1、 重症病人的神经系统检查:有效的方式。欧洲重症医学监护医学会专家小组的报告介绍 临床检查是评估神经系统疾病患者进入重症监护治疗的基石，也是作为神经功能障碍并发严重疾病诊断的基础。她是疾病发展过程中神经解剖学定位的基础。它能帮助先前没有被诊断的神经系统疾病，例如：不能脱离呼吸机的重症肌无力患者，或者先前存在认知能力下降的谵妄患者。在重症监护室神经功能障碍的诊断可能指导治疗措施，因为一种特殊的治疗是需要的（例如：抗惊厥的制度）或者是禁忌症（例如：颅内出血患者的抗凝治疗）或者达到生理学目标（例如：缺血卒中患者的血压维持）。重症治疗者需要掌握以下技巧：（1）确定神经功能障碍的性质及严重程度，（2）建立
2、神经系统疾病的鉴别诊断，（3）确定进一步神经病学测试和治疗的计划。目前，还没有重症患者的神经系统检查的推荐，为了解决这个问题，欧洲重症监护医学会神经重症分会召集重症学者、神经重症学者、麻醉学家及神经学家的专家小组来建立重症成年患者神经系统检查的一个实用框架。方法专家组专家组成员在 2010 年 3 月神经重症医学的一次会议上被提名。参加者都是在麻醉学、重症医学及神经学的高级重症学者。专家组成员被要求按照循证医学审定及写一个证据和推荐的水平分级简明摘要。那些摘要合并成一个手稿然后由整个专家小组重新审核修订编辑。专家小组处理的问题专家组要确定关于重症患者临床神经系统检查九个方面的问题以及每位专家组
3、成员被要求对他们的摘要做出一两个问题的回答。1、在 ICU 临床神经病学评估的基本要素是什么？2、哪些重症患者应该要检查神经病学上的问题？3、应该如何设法完善镇静状态下神经系统的评估？4、应该如何评估重症患者昏迷状态？5、应该如何评估重症患者谵妄状态？6、在最初确定没有神经病学方面诊断的患者磁共振成像应该提示的临床标准是什么？7、应该如何评估病人 ICU 获得性肌无力？8、神经传导和肌电图学应该被应用的临床标准是什么？9、神经学症状的预后价值是什么？Claassen 等在最近的一个系统性评价中深度地评价了取代脑电图在重症患者神经系统的评估和检测。检索策略系统检索 Pubmed 数据库 1996
4、 至 2012 年的观察性研究以及临床试验性研究，使用以下检索词：昏迷、谵妄、意识错乱、焦虑、意识、精神错乱、脑病、神经功能障碍、癫痫、肌无力、麻痹性痴呆、重症神经性肌病；联合以下关键词的一个：重症疾病、重症疾病患者、重症监护、脓毒症、镇静状态、机械通气。这些研究纳入仅仅描述重症疾病的神经系统检查，系统评价文章、动物实验研究、以及关于儿童的研究全部排出。证据及推荐意见的分级资料质量及最终推荐强度分为高、中、低以及极低，推荐意见分为强和弱。有些意见是基于没有公开发表而是被所有专家认可的临床治疗标准。那些被称为“最好的实践推荐“。所有的推荐需被所有专家成员重新审核及赞同。如果发生分歧，为了一致赞同
5、，推荐将被修改。因此，所有的专家组成员都同意文章的内容以及这里被推荐的意见。问题 1、在 ICU 临床神经病学评估的基本要素是什么？在 ICU 神经功能失调的患者非常常见，包括原发性神经系统损伤和系统性器官衰竭，神经系统症状提示疾病严重程度以及单独推测预后 2-9。意识的改变、谵妄、烦躁、焦虑、疼痛、镇静状态、神经肌肉障碍、低体温、插管/机械通气以及手术和外伤性损伤在 ICU 可能阻碍神经病学上的评估 10。神经系统检查在 ICU 仍然是可行的，有重要的诊断性的和预后的意义 2，11，12 。神经系统检查是由意识水平所决定的：（a）在意识清楚的病人中，临床医生应该评估患者的认知能力（方位、语言
6、、注意力、记忆力），颅神经、运动与感觉功能、反应以及协调能力。这种检查的全面性和构建必须适应于有关神经病学上检查方法。判断疾病的恶化的趋势以及证据需要连续的检查。一旦中断镇静，谵妄和昏迷应该使用可行的工具来评分 4,14,15，详细如下。测试肌肉强度应该使用医学研究委员会标尺 6，16 （如表格 1）。（b）在意识昏迷的病人中，神经病学的评估应考虑唤醒水平、脑干功能、运动反应以及呼吸模式 15。通常用于这种检查的美国评分是格拉斯哥评分或者是全面无反应量表评分，详细如表格 2。在创伤和中毒后昏迷，脑干症状反应是至关重要的：没有瞳孔对光反应和运动反射具有重要的临床预后意义，而在中毒昏迷患者中没有角
7、膜反射预后较差。推荐1、神经系统症状的解释必须考虑被镇静状态、神经肌肉阻滞状态、疼痛、谵妄、焦虑、生理新陈代谢的障碍以及创伤和插管导致身体的限制所混淆低证据，2、决定神经系统检查的频率需要依靠导致神经功能障碍病因的性质及严重程度。神经系统检查至少应该在准入 ICU 时完成以及之后每天一次中等证据，是最佳实践推荐。3、应该使用经验证过的评分标尺（格拉斯哥评分或者全面无反应量表评分；ICU 意识紊乱评估方法或者重症监护谵妄筛查检查表以及医学研究委员会）来评估昏迷、谵妄以及肌力中等证据，推荐意见强。问题 2：哪些重症患者应该要检查神经病学上的问题？神经功能障碍包括意识改变、谵妄、癫痫和肌无力在重症患
8、者极为常见。在 ICU 超过 80%机械通气患者可能发生谵妄。意识衰弱是三分一的机械通气患者延长通气，在另外 40%的患者是一个重要意义的因素。神经系统并发症增加住院是时间和死亡率。神经系统并发症的死亡率是 55%，而没有神经系统并发症的患者死亡率为 29%。危重病与神经功能大量长期下降有关。推荐1、所以危重患者常规履行神经系统检查中等证据，最佳实践推荐。问题 3：应该如何设法完善镇静状态下神经系统的评估？在 ICU，常规中断持续镇静状态与减少机械通气持续的时间和整个 ICU 住院时间有关，以及早期的防治神经病学上恶化有关。中断持续镇静策略可能允许随时间推移镇静剂下行滴定，将累计总量降到最少。
9、在一个临床试验中，配对镇静中断和自主呼吸试验都与减少一年死亡率有关。每日中断持续镇静策略和神经系统评估被证明是有益的，但更频繁的评估需要进一步的研究。在最近的一个多中心试验中 ICS 与镇静治疗对比的相关获益没有被清楚证明。ICS 可能对减少颅内并发症导致不利的颅内压和脑灌注压改变有不良作用。这些病人和那些没有颅内压监测的较低颅内顺应性患者是不可信的。应该在 ICS 中排除以及应该从其他颅内监测方法联合神经系统评估推测来获取信息。最近证据提示脑干反应评估是可行的，甚至在维持镇静状态下，以及选择反应的丧失可预测死亡率和精神状态的改变。推荐1、加强神经系统检查和提高短长期生存在机械通气的病人中每日
10、中断或者减少镇静剂是值得推荐的中等证据，强推荐。2、在高颅内压的患者中镇静中断不值得推荐中等证据，强推荐。问题 4：应该如何评估重症患者昏迷状态？昏迷病人的检查应该包括评估口头逐级刺激最佳反应和转向伤害性刺激、脑干反应、肌力反应以及呼吸模式。伤害性刺激可引起局部运动、躲避、姿势反应或者无反应。脑干检查包含瞳孔以及瞳孔对光反应、眼球位置以及运动、前庭-头眼反射、角膜反射、咳嗽以及咽反射。不同的评分标尺意识水平数值意义不同。格拉斯哥评分仍是使用最广泛的。它主要的限制性是机械通气患者不能做口头回答以及脑干检查也不能直接被考虑。近来，全面无反应量表评分被设计确认用于机械通气患者评估。它评估眼反射、肌反
11、射、脑干反射以及呼吸模式和在一系列临床设置和不同的国家被测试。最低的格拉斯哥评分患者远远不同于使用全面无反应量表评分（表格 2）。然而 FOUR 比 GCS 有较大可靠性以及预后价值。推荐1、昏迷患者的检查应该包含逐级刺激、脑干评估、肌反射以及呼吸模式中等证据，最佳实践推荐意见。2、昏迷检查应该包含一个经验证的客观评分标尺，例如：格拉斯哥评分或者全面无反应量表评分中等证据，强推荐。问题 5：应该如何评估重症患者谵妄状态？在注意力不集中、病程波动以及基础疾病或者生理性的/新陈代谢的失衡有关的脑功能谵妄是一种病理学上改变。谵妄与住院死亡率和住院时间独立有关，造成主要的公共卫生负担。谵妄也增加儿童出
12、院后死亡率、残疾、认知损伤和痴呆。实际上，谵妄的风险在随后的手术和 ICU 的老年人是高的。高达 80%的机械通气的患者会出现谵妄，在住院期间和出院后有更高的死亡率。在 ICU 病人谵妄常常未被发现和未充分治疗。对于谵妄有个广泛接受的精神障碍诊断与统计册诊断标准，然而，在 ICU 精神障碍诊断与统计册的执行被镇静和气管插管所阻碍。ICU 意识紊乱评估方法评估四个项目（精神状态的急性改变和波动、注意力不集中、意识改变水平以及妄想）其中两项要求病人积极配合。重症监护谵妄筛查检查表有八个项目（意识水平、注意力不集中、定位障碍、幻想/妄想/ 精神错乱、神经运动亢进或障碍、胡说话或者乱发脾气、睡眠/觉醒
13、障碍和症状波动），都不要求病人配合。ICU 精神障碍诊断与统计册和重症监护谵妄筛查检查表筛查的可行性在不同的 ICU 不同国家被证明。这两种评分量表的有效性和可靠性与诊断金标准相比，他们比较精确。谵妄筛查在没有意识的病人是不可行的，镇静状态的病人筛查的价值需要进一步的研究。推荐1、所有没有昏迷的危重患者应该常规筛查谵妄的发生高等证据，强推荐。2、谵妄在 ICU 应该使用一个经验证的评分来评估，例如：ICU 精神障碍诊断或统计册和重症监护谵妄筛查检查表中等证据，强推荐。3、谵妄的筛查应该在一定得间隔时间来增加诊断的敏感性和运动反应的干预措施低证据，强推荐。问题 6：对于最初确定没有神经病学方面诊
14、断的患者促进影像检查的临床标准是什么？神经影像 CT 可显示脑梗、颅内出血或者脑水肿，通常在临床病情不稳定的患者以及没有磁共振的医院是第一个神经影像检查。在同样的情况下，CT 可能与以下联合：（1）CTA可能在诊断颅内动脉瘤、血管痉挛、动脉闭塞、血管狭窄或解剖异常以及颅内静脉血栓栓塞，（2）CT 灌注评估局部脑血流量异常。大脑 MRI 对早期梗塞有更高的敏感性，在辨别后颅窝的损伤实质上优于 CT。大脑 MRI 在缺血缺氧脑病或感染性脑病患者中可能有诊断价值。影响学发现并不是孤立的诊断，因此神经影像研究的处置被推荐用于仅仅一次临床病史和神经系统检查提示脑损伤较高概率的患者。推荐1、对于主要的神经
15、功能缺陷或不可解释的医师衰弱，CT 是首要合理的影像学方式，尤其是连续器官支持和/或没有 MRI 的地方高等证据，最佳实践推荐。2、大脑 MRI 被推荐于以下情况：(a)CT 没法解释的神经功能急性丧失或神经状态的急性改变高等证据，强推荐。（b）那些联用重要的神经抑制剂而无法完善临床评估的难治性癫痫持续发作的病人高等证据，最佳实践推荐。(C)怀疑有脑脂肪栓塞、渗透性髓鞘溶解症、可逆性后部脑病综合征的患者高等证据，最佳实践推荐。(d)缺血缺氧脑损伤或长时间的低血糖未回复的患者高等证据，最佳实践推荐。(e）脓毒症精神状态改变的患者、重要的神经症状的患者、和/或异常的脑干反应 低等证据，最佳实践推荐
16、。问题 7：应该如何评估病人 ICU 获得性肌无力？ICU 获得性肌无力是肢体及呼吸机广泛对称的降低，作为危重病并发症。对于清醒合作的病人，肌力的人工检测使用医学研究委员会意见（表 1），或手握肌力测定法。危重多神经病及危重病肌病是 ICU 获得性肌无力的最主要因素， ICU 获得性肌无力在临床病史和神经系统检查被鉴别。鉴别诊断包含同时出现的并发症，例如：电解质紊乱，横纹肌溶解，神经压迫或包封、癫痫持续状态、外科手术或药物的使用和先前存在的神经血管疾病，尤其急性发作的疾病（古兰-巴雷综合征、重症肌无力、内毒素中毒、低钾性周期性瘫痪、各种中毒）（表格 3、4）。ICU 获得性肌无力通常在以下情况
17、出现被排除：临床症状提示中枢神经系统疾病（i.e.巴彬斯基征，深度腱反射增加、强直状态、广泛的自发性肌收缩、局灶性神经系统体征）；面肌病包括：（眼睑下垂、眼外肌无力复视、面瘫、讲话咀嚼吐咽困难）；肌无力的分布是不对称的（单肢轻瘫或偏身轻瘫）；肌无力的进程是特殊的诊断，例如古兰-巴雷综合征呈上升的或内毒素中毒呈下降的模式。在简单锻炼后肌无力波动和更糟糕提示肌肉疲劳和神经转换功能缺陷（重症肌无力）或锻炼后改善提示突触前神经肌肉缺陷（兰伯特-伊顿综合征），还有相关的异常如皮疹或皮肌炎腹痛点，血管炎，卟啉症，或糖尿病；还有功能障碍的症状（散大瞳孔对光反射较差提示内毒素中毒，心律失常或血压波动见于古兰-
18、巴雷综合征）；在延长神经肌肉阻滞剂、类固醇或癌症化疗药应考虑药物副作用。推荐1、我们推荐评估 ICU 获得性肌无力即可使用医学研究委员会又可使用手握肌力测定法低等证据，中度推荐。2、危重患者的肌无力应该结合细心的临床病史和神经系统检查来评估可能得病因学中等证据，最佳实践推荐。问题 8：神经传导和肌电图学应该被应用的临床标准是什么？神经传导研究包含测量感觉和运动神经传导速度和动作电位幅度。在感觉运动神经轴突神经病变像危重病肌病感觉神经动作电位幅度和运动神经动作电位幅度降低而传导速度是正常的。相反，脱髓鞘性多发性神经病传导速度降低而动作电位幅度正常。在反复刺激肌肉刺激中，连续简单刺激运动神经，记录
19、连续的反应幅度；在像重症肌无力这样的神经肌肉转换障碍或应用神经肌肉阻滞剂的患者表现出反应降低。 ICU 获得性肌无力是临床建立的。然而，临床评估有局限性，尤其是病情快速发展导致的呼衰。有些疾病需要经过特殊的治疗，例如：免疫球蛋白或血浆置换治疗吉兰巴雷综合症，类固醇治疗术后炎症性神经病变，抗毒素治疗内毒素中毒，或及时去除蜱虫治疗蜱虫性瘫痪。神经传导研究，反复神经刺激和肌电图扫面在辨别急性周图形神经病变和脱髓鞘性多发性神经病、神经肌肉转换改变或急性肌病可能有价值。 推荐1、我们推荐神经传导检查和脑电图应用于任何时候 ICU 获得性肌无力和其他原因导致的神经肌肉无力不能通过病史和临床特征鉴别诊断的中
20、等证据，最佳实践推荐。问题 9：神经学症状的预后价值是什么？临床检查是神经损害后诊断评估的基石。在颅脑创伤，格拉斯哥评分和瞳孔对光反射有重要的预后意义。心脏骤停后，瞳孔对光反射、角膜反射、异常的肌反应和癫痫持续的肌痉挛与没有接受低体温处理患者神经病学的预后有关，在已经接受低体温处理的心脏骤停患者，尤其是没有或不正常的肌反应患者出现临床假阴性。临床检查在没有神经病学危重病也有预后意义，增加格拉斯哥评分的权重，增加 APACHEII 和 APACHEIII 的预测性能。FOUR 评分在一系列疾病中有预后意义。脑干反应受损，没有语言反射，或对疼痛逃避的丧失在昏迷危重病人实质上增加了死亡风险或严重的残
21、疾。咳嗽或眼头反射的缺失，甚至镇静的患者仍然可预测死亡率和镇静后谵妄。最后，谵妄在危重患者独立预测死亡率和长期的神经病学损害的风险。推荐1、神经系统检查被推荐用于创伤后和心脏骤停后评估预后 高等证据，强推荐。2、心脏骤停后昏迷患者的神经系统检查应该包含：瞳孔反射、角膜反射和肌反射 高等证据，强推荐。结束语这次专家商议对神经系统检查适应症、内容和解释提供实用的推荐意见，还额外的测试来改善危重患者管理的适应症，病情进展高风险，神经系统疾病。本次工作主要贡献是强调明确和验证危重病神经病学方法研究的必要性。尽管技术的进步，在 ICU 神经系统检查仍可能是评估病人的基础。承认这次工作有局限性，第一，支持这些建议的证据是薄弱的或有偏见的，第二、缺乏大量的强有力的研究，这组选择不进行正式循证医学共识的过程。最后，我们集中研究的两个主要的神经系统综合征的意识改变（即谵妄和昏迷）和肌肉无力，因为他们是危重病的最常见的神经系统表现。在未来解决其他更微弱的神经系统症状如注意，记忆，执行功能损害将是有意的。
