1、 美国医疗保障制度研究综述摘要：采用文献资料法对美国的医疗保险制度进行了深入的研究，从其历史发展进程，体制构成、特点【1】 ，优势与劣势，以及筹资和改革进展的详细介绍。发现了美国作为第三类医疗保险体制模式，有其独特之处。适应了美国的国情，但也存在着很多缺陷，有很大的改革空间。需要迫切的建立普遍的医疗保障制度覆盖大部分人群。并针对我国医疗保障制度现状【2】 ，提出了建议和看法。关键字：美国医疗保障制度、保险计划、卫生筹资、Medicare、 Medicaid、管控式医疗保险一、前言：作为世界医疗保障体制中的第三类模式的国家，美国的医疗保障制度是当今世界最特立独行的一种，不同于其他任何国家的体制，
2、它是公共部门、私人部门和非营利性提供者的混合体，医疗保险既有雇主提供的私人医疗保险（商业医疗保险） ，又有政府提供的公共医疗保险（社会医疗保险） ，是准市场医疗制度。首先从医疗支出来说，美国每年的卫生费用占世界卫生总支出的 40%，2004 年的卫生总费用达到了 1.9 万亿美元，占国内生产总值的 16%，人均年卫生费用支出高达 6280 美元，而且卫生费用逐年增加，是世界上最昂贵的医疗保障体制。因此研究美国的医疗保障制度显得尤为重要。其次，它的卫生保健产出却并非最优。卫生费用分配也非均衡，存在很大的弊端。很值得分析其原因。本文，主要从美国医疗保障制度的历史发展进程，现状构成，深入分析美国医疗
3、保障制的优缺点，以及其改革进展和出路。并以之为镜，为我国医疗保障事业发展提出建议【3】 。2、美国医疗保障制度历史进程。 1、私人医疗保险的历史进程美国的医疗保障制度的形成是有其历史原因的。直到 20 世纪初美国的政府和企业部提供任何医疗福利，市场上也没有医疗保险，病人完全自负所有医疗费用。20 世纪二三十年代，预先付费的医疗保险逐渐开始出现和流行。在二战期间，大约有1600 万美国人先后参战，而当时的人口只有 1.3 亿多，于是造成了劳动力紧缺的状况而当时政府为了防止通货膨胀，冻结了工资水平，但医疗福利费用不计入工资之内，雇员也不用为此缴纳所得税4 。这样一来许多公司为了吸引劳动力，纷纷由雇
4、主提供医疗福利，而这一做法在二战之后一直延续了下来，保持至今。1973 年尼克松总统签订了管控式医疗保险法并逐渐成为私营医疗保险的主流。2、社会医疗保险的历史进程知道 20 世纪初美国几乎没有任何社会医疗保险计划。1930 年的经济危机，对美国来说，既是一场灾难，也是一次转机。1935年的罗斯福新政推出了，它标志着美国政府放弃不干涉政策，大举介入社会福利服务。但是它最大的缺憾就是没能将医疗保障的内容纳入进来。这是罗斯福总统当局雨美国医学会（ASA）妥协的结果。直到 1965 年，美国国会以 1935 年修正案的形式通过了老年医疗照顾（ Medicare）和穷人医疗援助计划。标志着美国医疗保险正
5、式纳入国家计划。随后的几十年里，有人提出全民健康保险，但是因为种种压力都铩羽而归。随后克林顿入主白宫，于 1997 年通过的州儿童健康保险计划。将健康保险的范围扩展到了儿童。这是继 Medicare 和Medicaid 以来在社会医疗保障范围方面最大的进展53、美国医疗保障制度的现况体制构成总的来说，美国的医疗保险体制分为“三大部分、三个层次”3：1、三大部分：所谓三大部分，一是指的是美国的社会医疗保险;二是指商业保险，为盈利提供给个人和团体的医疗保险;三是指管理式医疗组织，是一种由保险人和医疗服务提供者联合提供医疗服务的医疗保险形式6。（1）社会医疗保险联邦政府建立了三种社会医疗保险，分别是
6、老年“医疗照顾” 保险（Medicare ）和贫民“医疗救济”保险（Medicaid） 。 以及为儿童服务的儿童健康保险计划（SCHIP）医疗照顾计划（也叫联邦医保）该计划是为 65 岁以上的老人和65 岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一医疗保险计划。具体内容包括强制的住院医疗保险(称为部分)和自愿的医疗费用保险(称为部分) ，受部分保障者自动地受到部分的保障，除非其拒绝参加，但参加部分的被保险人每年须交纳 500600 美元的保险费。其中，部分为病人住院费用、专业家庭护理费用、家庭保健服费用、晚期病人收容所护理费用等项目提供保障；部分的保障
7、项目则主要包括医生的服务费、物理疗法、输血、救护车、器官移植、假肢或假眼等的费用医疗资助计划（也叫医助）该计划是政府向收入低于贫困线的岁以上老年人、残疾人和有幼儿的家庭提供医疗服务的救济措施。联邦政府主要提供一部分项目经费。各州根据本州居民的收入水平来确定获得医疗资助计划的资格、标准及保险的覆盖范围，在一些州将联邦政府贫困线的作为接受资助的标准。近些年来，由于医疗资助计划的费用也不断高涨，迫使各州政府开始大规模地削减其支付费用。（2）私人医疗保险 私营保险公司分为盈利性和非盈利性两种。非营利性保险公司的代表就是大多数蓝十字和蓝盾（Blue Cross Blue Shield，简称BCBS）组织
8、 。蓝十字和蓝盾保险公司共有 65 家，它们在各州独立经营，互不干涉，只是使用同一品牌，进行区域内的特许经营。所有使用这一品牌的公司组成蓝十字和蓝盾协会，协调品牌内部的事务。所有 蓝十字和蓝盾公司为 1 亿多美国人提供医疗保险，占据市场大约一半以上。蓝十字和蓝盾成员公司还为联邦政府雇员提供医疗保险。虽然大多数蓝十字和蓝盾公司是非盈利性公司，但是其中最大的一家却是盈利性的，而且还是上市公司，叫 WellPoint 公司，跨 14 州经营。（3）管控式医疗组织（managed care）1）管控是医疗组织的概述：现在市场上取而代之的医疗保险，包括雇主提供和个人自行购买的，绝大多数都是管控型医疗保险
9、（Managed Care） 。这个管控既是针对投保人，即病人或潜在的病人，也是针对医疗服务机构。这里病人称为 Patient，医疗服务机构，包括医院和医生，称为 Healthcare Provider，而保险公司称为 Third-party Payer7。这个第三方付费方既为病人求医设置重重门槛，也对医疗提供方的行医行为进行监控，目的是压低医疗费用，谋取自身的利润。从客观上讲，这种管控型医疗保险在一定程度上减少了对医疗资源的滥用，但是如果做得过分，就会耽误病人的合理治疗，造成严重后果。2）管控式医疗保险的分类管控型医疗保险根据其管控的程度不同，分为以下几个大类：1. 医疗保健组织（Healt
10、h Maintenance Organization，简称 HMO）2. 优选医疗组织（Preferred Provider Organization，简称 PPO）3. 混合型组织（Point of Service Plan，简称 POS）4. 按人数承包医疗（Capitation Plan）HMO 的管理式保险计划，其保险费相对便宜，看病除付少量的挂号费外（70 美元挂号费自己付 20%，其余由保险公司支付） ，基本上不用再承担别的费用，但所看的医生必须由保险公司指定，如要看指定范围外的专科医生必须事先得到保险公司的同意，这部分人的个人平均年收入在 2.1 万美元，属美国较低收入者8。 如
11、果参加者是单身，那就只需要购买个人医疗保险计划。如果参保人有家室，那就可以买家庭保险计划，一人购买，涵盖全家，包括配偶和未成年子女，当然每个月交纳的保费也相应多一些。PPO 的自选式保险计划，参加者可以自选诊所医生，但保险费较贵，同时在看病时需自己负担部分挂号费、医疗费，这部分人基本属于中产阶级以上经济优裕者。混合型组织（Point of Service Plan，简称 POS）是最近几年兴起的一种保险模式，它结合了 HMO 和 PPO 的一些特点，减轻了某些 HMO 的控制手段，也降低了 PPO 保费和自付比例。比如 PSO需要投保人指定保健医生，但是可以自由看专科医生。2、三个层次：（1）
12、第一层次；指的是由雇主提供的、针对有工作中等收入的中产阶级的私人医疗保险。他是美国的主流医疗保险系统，也是美国最好的医疗保险体系。参加者可以享受最好的医疗服务。其本人和家属有很大的自行择医权，甚至有自己的专门的家庭医生。但他没有统一的组织或机构。主要非营利性的和盈利性的私人医疗保险组织或保险公司提供保险服务。主要代表有蓝十字、蓝盾医疗保险组织、凯撒永恒、健康维护组织、优惠提供者组织等。甚至还有雇主在公司内部成立的自行为员工提供的医疗保险内部保险计划。又可分为全额和自保。前者由公司承担所有医疗费，后者提供某一金额以下的止损医保9。（2）第二层次；以美国政府五个权利法案为基础的公共医疗保障体系。具
13、体是针对老年和失能者的医疗照顾计划(Medicare)，贫困、失业、伤残者的医疗资助计划(Medicaid)，军人医疗保障(MilitaryMedicalCare)，退伍军人管理(VeteransAdministration ；VA)，现役、退役军人家属和遗属，公共卫生部门、国家海洋和原子能局等领域人员的医疗保健(CAHMPUS；TheCivilianHealthandMedicalProgramoftheUniformedServices)、印第安人医疗服务 (IndianHealthService，HIS) 计划等。这些均是由联邦和州及地方政府为不同的特殊人群设立的、互不关联的保险系统。其
14、中，医疗照顾和资助计划无论是覆盖人群还是支出规模均最大，是整个系统的核心，其中医疗援助计划是真正意义上的医疗保险计划。而余下的，除了印第安人医疗体系外，都是由军队直接提供医疗服务的免费、小型、单一的保障系统。（3）第三层次；是由州、市和县医院等州及地方政府卫生机构提供给低收入、失业、无保险者的医疗服务保障系统。上述受益者在需要时，可以通过去上述医疗机构(公共医院、教学医院、公共诊所、社区卫生中心等)的急诊室这个穷人可以免费看病的第一窗口去寻求服务。由于这些医院是公立、公营、公助的，它们所提供的是基本免费的服务，所以，应该属于公共医疗保障(或救助) 体系。但正由于救助性质，该系统中，患者所享有的
15、服务是最差的，没有固定的医生提供连续的服务，药物和服务质量均相对较差，候诊时间过长也是其典型的特征，代表了美国最低劣的医疗保健、保障系统。除了公共机构以外，实际上不少由私人捐资或慈善机构资助的私人医疗机构也应该被纳入该层次体系。4、美国医疗保障制度的特点综观美国这个由公私两大类、三个层次构成的医保体系，三大特征尤为显著3：1、其一，以私人保险为主。在美国，尽管各种形式的医疗保险计划组织繁多，形式各异，营利和非营利均有，但主要都是私营的。2004 年，全美 843的有保险覆盖的人口中，681的人口参加私营医疗保险。被公共医疗保险覆盖的人群为 2722、其二，由雇主提供的(Employer-spo
16、nsoredInsurance)医疗保险，与就业岗位密切联系。在美国，没有全国统一的基本法定医疗保险。医疗保险作为一种福利待遇和隐性工资，提供与否和多寡，是劳动力市场上雇主、雇员双方洽谈的主要条件之一，向来被看成是雇主雇佣员工的条件。这符合美国式的私有制逻辑：对雇员来说，医疗保障是个人的事，与社会无关，也就无需强制社会保险，只要自己努力工作就可获得较好的保险，这能奖勤罚懒。加上，美国政府为控制物价上涨，当时限定了工资上涨的幅度，医保就成为雇主吸引雇员的主要手段；加之，政府为鼓励雇主替其雇员购买医保所给予的保费免税政策，也增强了雇主以购买保险替代增加相应工资的激励机制。结果是，2004 年 59
17、8的人口没有享有由雇主提供的医疗保险。3、其三，没有覆盖全部人群的基本医疗保险。目前约有 4580 万美国人(占总人口的 157)没有医疗保险。尽管如此，但如上所述，他们也可以利用相关的公共医疗设施享有医疗保障。5、美国医疗保障筹资与偿付(1)当代美国医疗保健筹资渠道当前美国的医疗保健的筹资和偿付渠道层次较多，以出资购买医疗服务者为主体，大致可分成公私各半的四大类。1、联邦政府为主的，以老年医疗保障为核心的(公共社会保障计划，SocialSecurity)公共筹资渠道：集资和购买主体是卫生保健融资管理局(HealthCareFinancingAssociation；HCFA)。筹资给付渠道：该
18、局通过从联邦政府的一般税和雇主、雇员各自缴纳的工资税种筹集资金，代表联邦政府：(1)直接向私人或公共医疗保健提供者(医院和医生)偿付(至少是部分偿付)，或提供65岁以上的老年人(社会保障的医疗照顾计划，Medicare) 、贫困、失能者、军人和退伍军人、印第安人等的住院、护理院、医生、药物等医疗服务费用。(2)或是间接地，作为雇主，替联邦雇员向私人医疗保险公司或管理保健组织缴付保险费，由后者偿付医疗支出。(3)此外，资助医疗卫生保健和医药的研究和发展等。2、州和地方政府为主的，主要服务于贫困和伤残者的(公共医疗保障计划，Medicaid)公共筹资渠道10 ：集资和购买主体是州政府联邦医疗资助署
19、(StateGovernmentMedicaidOffice)。筹资给付渠道：通过集结来自联邦、州的一般税和雇主雇员缴纳的工资税的资金，主要与联邦一同为贫困和伤残失能者直接向提供者购买医疗服务(社会保障的医疗援助计划)。资助一些公共卫生计划，诸如免疫接种、为土著印第安人等购买或提供医疗服务；提供诸如精神保健(心理保健)、戒毒、戒酒等社区为基础的服务；出资、运营州立教学医院。为州政府工作人员向私人医疗保险公司或管理保健组织缴付保险费，由后者偿付医疗支出11。3、雇主为主体，包括雇员的、以购买医疗保险为主要形式的私人筹资渠道。在美国，几乎所有的政府部门和私人雇主(包括大多数的中型企业和少数小企业主)，均替其雇员向私人医疗保险公司或管理保健组织缴付保险费，由后者偿付医疗支出；或自己担保、支付医疗费用。4、私人直接缴付医疗保健费用渠道。这一般包括那些没有被医疗保险所覆盖的人群的医疗服务、要患者自付的比例共付部分、起付线以下费用、个人购买健康保险的保费支出等。（2）当代美国医疗保健资金来源结构结构：
