、肌注或静注均有效，多采用每周 1 次给药。重症患者可以酌情加大剂量。服药期间，应定期查血常规和肝功能。2)柳氮磺吡啶( SSZ) 一般服用 48 周
14、后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，每日 250500mg 开始，之后每周增加 500mg，直至每日 20g，如疗效不明显可增至每日 30g，如 4 个月内无明显疗效，应改变治疗方案。服药期间应定期查血常规和肝功能。 3)来氟米特( LEF) 剂量为 1020mg/d。有致畸作用，孕妇禁服。来氟米特和 MTX通过不同环节抑制细胞增殖，二者合用有协同作用。服药期间应定期查血常规和肝功能。4)抗疟药( antimalarials)有氯喹（250mg/片）和羟氯喹（100mg/片）2 种。该药起效慢，服用后 34 个月疗效达高峰，至少连服 6 个月后才能宣布无效，有效后可减量维持。用法为：氯
15、喹 250mg/d，羟氯喹 200400mg/d。5)青霉胺(D-penicillamine)250500mg/d，口服，见效后可逐渐减至维持量 250mg/d。6)金诺芬(auranofin)为口服金制剂，初始剂量为 3mg/d，2 周后增至 6mg/d 维持治疗。7)硫唑嘌呤(AZA) 口服后 50%吸收。常用剂量 12mg/(kgd)，一般 l00mg/d，维持量为 50mg/d。8)环孢素(Cs)与其他免疫抑制剂相比，Cs 的主要优点为无骨髓抑制作用，用于重症类风湿关节炎。常用剂量 35mg/(kgd) ，维持量是 23mg/(kgd)。9)环磷酰胺( CYC) 较少用于类风湿关节炎，
16、在多种药物治疗难以缓解者可酌情试用。(3)糖皮质激素：能迅速减轻关节疼痛、肿胀，在关节炎急性发作，或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素（每日泼尼松 lOmg 或等效其他激素）可缓解多数患者的症状，并作为 DMARD 起效前的“桥梁”作用，或 NSAID 疗效不满意时的短期措施，必须纠正单用激素治疗类风湿关节炎的倾向，用激素时应同时服用 DMARD。激素治疗的原则：尽量小剂量短期使用；并注意补钙和维生素以防骨质疏松。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但 1 年内不宜超过 3 次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外
17、，还可发生类固醇晶体性关节炎。(4)植物药制剂：雷公藤制剂可减轻症状及降低血沉和 RF 效价，既有抗炎作用，又有免疫抑制作用。目前常用的有雷公藤多甙片，每日 l1. 5mg/kg，分 3 次服，必要时可以加大至每日 1.8 一2mg/kg，但必须严密监测。首次剂量宜足量，有效后减量、停药或间歇治疗。副作用有：部分病人有胃肠道不适；少数病人有白细胞及血小板减少；生育抑制，男性精子数量减少，女性月经紊乱。青藤碱青藤碱 20mg，饭前口服，每次 14 片，每日 3 次；白芍总甙常用剂量为600mg，每日 23 次。（三）外科治疗类风湿关节炎患者经过内科积极正规或药物治疗，病情仍不能控制，为防止关节的
18、破坏、纠正畸形、改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治类风湿关节炎，故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节形成术、软组织松解或修复手术、关节融合术。（四）心理和康复治疗在积极合理的药物治疗同时，还应注重类风湿关节炎的心理治疗。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息，并注意休息时的体位，尽量避免关节受压，为保持关节功能位，必要时短期夹板固定(23 周) ，以防畸形。在病情允许的情况下，进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩。对缓解期患者，在不使患者感到疲劳的前提下，多进行体育锻炼，恢复体力，并在物理康复科医师指导下进行治疗。（五）其他治疗生物制剂如抗肿瘤坏死
19、因子一 ( TNF-) 已用于类风湿关节炎的治疗，如英夫利昔单抗和依那西普。自体外周血干细胞移植疗法已用于难治性类风湿关节炎的治疗。(六)中医治疗（一）治疗原则祛邪活络，缓急止痛。总之，做到祛邪不伤正。（二）分型论治1风痹治法：祛风通络，佐以散寒除湿。方药：防风汤。药效分析：方中以防风、麻黄祛风散寒；当归、秦艽、肉桂、葛根活血通络，解肌止痛，并有“治风先治血，血行风自灭”之意；茯苓健脾渗湿，姜、枣、草和中调营。临床运用：上肢关节病变加桑枝、羌活；下肢关节病变加独活、牛膝、防己；关节活动不利加伸筋藤、络石藤。2寒痹治法：温经散寒，佐以祛风除湿。方药：乌头汤。药效分析：方中川乌、麻黄温经散寒；生黄
20、芪益气固表，升阳通痹；生白芍、甘草缓急止痛。加羌活、独活祛风胜湿；加当归、姜黄养血活血通络。临床运用：寒重者加桂枝、细辛温经散寒止痛。3湿痹治法：除湿通络，佐以祛风散寒。方药：薏苡仁汤。药效分析：方中薏苡仁、苍术健脾渗湿；羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、桂枝、麻黄温经散寒除湿；当归、川芎养血活血；生姜、甘草健脾和中。(4)临床运用：关节肿胀者，加萆解、姜黄利水通络；寒湿偏重，加制附子、干姜、细辛少许温阳通络以化湿；肌肤不仁加海桐皮、豨莶草祛风通络。对于风寒湿偏盛不明显者，可用蠲痹汤作为风寒温痹通用的基础方进行治疗。方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝祛风、除湿、散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑
21、枝、甘草活血通络止痛。4风湿热痹治法：清热通络，祛风除湿。方药：四妙丸。药效分析：方中黄柏苦寒泻火利湿，苍术苦温燥湿，牛膝活血通络、清热解毒，薏苡仁健脾渗湿。临床运用：若热甚可加忍冬藤、石膏、桑枝、海桐皮等清热祛风通络；关节红肿或皮肤有红斑者，加生地、赤芍、牡丹皮等凉血疏风。5痰瘀阻络治法：祛瘀化痰，通络止痛。 方药：身痛逐瘀汤。 药效分析：方中秦艽、羌活疏风祛湿；炒灵脂、香附、没药行气活血止痛；桃仁、红花、当归、川芎活血养血化瘀；地龙、牛膝通经活络。临床运用：关节肿者可加制南星、白芥子豁痰；痹痛明显者，加蜂房、乌蛇、姜黄、伸筋草等以活络通经以宣痹；关节变形严重者，加透骨草、寻骨风、自然铜。6
22、正虚邪恋治法：滋补肝肾，蠲痹通络。方药：虎潜丸（方中虎骨改为狗骨） 。药效分析：方中知母、黄柏、龟板滋阴降火养肝肾；熟地、白芍养血柔筋；狗骨强壮筋骨；锁阳壮阳益精，少佐干姜以温中，具有阳中求阴之意；陈皮理气醒脾。临床运用：临床中可加蜂房、乌蛇、稀莶草、狗脊等活络通经、宣痹止痛；气虚明显者加黄芪、党参；肝肾亏损明显者，加菟丝子、杞子、淫羊藿等；局部瘀血明显者，加桃仁、红花、蜈蚣、全蝎等以化瘀通络：四、其他药物治疗1益肾蠲痹丸 (朱良春经验方，由熟地、当归、鸡血藤、淫羊藿、鹿衔草、肉苁蓉、乌梢蛇、徐长卿、寻骨风、僵蚕、炙蜈蚣、炙全蝎、虎杖、山甲珠、甘草、仙鹤草、蜣螂、地鳖虫等组成。 ）丸剂每次 6
23、8 克，每日 3 次，饭后服，3 个月 1 疗程，一般须 1-3个疗程。2昆明山海棠在治疗期间，每次服 2 片(每片 0. 25g)，每日 3 次，1-2 周后酌情加量，一般每次加 1-2 片。3痹冲剂 （焦树德经验方，由生熟地、制附片、淫羊藿、独活、防风、知母、皂刺、羊胫骨、赤白芍、红花、补骨脂、威灵仙、伸筋草、骨碎补等组成。 ）每次服 10 克，每日 3 次。4. 7072 注射液（由蝮蛇酒浸后提取制成）每次 4ml，每日 2 次肌肉注射，23个月为 l 疗程。5穿山龙注射液（每毫升含生药 l 克）每次 24 ml，每日 2 次，肌内注射，1-2 个月为 1 疗程。五、针灸1取气海、三阴交
24、、太溪、合谷、曲池、昆仑等穴。方法：气海、三阴交、合谷、曲池直刺 2. 0-3.0 厘米，太溪直刺 1.0-1.6 厘米，昆仑直刺 0.6-10 厘米，得气后施捻转手法 1 分钟，留针 20-30 分钟，每隔 10 分钟捻转 1 分钟，每日 1 次，10 次为一疗程。2取天宗、外关、曲池、肾俞等穴。方法：各穴针刺 l.0-2.O 厘米，得气后捻转0.5-1 分钟，留针 20-30 分钟。可与上组穴位交替使用。3随证加减。肩关节痛甚者，加肩贞、肩谬、肩鹘穴；肘都痛甚者，加曲池、手三里、天井、尺泽、合谷等穴；腕部痛剧者，加中渚，阳池、腕骨、阳溪等穴；指间关节疼剧者，加三闯、合谷、八邪、后溪等穴；髋
25、部痛甚者，加环跳、髀关、委中、承山、肾俞、次谬、悬钟等穴，膝部痛甚，加梁丘、血海、内膝眼、阳陵泉、膝阳关、阴陵泉、足三里、鹤顶等穴；踝部疼痛剧烈者，加昆仑、丘墟、绝骨、三阴交、足三里、解溪、照海、太冲等穴；趾间关节疼痛剧烈者，加太冲、足临泣等穴。每次选取 2-3 个穴位，交替使用，每日 1 次，10 次为一疗程。疗程中间可休息 3-5 天，并可配合灸法。二、按摩1按穴位。取肾俞、足三里、三阴交、合谷、气海、阳池、大陵、阳陵泉、委中等处，每次选 3-5 个穴位，以拇指或中指代替毫针，在穴位上按压刺激，一松一紧，不断加强力度，以使患者产生酸、麻、重、胀的感觉为度。每穴 2 分钟左右，每日 1 次，
26、15-20 次为一疗程。2推上肢。操作者用攘法从肩关节推揉至腕部，上下往返，并适当配合关节的被动运动。重点掐按肩髑、曲池、尺泽、合谷、阳池等穴，每穴 1 分钟。然后再摇动肩、肘关节 7-10 次。3推下肢。先用攘法推拿臀部 3-4 分钟，使肌肉放松，再沿大腿至踝关节往返揉搓，配合髋、膝、踝三关节的被动活动。然后压按环跳、膝眼、委中、承山四穴各 1 分钟。4摩脊背。沿后背的华佗夹脊穴，往复推揉，最好使用按摩介质，如按摩乳、药酒等，以加强治疗效果，以局部充血红晕为度，按揉后病人应有轻松舒适的感觉。三、拔罐重点取腰背部的俞穴和夹脊穴位，用走罐法往返移动，至局部皮肤充血潮红为度。再根据患者的主要症侯，
27、选取局部穴位（参见针灸随证加减的穴位处方）进行拔罐，则效果更好。四、耳针取肾、肝、脾、皮质下、神门、交感等穴位，用毫针刺人，得气后提插捻转 1 分钟,留针 20-30 分钟。五、穴位注射取肩髑、合谷、曲池、足三里,阳陵泉、阴陵泉、肾俞等处，用雷公藤注射液、风湿灵注射液、川芎注射液,野木瓜注射液、蜂毒注注射液均可，选取一种或轮换使用,针刺得气后,注人药液,每穴 0.2-0.5 毫升。隔日一次， 7 次为一疗程。六、穴位磁疗主穴取大椎、肾俞、足三里、阳陵泉、灏泉等穴，配穴参见针灸疗法随证加减部分,用中号磁片巾于穴位处，胶布固定，每 10 日更换 1 次。七、磁针疗法取穴同穴位磁疗法,用毫针刺人穴位
28、,获针感后接通电磁针灸仪，磁感应强度选择 0.15-0.2特斯拉,每日 1 次,10 次为一疗程。八、微波疗法取穴同上,针刺得气后,留针 2-3 分钟,用微波针灸仪三环状放射接头,中心接针柄,开通仪器,留针 10 分钟,每日 1 次,10 次为一疗程。九、竹管疗法取穴同上,以新鲜细竹管水煮沸后,甩干水分,趁热按压于穴位上，每日 1 次。四、预后及预防类风湿关节炎患者病程迁延，致残率较高，如不及早合理治疗，3 年内关节破坏达70%。DMARD 可延缓病情进展，但不能治愈，原则上不停药，可逐渐减量维持治疗，直至最终停用。本病是因正气不足，感受外在的风寒湿热之邪而成。因此，平时注意增强体质和加强病后调摄护理显得非常重要。调理之法，首先，做到适寒温，在气候变迁的一年四季之中，注意更换衣服、忌食生冷，以防寒冷的伤害。其次，也可根据病情，适量饮五加皮酒、三蛇酒、蚂蚁酒等，并可配合理疗，可以促进病愈或好转。
