1、第 一 章 呼 吸 系 统一、支气管哮喘护理常规（一）护理问题/关键点1.呼吸困难 2.咳嗽咳痰 3.吸入剂治疗 4.重症哮喘 5.教育需求（二）初始评估1.现病史1.1意识、生命体征、脉搏氧饱和度、血糖1.2 病因：遗传因素、环境因素，有无激发因素，药物:心得安、阿司匹林等。1.3 病程与治疗经过：哮喘发作的时间，有无家庭用药，是否使用过支气管舒张剂。2专科情况：哮喘发作的先兆症状：胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏；咳嗽咳痰情况，痰的颜色、性状和量；呼吸困难程度，哮喘发作频率，持续时间，缺氧的症状体征，呼吸型态和呼吸节律、有无哮鸣音等。3食物、药物过敏史：如花粉、虫螨、鸡蛋、牛奶是否过敏。4既往史
2、：喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等。5饮食、营养及排泄6心理状况、家庭支持情况及睡眠情况7活动能力与皮肤情况8安全因素：跌倒、坠床、压疮。9辅助检查：血常规、肾功能、电解质、血气分析、胸片等。（三）持续评估1意识、生命体征、血糖2饮食、营养及排泄3心理、患者对疾病的认知情况：有无易激动、紧张、烦躁等心理反应。4专科病情及主要症状 4.1 脉氧、氧疗的效果。4.2咳嗽咳痰：能否有效咳嗽咳痰，痰量是否减少，痰的颜色有无改变。4.3呼吸困难的改善情况:有无表情痛苦、气急，喘息；呼吸频率，深度和节律，有无“三凹征”。听诊肺部哮鸣音。4.4哮 喘 持 续 状 态 ： 是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续
3、时间一般在 12h以上。主 要 表 现 是 呼 吸急 促 ， 多 数 患 者 只 能 单 音 吐 字 ， 心 动 过 速 、 肺 过 度 充 气 、 哮 鸣 、 辅 助 呼 吸 肌 收 缩 、 奇 脉 和 出 汗 等 。4.5 重 症 哮 喘 ：5并发症：哮 喘 持 续 状 态 可 并 发 急 性 呼 吸 衰 竭 和 循 环 衰 竭 。6辅助检查：血常规、血生化、血气分析、痰液检查、胸片、心电图、胸部 CT、肺功能的测定、特异性过敏原的检测。7用药情况：支气管舒张剂、糖皮质激素的效果和副作用。（四）干预措施 1. 体位与活动：急性期卧床休息，减少活动，必要时指导床上大小便。发作时采取舒适的坐位
4、或半坐位，衣着宽松，有利于呼吸肌的运动。2营养、饮食：哮喘发作时勿进食，缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡流质或半流质饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水勿进易过敏食物。3心理支持：关心、体贴患者，缓解紧张情绪。4专科护理：4.1 氧疗4.1.1 一般为 1-3升/分鼻导管吸氧，呼吸困难严重的患者可予 6-8升/分面罩吸氧。4.1.2 观察患者吸氧的效果，监测氧饱和度。哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或病人出现神志改变，应准备进行机械通气。4.2 止咳排痰：协助患者排痰，指导有效咳嗽，床边备吸引器，不能自行排痰者予吸痰；痰液粘稠者多饮水，在心肾功能正常的情况下，每天饮水 2500ml3000ml。详
5、见咳嗽、咳痰护理常规。4.3 使用解痉平喘药物：M-胆碱受体阻滞药：溴化异丙托品（爱喘乐）；2 肾上腺素能受体激动剂：沙丁胺醇（万托林）、帮备等；茶碱类：氨茶碱、二羟丙茶碱；糖皮质激素：甲强龙、强的松等。4.4 药物副作用的观察：详见慢性阻塞性肺疾病章节中的正确使用支气管扩张剂并观察疗效及不良反应。4.5 重症哮喘的护理 5.1 饮食护理：重症哮喘发作期间，应进清淡、易消化、高营养的食物，避免过饱，太甜、太咸及过于油腻的食物摄入。对某食物过敏者劝其忌食。5.2 观察有无诱发因素及并发症。5.3 密切观察生命体征、呼吸节律、频率、深浅度。5.4 氧疗护理：鼻导管或面罩吸氧，根据呼吸困难的程度随时
6、调节氧流量。 5.5 气雾剂的使用。5.6 监测患者电解质，记录 24 小时出入量。5.7 机械通气的护理：见机械通气（无创/有创）护理常规。6并发症的观察与护理：急性呼吸衰竭（见相关护理常规）（五）教育1体位与活动：发作时采取舒适的坐位或半坐位，衣着宽松。2饮食：日常饮食以营养丰富、清淡为主，避免进食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。3心理：避免精神紧张和剧烈运动。4居室内禁放花、草、地毯毛制品等。5避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。6注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。7寻找过敏原，避免接触过敏原。8戒烟。9正确使用各种吸入剂。10指导患者识别哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧，呼吸不畅，喉部发痒
7、，打喷嚏，咳嗽等症状时，应及时告诉医护人员，采取预防措施。11用药注意事项，激素的副作用宣教等。 12鼓励患者加强体育锻炼，增强体质，冬天外出戴口罩，以避免冷空气刺激及受凉。13可用气管炎菌苗或脱敏抗原注射，增强机体非特异性免疫功能。二、肺炎/胸膜炎护理常规（一）护理问题/关键点1.发热 2.咳嗽咳痰 3.胸痛 4.咯血 5.感染性休克 6.呼吸困难 7.教育需求（二）初始评估1现病史1.1 意识、生命体征、血糖、疼痛1.2 病因：感染、理化因素、免疫损伤、过敏等。1.3 病程与治疗经过：出现咳嗽，咳痰，胸痛的时间，是否有误吸，是否使用过抗生素、激素、免疫抑制剂等。2专科情况：脉氧、咳嗽咳痰情
8、况，痰的颜色、性状和量；有无咯血、胸痛，胸痛的程度，疼痛评分、持续时间和伴随症状等。3食物、药物过敏史4既往史：有无间质性肺炎、慢性肺炎等5饮食、营养及排泄6心理状况、家庭支持情况及睡眠情况7活动能力与皮肤情况8安全因素：是否存在意外跌倒及坠床；皮肤压疮的危险9实验室指标：血常规、肾功能、电解质等（三）持续评估1意识、生命体征、血糖2饮食、营养及排泄3心理、患者对疾病的认知情况：有无紧张、焦虑等心理反应4专科病情及主要症状4.1脉氧4.2咳嗽咳痰：能否有效咳嗽咳痰，掌握方法，痰量是否减少，痰的颜色有无改变。4.3呼吸困难的改善情况:有无表情痛苦、鼻翼煽动、张开呼吸或点头呼吸；呼吸频率，深度和节
9、律，有无“三凹征”。4.4胸痛：胸痛的范围、有无牵涉痛，有无随呼吸或咳嗽加剧，使用止痛药的疗效，胸痛有无缓解，疼痛评分有无下降。4.5发热：观察发热热型、伴随症状及皮肤的状况。4.6 咯血：痰血量有无减少或增多。5并发症：感染性休克、脓胸、肺脓肿6辅助检查：血常规、血生化、血培养、痰培养、胸片、心电图、胸部 CT，纤支镜等7用药情况：抗生素的用药效果及不良反应（四）干预措施1体位与活动：急性期卧床休息，胸痛明显时可取患侧卧位。恢复期可逐渐增加活动量。2营养、饮食：高热量、高蛋白质、高维生素的清淡易消化的食物，多饮水，1000ml-2000ml/天。3心理支持：使患者情绪稳定，配合治疗护理。4专
10、科护理：4.1发热护理：细菌性肺炎常有寒战、高热，体温常在数小时内上升至 39-40度，呈稽留热。降温原则物理降温为首选措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。（详见发热护理常规）4.2呼吸道管理4.2.1 有缺氧症状的患者予中等浓度氧疗 3-5L/分，并观察脉氧及呼吸困难改善情况，做好吸氧护理，鼻腔粘膜观察。4.2.2 定时开窗通风，戒烟，鼓励和协助患者有效咳嗽、排痰，评估患者是否掌握有效咳嗽排痰的方法，（见咳嗽咳痰症状护理常规）。痰液粘稠者给于雾化吸入，按医嘱予化痰药，如沐舒坦、维可莱等，加强翻身、扣肺。剧烈刺激性干咳者，可遵医嘱给予止咳药。4.3胸痛护理4.3.1胸痛患者取患侧卧位以减轻疼痛。4
11、.3.2做好疼痛评分，根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药 30分钟后观察用药效果。4.4咯血的护理 见大咯血护理常规。4.5常规检查的护理 4.5.1正确留取痰液，包括痰培养、脱落细胞学检查及抗酸染色等（应留取晨起第一口痰，先漱口，再用力咳出气管深处痰液）。4.5.2正确抽取血培养、协助做好胸片，胸部 CT和肺功能的检查。4.5.3协助医生胸穿，做好胸穿的护理：见胸腔穿刺护理常规。4.5.4纤维支气管镜的护理：检查前禁食禁水 4小时，有假牙取下，准备 1块干毛巾和辅助检查片，如胸片、CT 片及病历，需要药物一同带入内窥镜室，有高血压者服用降压药，检查后嘱患者减少说话，禁食禁水 2
12、小时，2 小时后饮水无呛咳方可进食，术中做活检的患者观察有无气胸、活动性出血迹象，有无胸闷气促，咽喉疼痛等症状。5.并发症的观察与护理： 5.1感染性休克的护理5.1.1观察精神和意识状态、生命体征的监测、脉氧并做好记录。5.1.2体位：患者取仰卧位，抬高头胸 20度，抬高下肢 30度。皮肤粘膜：有无紫绀，肢端湿冷，给予高流量吸氧。5.1.3补充血容量：建立两条静脉通路，按医嘱补液。观察尿量及出入量。5.1.4 实验室检查：血气分析、血常规、肾功能、血培养的情况等。5.1.5 用药护理：血管活性药物如多巴胺等，防外溢，监测血压，根据血压进行的调节。抗生素的联合使用，观察药物疗效和副作用。5.2
13、肺脓肿 （见相关护理常规）。5.3脓胸 （见相关护理常规）。（五）教育1活动 1.1平时多参加体育锻炼，注意劳逸结合，增强体质和免疫力。1.2慢性病，长期卧床，年老体弱者，应经常翻身拍背，咳出痰液，及时就诊。2饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多进食。3心理护理：予心理支持，向患者解释疾病的过程。4避免受凉、吸烟、酗酒，淋雨，尤其是慢支、支气管扩张和免疫功能低下者。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。5必要时注射流感疫苗或肺炎疫苗。6指导患者遵医嘱按时服药，药物的作用及副作用。7定期随访。三、慢性支气管炎、阻塞性肺疾病的护理常规（一）护理问题/关键点 1
14、.咳嗽咳痰 2.胸闷、气喘、呼吸困难 3.呼吸衰竭 4.右心衰竭 5.自发性气胸 6.吸入剂治疗 7.教育需求（二）初始评估1.现病史1.1意识、生命体征、血糖、脉氧1.2病因：有无吸烟、受空气污染和肺部慢性感染等。1.3病程与治疗经过：出现咳嗽，咳痰的时间，是否使用过抗生素、支气管舒张剂、化痰药，是否长期家庭氧疗等。2.专科情况：有无桶状胸、肋间隙增宽，胸闷、气喘，呼吸困难指数，有无“三凹征”，咳嗽咳痰情况，痰液的颜色、性状及量，颈静脉怒张，听诊双肺呼吸音，有无干、湿罗音，是否对称。3.食物、药物过敏史4.既往史：有无肺结核、支气管扩张等。5.饮食、营养及排泄6.社会、心理及睡眠7.活动与皮
15、肤情况：有无双下肢水肿。8.安全因素：跌倒、坠床、压疮。9.辅助检查：血常规、肾功能、电解质、血气分析、肺功能、胸片等。（三）持续评估1.意识、生命体征、血糖2.饮食、营养及排泄3.心理、患者对疾病的认知情况4.病情及主要症状4.1 脉氧、紫绀情况。4.2 神经精神症状：判断力减弱，定向力障碍，严重者精神错乱、狂躁、昏迷等。肺性脑病是二氧化碳潴留的典型表现，早期表现为兴奋，晚期表现为抑制。4.3 循环系统症状：可发生右心衰竭、体循环淤血体征。二氧化碳潴留可使皮肤红润、温暖多汗、球结膜充血、搏动性头痛。4.4 咳嗽咳痰情况，痰液的颜色、性质及量。4.5 呼吸困难：患者有无感到胸闷、憋气、呼吸费力
16、和喘息。5并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。6辅助检查：血常规、肾功能、电解质、痰培养、胸片、心电图、心超、肺功能等。7用药情况：支气管舒张剂的使用及疗效。（四）干预措施1体位与活动：卧床休息，取舒适的坐位或半坐位。2营养、饮食：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物的食物。心功能不全时进食不要过饱，限制钠的摄入。3心理支持：使患者情绪稳定，配合治疗护理。4专科护理：4.1呼吸道管理：呼吸困难者遵医嘱给予鼻导管持续低流量吸氧，1-2 升/分。当严重低氧血症而无二氧化碳潴留可适当增加吸氧浓度。4.2 咳嗽、咳痰的护理：见咳嗽、咳痰症状护理常规。4.3 呼吸困难的护理：见呼吸困难
17、护理常规。4.4 根据症状及药敏试验选用敏感的抗生素，正确使用支气管扩张剂并观察疗效及不良反应4.4.1 M-胆碱受体阻滞药：溴化异丙托品（爱喘乐）、噻托溴胺等，爱喘乐比短效 2 受体激动药起效慢，对前列腺增生、肥大，青光眼患者慎用。4.4.2 2 肾上腺素能受体激动剂：沙丁胺醇（万托林）、帮备等。万托林为短效 2 受体激动剂，吸入后 5-15分钟起效，帮备为长效 2 受体激动剂，口服吸收后 2-6小时内达峰值，可持续 24小时，2 肾上腺素能受体激动剂有恶心、心悸、心率加快、肌肉震颤等副作用。4.4.3 茶碱类：氨茶碱、喘定等。用药后注意患者咳嗽是否减轻，气喘有否消失。茶碱类常有恶心、呕吐、
18、头痛、失眠，严重者心动过速、精神失常、惊厥、昏迷等副作用。4.4.4 糖皮质激素：甲强龙、口服制剂强的松。用药后观察气急缓解程度，哮鸣音的消失情况。观察激素的副作用（如满月脸、水牛背、多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等），同时要预防口腔真菌感染。4.5 专科检查的护理：4.5.1正确留取痰液，包括痰培养及抗酸染色等（应留取晨起第一口痰，先漱口，再用力咳出气管深处痰液）4.5.2协助做好胸片，胸部 CT和肺功能的检查。根据患者实际情况做好外出检查评估，及时与医生做好沟通。5.并发症的观察与护理：5.1 慢性呼吸衰竭的护理：5.1.1 关注患者神志的改变，有无嗜睡
19、、意识模糊、球结膜水肿。如患者有烦躁或谵妄应加强安全护理。5.1.2 观察呼吸困难、缺氧的程度，呼吸是否浅促，皮肤是否潮湿、温暖及口唇紫绀明显，根据脉氧调整氧流量，必要时改用面罩吸氧。5.1.3 保持呼吸道通畅，取半卧位，咳嗽、咳痰无力者床边备吸引器。5.1.4 关注血气分析结果：根据动脉血气分析结果，呼吸衰竭分为 型 呼 吸 衰 竭 ： 缺 氧 无 CO2 潴 留 ，或 伴 CO2 降 低 ； 型 呼 吸 衰 竭 ： 缺 O2 伴 CO2 潴 留 。5.1.4 使 用 呼 吸 兴 奋 剂 （ 可 拉 明 ） 的 作 用 及 不 良 反 应 ： 大 剂 量 时 可 出 现 血 压 升 高 、
20、心 悸 、 出 汗 、面 部 潮 红 、 呕 吐 、 震 颤 、 心 律 失 常 、 惊 厥 、 甚 至 昏 迷 ， 应 及 时 观 察 并 汇 报 医 生 。5.1.5 机械通气的护理：见机械通气（无创/有创）护理常规。5.2 自发性气胸：观察有无胸痛、咳嗽、气急、呼吸困难加重、双侧呼吸音是否对称等。给予相应处理。5.3 肺源性心脏病：观察有无心悸、气短、尿少、下肢浮肿等。给予相应处理。（五）教育1加强体育锻炼，提高机体抗寒能力。2注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。及早治疗上呼吸道感染。3尽量少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。4吸烟者戒烟。5重视营养的摄入，改善全身
21、营养状况。6进行呼吸肌功能的锻炼，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸。7家庭氧疗与指征：吸氧 1-2L/分，15 小时/天以上，夜间持续吸氧。指征：COPD 患者其 PaO2为7.3-8.7kPa（55-65mmHg），SPO20.55）肺心病；肺动脉高压。8药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣教。9定期门诊随访。四、胸腔积液护理常规（一）护理问题/关键点1.呼吸困难 2.咳嗽咳痰 3.胸痛 4.发热 5.教育需求（二）初始评估1.现病史1.1 意识、生命体征、血糖、疼痛1.2 病因：肺、胸膜、肺外疾病等。1.3 病程与治疗经过：出现呼吸困难、咳嗽，咳痰、胸痛的时间，发热情况，是否使用过抗生素或退热药，
22、有无进行胸腔穿刺等。2.专科情况：呼吸困难的程度，两侧胸廓是否对称，有无气管、纵隔移位，咳嗽、咳痰性状；发热及热型；胸痛的程度，疼痛评分、持续时间和伴随症状等，听诊双肺呼吸音，叩诊双肺情况。胸水的色、性质及量。3.食物、药物过敏史4.既往史：有无心力衰竭，结缔组织病，低蛋白血症，胸膜损伤等。5.饮食、营养及排泄6.心理状况、家庭支持情况及睡眠情况7.活动能力与皮肤情况8.安全因素：跌倒、坠床、压疮。9.辅助检查：血常规、肾功能、电解质、肿瘤指标、X 线、B 超胸水定位、胸水检查等。（三）持续评估1意识、生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛、血糖。2饮食、营养及排泄：有无低蛋白血症，水肿。3心理、患者对
23、疾病的认知情况：有无紧张 焦虑等心理反应。4病情及主要症状4.1 呼吸困难：与胸腔积液的量有关。当胸腔积液量超过 500ml时，可出现胸闷和呼吸困难，并随积液量增多而加重。4.2胸痛：多为单侧锐痛，随呼吸或咳嗽加重，可向肩、颈或腹部放射，随着胸水增多，胸痛可缓解。使用止痛药的疗效，胸痛有无缓解，疼痛评分有无下降。4.3发热及伴随症状：因结核性胸膜炎产生的胸水引起的发热常为午后低热伴夜间盗汗，有干咳，恶性肿瘤引起的胸水常有癌性发热（低热）伴消瘦，胸膜炎或肺炎引起的胸腔积液伴有咳嗽、咳痰，体温早期可有高热，随着炎症逐步控制体温可下降。4.4有无心功能不全：心力衰竭所致胸腔积液可出现心功能不全的表现
24、，如活动后胸闷、气喘，劳力性呼吸困难等。5胸腔引流量、色、性状、管周敷料及局部皮肤情况6辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、胸水检查、气管镜或胸膜活检等7用药情况：抗结核治疗药物的作用及不良反应（四）干预措施1体位与活动：一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。2营养、饮食：以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，增强机体抵抗力。 3心理支持：使患者情绪稳定，正确对待疾病，配合治疗护理。4专科护理 4.1 戒烟，指导做深呼吸及有效咳嗽，积极排痰。4.2 呼吸困难者予氧气吸入，增加氧气吸入以弥补气体交换面积的不足，改善缺氧状态，监测氧饱和度及呼吸型态、频率。4.3缓解疼痛：减少胸廓活动幅度，
25、必要时给予止痛剂，并于 30分钟后观察止痛效果。4.4协助做好胸腔穿刺的护理4.4.1大量胸腔积液首次抽液不超过 600ML，每周抽液 2-3次，每次抽液量不应超过 1000ml，诊断性抽液 50-100ml。4.4.2穿刺过程中密切观察患者的脉博，面色变化，以判定患者对穿刺的耐受性。4.4.3出现头晕、心悸、冷汗、面色苍白、脉细、四肢发凉，提示患者可能出现胸膜反应,应立即停止抽吸，使患者平卧，密切观察血压，必要时使用地塞米松。4.4.4胸腔内注射化疗药后观察患者情况，多翻身以促进化疗药物的吸收。4.5胸管护理：见胸腔闭式引流护理常规。4.6发热护理：见发热护理常规。5用药护理：结核性胸膜炎进
26、行抗结核治疗时，应坚持早期、联合、规律、适量、全程的原则，观察药物疗效和副作用，主要是有无肝损害。6积极治疗原发疾病及护理。（五）教育1活动：指导患者合理安排休息与活动，逐渐增加活动量，避免过度劳累。2饮食：鼓励进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食，讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分。3心理护理：解释本病的特点及目前的病情，鼓劲积极面对疾病。4. 指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。5. 放置胸引管的目的、注意事项和引起的不适。6介绍药物的名称，剂量，作用，用法和副作用，强调坚持规律用药的重要性，不可随意增减剂量。7指导有效咳嗽咳痰，深呼吸。8指导患者家属，如出现病情加重，及时来
27、医院就诊，定期复查，防止复发。六、支气管扩张症护理常规（一）护理问题/关键点1.咳 嗽 咳 痰 2.咯 血 3.窒 息 4.发 热 5.营 养 不 良 6.教 育 需 求（二）初始评估1.现 病 史1.1 意 识 、 生 命 体 征 、 血 糖 。1.2 病 因 ： 支 气 管 肺 组 织 感 染 、 支 气 管 阻 塞 、 支 气 管 先 天 性 发 育 障 碍 、 遗 传 因 素 等 。1.3 病 程 与 治 疗 经 过 ： 出 现 咳 嗽 ， 咳 痰 ， 咯 血 的 时 间 ， 是 否 使 用 过 抗 生 素 等 。2 专 科 情 况 ： 脉 氧 、 咳 嗽 咳 痰 情 况 ， 痰 的
28、颜 色 、 性 状 和 量 ； 有 无 咯 血 ， 咯 血 的 颜 色 、 性 状 和 量 ；呼 吸 音 情 况 ； 和 疾 病 伴 随 症 状 ： 如 出 现 发 热 、 乏 力 、 消 瘦 、 贫 血 等 。3 食 物 、 药 物 过 敏 史4 既 往 史 ： 童 年 有 无 麻 疹 、 百 日 咳 、 支 气 管 肺 炎 ， 肿 瘤 、 先 天 发 育 不 全 ， 家 族 遗 传 等 。5 饮 食 、 营 养 及 排 泄6 心 理 状 况 、 家 庭 支 持 情 况 及 睡 眠 情 况7 活 动 能 力 与 皮 肤 情 况8 安 全 因 素 ： 大 咯 血 窒 息 、 跌 倒 及 坠 床
29、 、 压 疮 。9 辅 助 检 查 ： 血 常 规 、 肾 功 能 、 电 解 质 等 。（三）持续评估1 意 识 、 生 命 体 征 、 血 糖2 饮 食 、 营 养 及 排 泄3 心 理 、 患 者 对 疾 病 的 认 知 情 况 ： 有 无 紧 张 、 恐 惧 等 心 理 反 应4 专 科 病 情 及 主 要 症 状4.1 脉 氧4.2 慢 性 咳 嗽 ， 大 量 咳 痰 ： 痰 量 与 体 位 改 变 有 关 ， 按 其 严 重 程 度 ： 每 天 少 于 10ml 为 轻 度 ； 每天 在 10-15ml 为 中 度 ； 每 天 多 于 150ml 为 重 度 ， 感 染 时 痰 液
30、 静 置 后 出 现 分 层 的 特 征 ： 上 层 为 泡 沫 ，下 悬 脓 性 成 分 ； 中 层 为 混 浊 粘 液 ； 下 层 为 坏 死 组 织 沉 淀 物 ， 厌 氧 菌 感 染 时 痰 有 臭 味 。4.3 咯 血 ： 咯 血 分 痰 中 带 血 ； 小 量 咯 血 ， 即 每 日 咯 血 量 在 100ml 以 内 ； 中 等 量 咯 血 ， 即 每 日咯 血 量 在 100500ml 之 间 ； 大 量 咯 血 ， 即 每 日 咯 血 量 500ml 以 上 ， 或 一 次 性 咯 血 300500ml， 常伴 呛 咳 、 脉 速 、 出 冷 汗 、 呼 吸 急 促 、 紧
31、张 不 安 和 恐 惧 感 。4.4 慢 性 感 染 中 毒 症 状 ： 发 热 、 消 瘦 、 贫 血 。5 并 发 症 :窒 息 、 肺 不 张 、 失 血 性 休 克 等 。6 辅 助 检 查 ： 血 常 规 、 血 生 化 、 痰 培 养 、 胸 片 、 胸 部 CT、 肺 功 能 、 纤 支 镜 等 。7 用 药 情 况 ： 抗 生 素 、 脑 垂 体 后 叶 素 的 用 药 效 果 及 不 良 反 应（四）干预措施1 体 位 与 活 动 ： 小 量 咯 血 以 静 卧 休 息 为 主 ， 大 量 咯 血 绝 对 卧 床 休 息 ， 取 患 侧 卧 位 。 恢 复 期 可 逐渐 增
32、加 活 动 量 。2 营 养 、 饮 食 ： 高 热 量 、 高 蛋 白 质 、 高 维 生 素 的 清 淡 易 消 化 的 食 物 ， 小 量 咯 血 宜 进 少 量 温 、 凉流 质 饮 食 ， 避 免 冰 冷 、 过 热 的 食 物 ， 多 饮 水 。 保 持 大 便 通 畅 ， 避 免 排 便 时 腹 压 增 加 引 起 再 度 咯 血 。3 心 理 支 持 ： 使 患 者 情 绪 稳 定 ， 配 合 治 疗 护 理 。4 专 科 护 理 ：4.1 咳 嗽 咳 痰 的 护 理 ： 详 见 咳 嗽 、 咳 痰 护 理 常 规 。 病 情 允 许 的 情 况 下 ， 进 行 体 位 引 流
33、4.1.1 引 流 前 准 备 ： 做 好 解 释 工 作 、 监 测 生 命 体 征 、 肺 部 听 诊 明 确 病 变 部 位 ， 可 先 进 行 雾 化 吸 入 ，提 高 引 流 效 果 。4.1.2 引 流 体 位 ： 原 则 上 抬 高 患 部 位 置 ， 引 流 支 气 管 的 开 口 向 下 ， 先 上 叶 、 后 下 叶 、 最 后 基 底 段 。头 外 伤 、 严 重 心 血 管 疾 病 和 患 者 情 况 不 稳 定 ， 不 宜 采 用 头 低 位 。4.1.3 引 流 时 间 ： 饭 前 1 小 时 ， 饭 后 或 鼻 饲 后 1-3 小 时 ， 每 天 1-3 次 ，
34、每 次 15-20 分 钟 。 引流 过 程 中 患 者 出 现 心 率 120 次 /分 ， 心 律 失 常 、 高 血 压 或 低 血 压 、 眩 晕 、 发 绀 应 立 即 停 止 并 汇 报 医 生 。4.1.4 引 流 后 护 理 ： 协 助 漱 口 ， 观 察 咳 痰 情 况 ， 做 好 听 诊 前 后 对 比 ， 评 估 引 流 效 果 。4.2 发 热 护 理 ： 密 切 观 察 患 者 的 生 命 体 征 ， 多 饮 水 ， 保 证 每 日 摄 水 量 2500ml-3000ml。 做 好基 础 护 理 ， 保 持 口 腔 清 洁 ， 根 据 需 要 增 加 ， 出 汗 后
35、及 时 擦 身 ， 更 衣 ， 保 持 皮 肤 清 洁 。 做 好 物 理 降温 的 护 理 。 据 医 嘱 正 确 使 用 退 热 药 ， 并 观 察 疗 效 及 副 作 用 。4.3 专 科 检 查 的 护 理 ： 正 确 留 取 痰 标 本 、 做 好 纤 维 支 气 管 镜 检 查 的 护 理 。4.4 手 术 治 疗 ： 经 内 科 治 疗 后 仍 反 复 咯 血 或 反 复 感 染 发 作 ， 全 身 状 况 较 好 者 ， 可 行 肺 段 或 肺 叶 切除 ， 做 好 术 前 准 备 。5 并 发 症 的 观 察 与 护 理 ： 大 咯 血 窒 息 的 护 理5.1 观 察 患
36、者 咯 血 量 ； 患 者 的 生 命 体 征 及 意 识 状 况 ； 及 有 无 发 生 窒 息 的 征 象 ： 胸 闷 、 气 促 、 呼 吸困 难 、 发 绀 、 面 色 苍 白 、 出 冷 汗 、 烦 躁 不 安 等 。5.2 饮 食 ： 应 禁 食5.3 卧 位 ： 患 侧 卧 位 ， 头 偏 向 一 侧 ， 鼓 励 将 血 轻 轻 咳 出 。 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 床 边 备 吸 引 器 。避 免 搬 动 患 者 ， 以 减 少 肺 活 动 度 。 发 生 窒 息 时 立 即 取 头 低 脚 高 45 度 俯 卧 位 ， 面 部 测 向 一 边 ， 轻 拍背 部 ， 迅
37、速 排 出 在 气 道 和 口 咽 部 的 血 块 ， 或 直 接 刺 激 咽 部 以 咳 出 血 块 。5.4 发 生 时 立 即 通 知 医 生 。 推 抢 救 车 于 床 旁 ， 护 士 在 患 者 身 边 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 必 要 时 吸 引 或 体位 引 流 。 给 于 患 者 心 理 安 慰 。5.5 开 通 静 脉 通 路 、 备 血 ， 血 交 叉 ， 吸 氧 ， 心 电 监 护 ， 氧 饱 和 度 监 测 。5.6 突 然 意 识 丧 失 或 心 跳 呼 吸 停 止 者 ， 呼 叫 其 他 医 务 人 员 并 立 即 予 CPR。5.7 做 好 气 管 插 管
38、或 气 管 切 开 的 准 备 及 配 合 工 作 。5.8 按 医 嘱 予 止 血 药 。5.9 做 好 支 气 管 动 脉 造 影 及 栓 塞 或 胸 外 科 手 术 的 准 备 。6 用 药 护 理 ： 根 据 症 状 及 药 敏 试 验 选 用 敏 感 的 抗 生 素 ， 观 察 用 药 后 患 者 体 温 是 否 下 降 ， 咳 嗽 咳痰 有 否 减 轻 和 消 失 ， 肺 部 罗 音 是 否 消 失 。 止 血 药 垂 体 后 叶 素 可 收 缩 小 动 脉 ， 减 少 肺 血 流 量 ， 从 而 减 轻咯 血 ， 也 能 引 起 子 宫 平 滑 肌 、 肠 道 平 滑 肌 收 缩
39、 、 冠 状 动 脉 收 缩 ， 静 滴 时 速 度 宜 慢 ， 以 免 引 起 恶 心 、 便意 、 心 悸 等 不 良 反 应 。（五）教育1 活 动 ： 加 强 体 育 锻 炼 ， 提 高 机 体 抗 寒 能 力 。2 饮 食 ： 重 视 营 养 的 摄 入 ， 改 善 全 身 营 养 状 况 ， 高 热 量 、 高 蛋 白 、 高 维 生 素 的 食 物 。3 避 免 刺 激 性 气 体 、 烟 雾 、 灰 尘 和 油 烟 的 吸 入 。4 注 意 口 腔 卫 生 ， 及 时 清 除 上 呼 吸 道 慢 性 病 灶 （ 如 龋 齿 、 扁 桃 体 炎 、 鼻 窦 炎 等 ） 。5 注
40、意 保 暖 ， 避 免 受 凉 及 上 呼 吸 道 感 染 。 及 早 治 疗 上 呼 吸 道 感 染 。6 学 会 自 我 监 测 病 情 ， 掌 握 有 效 咳 嗽 、 咳 痰 的 方 法 。7 吸 烟 者 戒 烟 。8 指 导 患 者 遵 医 嘱 按 时 服 药 ， 药 物 的 作 用 及 副 作 用 。9 定 期 随 访 。七、慢性肺源性心脏病护理常规（一）护理问题/关键点1. 咳 嗽 咳 痰 2. 呼 吸 困 难 3. 发 绀 4. 肺 动 脉 高 压 5. 右 心 衰 竭 6. 肺 性 脑 病 7.心 律 失 常 8.教 育 需 求（二）初始评估1.现 病 史1.1 意 识 、 生
41、 命 体 征 、 脉 氧 、 血 糖1.2 病 因 ： 支 气 管 肺 疾 病 ： 有 无 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 、 支 气 管 扩 张 等 ； 胸 廓 运 动 障 碍 性 疾 病 ： 严 重脊 椎 侧 后 凸 ； 肺 血 管 疾 病 ： 慢 性 血 栓 栓 塞 性 肺 动 脉 高 压 、 肺 小 动 脉 炎 等 。 正 常 肺 动 脉 收 缩 压 30mmHg 者 为 无 肺 动 脉 高 压 。 肺 动 脉 高 压 者 规 定 轻 、 中 、 重 度 测 值 分 别 为 ： 30-50mmHg， 50-70mmHg， 70mmHg。1.3 病 程 与 治 疗 经 过 ： 本 次 发
42、 病 的 时 间 ， 用 药 是 否 使 用 过 支 气 管 舒 张 剂 、 激 素 等 ， 是 否 进 行 家 庭氧 疗 。2.专 科 情 况 ： 胸 廓 形 状 、 肺 气 肿 体 征 、 咳 嗽 咳 痰 、 胸 闷 ， 气 喘 、 呼 吸 困 难 、 发 绀 、 颈 静 脉 怒 张 程度 、 心 悸 、 水 肿 、 出 入 量 、 肺 部 听 诊 呼 吸 音 ， 有 无 干 、 湿 罗 音 等 。3.过 敏 史 ： 有 无 食 物 、 药 物 过 敏 史 。4.既 往 史 ： 有 无 支 气 管 肺 疾 病 如 慢 性 支 气 管 炎 、 阻 塞 性 肺 疾 病 、 胸 廓 畸 形 等5
43、.食 欲 、 营 养 及 排 泄 ： 体 型 是 否 消 瘦 、 大 小 便 是 否 通 畅6.社 会 、 心 理 、 睡 眠 ： 家 庭 支 持 及 睡 眠 情 况 ， 是 否 能 平 卧 。7.活 动 能 力 与 皮 肤 情 况8.安 全 因 素 ： 跌 倒 、 坠 床 、 压 疮 、 窒 息 。9.辅 助 检 查 ： 血 常 规 、 肾 功 能 、 电 解 质 、 血 气 分 析 、 胸 片 、 心 超 、 肺 功 能 等（三）持续评估1 生 命 体 征 、 神 志 、 血 糖2 饮 食 、 营 养 及 排 泄 ： 进 食 情 况 、 低 蛋 白 、 贫 血 情 况 。3 患 者 对 疾
44、 病 的 认 知 ： 有 无 焦 虑 等 心 理 反 应 。4 专 科 病 情 及 主 要 症 状4.1 脉 氧 、 发 绀 ： 有 无 进 行 性 加 重 。4.2 呼 吸 困 难 ： 患 者 有 无 感 到 胸 闷 、 憋 气 、 呼 吸 费 力 和 喘 息 ， 有 无 三 凹 征 。 听 诊 有 无 湿 罗 音 、 哮鸣 音 。4.3 肺 动 脉 高 压 的 症 状 包 括 ： 呼 吸 短 促 、 易 于 疲 劳 、 晕 厥 、 胸 痛 以 及 腿 部 和 踝 部 的 水 肿 。4.4 右 心 衰 竭 的 表 现 ： 发 绀 明 显 、 颈 静 脉 怒 张 、 心 率 增 快 、 剑 突 下 可 闻 及 收 缩 期 杂 音 ， 甚 至 出 现舒 张 期 杂 音 。 下 肢 水 肿 、 尿 量 减 少 等 。4.5 是 否 出 现 全 心 衰 竭 ： 咳 嗽 咳 痰 情 况 ， 有 无 咳 粉 红 色 泡 沫 痰 ， 双 肺 底 有 无 湿 啰 音 。5 并 发 症 ： 肺 性 脑 病 。6 辅 助 检 查 ： 血 常 规 、 肾 功 能 、 电 解 质 、 痰 培 养 、 胸 片 、 心 电 图 、 心 超 、 肺 功 能 等 。
