1、 科室：内科 床号：7， 住院号：255住 院 病 历姓名：阿依泥沙汗 婚姻：已婚 籍贯：新疆牲别：女 民族：维族 入院日期：2008-02-21 日年龄：60 岁 职业：农民 病史叙述者：病人家庭住址：库西克乡库西库热克村 2 小队。 工作单位：无主诉：全身乏力，纳差，盗汗，3 个月加重伴腹痛 15 天。现病史：患者以“全身乏力，纳差，盗汗，3 个月加重伴腹痛 15 天“，为主诉入院,患者自述于入院。3 个月前无明显诱因开始出现“全身乏力，纳差，盗汗“等症状，当时在，当地医院进行检查，未进行治疗。最近 15 天以来全身乏力，纳差，盗汗等症状加重以外出现，腹痛，恶心，痟瘦，无腹泻，无腹胀，大便
2、通畅。故 2008-02-21 日为了明确诊断治疗而目的来到我院本科门诊检查“肠结核，肠粘连“而收住本科。患者发病以来神经请，精神可，大小便通畅。既往史：-否认“肝炎，结核，伤寒等传染病史”预防接种史随社会。系统回顾：五官器：无经常红眼，眼痛，无长期鼻塞，浓涕;无听力障碍，无慢牲咽痛病史。呼吸系：胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧对称，叩清音，听诊呼吸规整，双肺呼吸音粗，两下肺未闻及散在的干湿性啰音及干性磨擦音。循环系：心尖搏动正常，心前区无异常隆起，无其它部位搏动，心尖搏动有力，无震颤，心界无扩大，心率 80 次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。血液系：无皮疹，黏膜斑点，病史。内分泌
3、代谢：无多饮，无多食，多尿和小廋。无心慌，多汗史。泌尿生殖系：、无尿频，尿急，尿痛，无血尿史。神经精神系：无头痛，失眠，感觉及运动障碍，精神失常病史。运动系：无运动障碍，脱位，骨折史。外伤，手术史：无中毒及药物过敏史个人史：生活及饮食规律，未到过流行病疫区，无烟酒嗜好。家族史：子女及爱人均健康，无家族遗传病史。体 格 检 查一般情况: 入院查体：体温36.2 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/60mmHg 体重35kg。发育正常，营养不良，面色苍白，慢性病容，自主体位，扶入病房，神志清楚，检查合作。 皮肤粘膜未见黄染，未见水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，结膜无充血，巩膜
4、无黄染，眼球运动自如，角膜未见异常, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外形正常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，未及杂音，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧对称，叩清音，听诊呼吸规整，双肺呼吸音粗，两下肺未闻及散在的干湿性啰音及干性磨擦音。心尖搏动正常，心前区无异常隆起，无其它部位搏动，心尖搏动有力，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平旦，上腹部压痛，无反跳痛，腹部有柔润感，肝脏未触及，肝区无叩痛，morpiy征（-） ，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器
5、未检。腹壁反射存在，二头肌、膝腱、跟腱反射存在。巴氏征、克氏征阴性。科室：内科 床号：7， 住院号：255专科检查：双肺听诊示：可闻及双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，右侧上腹部有压痛，无反跳痛，Murphy征（-）肝，脾肋下未触及，全腹部未触及包块，有柔润感。肠吗音存在3-4次/分。辅助检查：心电图：窦性心律，左前分支阻滞。B超检查示：腹腔肠管称肿瘤样改变（肠粘连）， 少量腹水。X线检查：支气管炎，腹水不除外。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，血脂：正常，血糖：正常，血沉：54mm/h 诊断依据： 1：阿依泥沙汗 女性,60岁 维族 已昏 农
6、民2.以“全身乏力，纳差，盗汗，3个月加重伴腹痛15天“为主诉入院。3.入院查体：体温36.2 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/60mmHg 体重？kg。发育正常，营养不良，面色苍白，慢性病容，自主体位，扶入病房，神志清楚，检查合作。 皮肤粘膜未见黄染，未见水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。 胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧对称，叩清音，听诊呼吸规整，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音。心尖搏动正常，心前区无异常隆起，无其它部位搏动，心尖搏动有力，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平旦，上腹部压痛，无反跳痛，腹部有柔润感，肝脏未触及，肝区无
7、叩痛，morpiy征（-） ，未闻及血管杂音。腹壁反射存在。四肢无畸形活动自如，大小便通畅。4.辅助检查：心电图：窦性心律，左前分支阻滞。B超检查示：腹腔肠管称肿瘤样改变（肠粘连）， 少量腹水。X线检查：支气管炎，腹水不除外。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，血脂：正常，血糖：正常，血沉：54mm/h 鉴别诊断： 1.肺脓肿：急性肺脓肿起病急，病程短，有高热，咯大量脓性痰，双肺听诊示可闻及散在的湿性罗音，血液检查示：白细胞增数及中性粒细胞明显增多。X线检查示：空洞多在肺下叶，并可见液平面，其周围炎症性病变较明显。而结核性空洞一般无液平面。所以可排除本病。2.肺癌：肺癌多发生
8、在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽，痰中带血，进行性消廋。双肺听诊示可闻及双肺呼吸音粗干湿性摩擦音及少量哮鸣音。X线检查可见分叶块状阴影，空洞少见，有侧多为偏心空洞，其内凸凹不平。所以不考虑本病。诊断：1.肠结核？2.结核性肠粘连（腹水） 。医师签名：买买提艾力/哈巴尔科室：内科 床号：7， 住院号：255首 次 病 程 记 录患者：阿依泥沙汗 女性,60岁 ,维族,已婚,农民 患者以“全身乏力，纳差，盗汗，3个月加重伴腹痛15天“，为主诉入院,患者自述于入院。3个月前无明显诱因开始出现“全身乏力，纳差，盗汗“等症状，当时在，当地医院进行检查，未进行治疗。最近15天以来全身乏力，纳
9、差，盗汗等症状加重以外出现，腹痛，恶心，痟瘦，无腹泻，无腹胀，故2008年02月21日为了明确诊断治疗而目的来到我院本科门诊检查“肠结核，肠粘连“而收住本科。患者发病以来神经请，精神可，大小便通畅。平素健康状况一般，否认高血压病、糖尿病，否认肝炎、否认伤寒等传染病史，否认地方病，否认职业病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。否认输血史、否认外伤、否认中毒及否认手术史。入院查体：体温36.2 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/60mmHg 体重35kg。发育正常，营养不良，面色苍白，慢性病容，自主体位，扶入病房，神志清楚，检查合作。皮肤粘膜未见黄染，未见水肿，全身浅表淋巴结未触及
10、肿大。 头颅无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球运动自如，角膜未见异常, 瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻外形正常，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，未及杂音，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧对称，叩清音，听诊呼吸规整，双肺呼吸音粗，两下肺未闻及散在的干湿性啰音及干性磨擦音。心尖搏动正常，心前区无异常隆起，无其它部位搏动，心尖搏动有力，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平旦，上腹部压痛，无反跳痛，腹部有柔润感，肝脏未触及，肝区无叩痛，morpiy征（-
11、） ，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未检。腹壁反射存在，二头肌、膝腱、跟腱反射存在。巴氏征、克氏征阴性。专科检查：双肺听诊示：未闻及双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，右侧上腹部有压痛，无反跳痛，Murphy征（-）肝，脾肋下未触及，全腹部未触及包块，有柔润感。肠吗音存在3-4次/分。辅助检查：心电图：窦性心律，左前分支阻滞， B超检查示：腹腔肠管称肿瘤样改变（肠粘连）， 少量腹水。X线检查：慢性支气管炎。血常规：正常，血沉：54，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，血脂：正常，血糖：正常，血沉：31mm/h。 诊断依据： 1.阿依泥沙汗 女性,60岁 维族 已
12、昏 农民2.以“全身乏力，纳差，盗汗，3个月加重伴腹痛15天“为主诉入院。3.入院查体：体温36.2 脉搏80次/分 呼吸20次/分 血压100/60mmHg 体重？kg。发育正常，营养不良，面色苍白，慢性病容，自主体位，扶入病房，神志清楚，检查合作。 皮肤粘膜未见黄染，未见水肿，全身浅表淋巴结未触及肿大。 胸廓对称无畸形，呼吸运动对称，语颤两侧对称，叩清音，听诊呼吸规整，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音。心尖搏动正常，心前区无异常隆起，无其它部位搏动，心尖搏动有力，无震颤，心界无扩大，心率80次/分，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平旦，上腹部压痛，无反跳痛，腹部有柔润感，肝脏未触及，
13、肝区无叩痛，morpiy征（-） ，未闻及血管杂音。腹壁反射存在。四肢无畸形活动自如，大小便通畅。4.辅助检查：心电图：心电图：窦性心律，左前分支阻滞。B超检查示：腹腔肠管称肿瘤样改变（肠粘连）， 少量腹水。X线检查：支气管炎，腹水不除外。血常规：正科室：内科 床号：7， 住院号：255常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，血脂：正常，血糖：正常，血沉：54mm/h鉴别诊断：1.肺脓肿：急性肺脓肿起病急，病程短，有高热，咯大量脓性痰，双肺听诊示可闻及散在的湿性罗音，血液检查示：白细胞增数及中性粒细胞明显增多。X线检查示：空洞多在肺下叶，并可见液平面，其周围炎症性病变较明显。而结核性空洞一
14、般无液平面。所以可排除本病。2.肺癌：肺癌多发生在40岁以上男性，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽，痰中带血，进行性消廋。双肺听诊示可闻及双肺呼吸音粗干湿性摩擦音及少量哮鸣音。X线检查：可见分叶块状阴影，空洞少见，有侧多为偏心空洞，其内凸凹不平。所以不考虑本病。初步诊断：1. 肠结核？2.结核性肠粘连（腹水） 。诊疗计划： 1）内科常规护2）抗炎，抗痨，营养，对症治疗。3）完善相关各项检查。4）对上级医师汇报病史。医师：买买提艾力/哈巴尔2008年02月22日 买买提艾力主治医师查房记录患者：阿依泥沙汗 女性,60岁 维族 已昏 农民，以“全身乏力，纳差，盗汗，1个月加重伴腹痛2天“为主诉入院 。
15、神经清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音。心脏无扩大，心率80次/分 ,心律整齐，各瓣膜听诊无病理牲杂音.腹部平旦，上腹部压痛，无反跳痛，腹部有柔润感， 。肠吗音正常存在，四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出，患者出现打针手疼痛，所以今日安排给病人留置针一条打针。辅助检查：心电图：窦性心律，左前分支阻滞。B超检查示：腹腔肠管称肿瘤样改变（肠粘连）， 少量腹水。X线检查：支气管炎，腹水不除外。血常规：正常，尿常规：正常，肝功：正常，两对半：正常，血脂：正常，血糖：正常，血沉：54mm/h。按上述情况，病史，症状，体症，辅助检查，诊断：1.肠结核？2.结核性
16、肠粘连。治疗上同意目前的方案，完盖相关检查，其无特殊指示，续观。医师：买买提艾力/哈巴尔2008年02月23日 10:30 哈巴尔主任医师查房记录今日哈巴尔住任医师查房：了解病人情况，仔细查提后，同意目前的诊断及治疗方法。最后提示：盐酸山浪荡碱10mgqd静脉点滴，胎盘针2ml肌注，链霉素针75mg肌注qd，胃腹安针10mg肌注，今日患者的一般情况可，神志清，精神可，饮食差，睡眠可，查体：血压：110/80mmHg，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及干性磨擦音，心界无扩大，心率94次/分，心律齐，无杂音，腹部平坦，有压痛无反跳痛有柔润感。大便通畅。其他无特殊情况，治疗方法同前，续观病情变化。医生：
17、哈巴尔/买买提艾力/哈巴尔2008年02月25日 9:00am今日患者一般情况可，神志清，精神可，饮食差，睡眠可，患者咳嗽，咳痰症状有所好转，恶心，呕吐情况比以前减轻。查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音，心界无扩大，心率 92 次/分，心律科室：内科 床号：7， 住院号：255齐，无杂音，腹部平坦，有压痛无反跳痛。其他治疗同前，续观病情变化。医生：买买提艾力/哈巴尔2008年02月27日 10:00am 买买提艾力住治 医师查房记录今日买买提艾力住院医师查房后指示：患者一般情况可，患者咳嗽，好转,恶心，呕吐情况消失。查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸
18、音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音，心界无扩大，心率92次/分，心律齐，无杂音，腹部平坦，有压痛无反跳痛，其他治疗方法同前，续观病情变化。医生：买买提艾力/哈巴尔2008年03月02日 10:00am 买买提艾力住治 医师查房记录今日买买提艾力住院医师查房后指示：患者一般情况可，患者咳嗽，好转。恶心，呕吐情况消失。查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音，心界无扩大，心率92次/分，心律齐，无杂音，腹部平坦，有压痛无反跳痛，大便通畅，其他治疗方法同前进行，续观病情变化。医生：买买提艾力/哈巴尔2008年03月05日 10:30 哈巴尔主任医师查房记录今日哈巴尔住任医师查
19、房：了解病人情况，仔细查提后，同意目前的诊断及治疗方法。最后提示：今日患者的一般情况可，神志清，精神可，饮食差，睡眠可，所以给病人给于50%的葡萄糖静脉推注补充热量外给于双克片25mgpo,安体舒通40mgpo。查体：血压：110/70mmHg，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音，心界无扩大，心率94次/分，心律齐，无杂音，腹部平坦，有压痛无反跳痛有柔润感。大便通畅。其他无特殊情况，治疗方法同前进行，续观病情变化。医生：买买提艾力/哈巴尔 2008年03月08日 10:30 今日患者一般情况可，神志清，精神可，饮食差，睡眠可，患者咳嗽，咳痰症状有所好转，恶心，呕吐情况比以前减轻。查体：血压：
20、100/60mmHg，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音，心界无扩大，心率92次/分，心律齐，无杂音，腹部平坦，有压痛无反跳痛。今日患者发现低蛋白血症情况所以今日给病人安排输血浆200ml,其他治疗同前，续观病情变化。医生：买买提艾力/哈巴尔 2008年03月11日 10:30 今日患者一般情况可，神志清，精神可，饮食差，睡眠可，患者咳嗽，咳痰症状有所好转，恶心，呕吐情况比以前减轻。查体：血压：100/60mmHg，双肺呼吸音粗未闻及干湿性罗音及摩擦音，心界无扩大，心率92次/分，心律齐，无杂音，腹部平坦，有压痛无反跳痛。今日给病人安排复查肝功，其他治疗同前，续观病情变化。医生：买买提艾力/
21、哈巴尔 出 院 小 结入院日期：2008 年 02 月 21 日 出院日期：2008 年 03 月 12 日住院天数：21 天。 出院结果：好转。入院时情况：全身乏力，纳差，盗汗，3 个月加重伴腹痛 15 天为主诉入院。患者：阿依泥沙汗 女性,60 岁 ,维族,已婚,农民 患者以“全身乏力，纳差，科室：内科 床号：7， 住院号：255盗汗，3 个月加重伴腹痛 15 天“，为主诉入院,患者自述于入院 1 个月前无明显诱因开始出现“全身乏力，纳差，盗汗“等症状，当时在，当地县，私人医院进行检查，未进行治疗。最近 2 天以来全身乏力，纳差，盗汗等症状加重以外出现，腹痛，恶心，痟瘦，无腹泻，无腹胀，大便通畅。治疗经过：患者入院后完善各项检查明确诊断，治疗上给予：1）内科常规护2）抗炎，抗痨，营养，对症治疗。3）完善相关各项检查。出院时情况：，患者诊断明确，治疗效果可，病人治疗满意，自觉无特殊症状，病情有所好转，病人要求自动出院入院诊断：1. 肠结核。 出院诊断：1.肠结核？2. 结核性肠粘连(腹水)。 2. 结核性肠粘连(腹水)。出院医嘱：1.持续抗炎治疗。 2.带药出院。3.注意饮食，注意休息，避免受凉感冒。4.门诊随访。医生轻签名：买买提艾力/哈巴尔 手签名：
