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1、综述产后大出血的原因及处理办法李抒畅 09 级临床七年制 2009172019产后出血：胎儿娩出后24 小时内出血量超过500ml 者称为产后出血，80% 发生在产后2小时内。晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。产后出血是分娩期严重的并发症，是导致孕产妇死亡的四大原因之一。在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第一位原因，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。产后出血的发病率占分娩总数的2%-3%，由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高。发 病 原 因 与 发 病 机 制 产 后 出 血 的 发 病 原 因 依 次 为 子 宫 收

2、 缩 乏 力 、 软 产 道 裂 伤 、胎 盘 因 素 及 凝 血 功 能 障 碍 。 四 大 原 因 可 以 合 并 存 在 ， 也 可 以 互 为 因 果 。 宫 缩 乏 力 是 产 后 出 血 最 常 见 的 原 因 ， 占 70%。 子 宫 肌 纤 维 的 解 剖 分 布 是 内环 、 外 纵 、 中 交 织 。 正 常 情 况 下 ， 胎 儿 娩 出 后 ， 不 同 方 向 走 行 的 子 宫 肌 纤 维收 缩 对 肌 束 间 的 血 管 起 到 有 效 的 压 迫 作 用 。 如 果 出 现 子 宫 肌 纤 维 收 缩 无 力 即宫 缩 乏 力 则 失 去 对 血 管 的 有 效

3、压 迫 作 用 而 发 生 产 后 出 血 。 常 见 的 因 素 有 ：1） 全 身 因 素 ： 产 妇 因 对 分 娩 过 度 恐 惧 而 极 度 紧 张 ， 尤 其 对 阴 道 分 娩 缺 乏 足够 信 心 则 可 以 引 起 宫 缩 不 协 调 或 宫 缩 乏 力 。 此 种 情 况 在 临 产 后 可 能 需 要 使 用镇 静 剂 及 麻 醉 剂 等 将 引 增 加 产 后 宫 缩 乏 力 而 引 起 产 后 出 血 。 2） 产 科 因 素 ：产 程 过 长 造 成 产 妇 极 度 疲 劳 及 全 身 衰 竭 ， 或 产 程 过 快 ， 均 可 引 起 子 宫 收 缩 乏力 ； 羊

4、 水 过 多 、 巨 大 儿 及 多 胎 妊 娠 使 子 宫 肌 纤 维 过 度 伸 展 ， 产 后 肌 纤 维 缩 复能 力 差 ， 多 次 分 娩 而 致 子 宫 肌 纤 维 受 损 ， 均 可 引 起 子 宫 收 缩 乏 力 。 子 痫 前 期(重 度 )、 严 重 贫 血 、 宫 腔 感 染 等 产 科 并 发 症 及 合 并 症 使 子 宫 肌 纤 维 水 肿 而 引起 子 宫 收 缩 乏 力 。 3） 子 宫 因 素 ： 子 宫 肌 纤 维 发 育 不 良 ， 如 子 宫 畸 形 或 子 宫肌 瘤 等 。 胎 盘 因 素 占 产 后 出 血 原 因 的 20%左 右 。 根 据 胎

5、 盘 剥 离 情 况 ， 胎 盘 滞 留 、 胎 盘粘 连 及 部 分 胎 盘 和 /或 胎 膜 残 留 均 可 影 响 宫 缩 ， 造 成 产 后 出 血 。 1） 胎 盘 滞留 ： 胎 盘 在 胎 儿 娩 出 后 30分 钟 尚 未 排 出 者 称 胎 盘 滞 留 。 可 能 与 宫 缩 剂 使 用 不当 或 粗 暴 按 摩 子 宫 等 ， 刺 激 产 生 痉 挛 性 宫 缩 ， 在 子 宫 上 、 下 段 交 界 处 或 宫 颈外 口 形 成 收 缩 环 ， 将 剥 离 的 胎 盘 嵌 闭 于 宫 腔 内 引 起 胎 盘 滞 留 ； 宫 缩 乏 力 或 因膀 胱 充 盈 压 迫 子 宫

6、下 段 ， 也 可 以 致 胎 盘 虽 已 剥 离 而 滞 留 于 宫 腔 。 如 胎 盘 滞 留妨 碍 正 常 宫 缩 则 引 起 产 后 出 血 ， 且 血 块 多 聚 于 子 宫 腔 内 ， 进 而 引 起 宫 腔 增 大致 宫 缩 乏 力 ， 如 果 不 及 时 处 理 则 形 成 恶 性 循 环 并 导 致 严 重 后 果 。 2） 胎 盘 粘连 发 生 的 原 因 主 要 与 操 作 手 法 不 当 有 关 。 如 胎 儿 娩 出 后 过 早 或 过 重 按 摩 子 宫 ，干 扰 了 子 宫 的 正 常 收 缩 和 缩 复 ， 致 胎 盘 部 分 剥 离 ， 剥 离 面 血 窦 开

7、 放 而 出 血 过多 ； 也 可 由 于 既 往 多 次 刮 宫 或 宫 腔 操 作 使 ， 使 子 宫 内 膜 损 伤 而 易 引 起 胎 盘 粘连 或 植 入 。 软 产 道 裂 伤 软 产 道 裂 伤 包 括 会 阴 、 阴 道 及 宫 颈 及 子 宫 下 段 裂 伤 。 常 见 因 素 ：外 阴 组 织 弹 性 差 ， 外 阴 、 阴 道 炎 症 改 变 。 急 产 、 产 力 过 强 ， 巨 大 儿 。阴 道 手 术 助 产 。 软 产 道 检 查 不 仔 细 ， 遗 漏 出 血 点 。 缝 合 、 止 血 不 彻 底等 。 凝 血 功 能 障 碍 常 见 原 因 有 胎 盘 早

8、剥 、 羊 水 栓 塞 、 死 胎 及 妊 娠 期 急 性 脂 肪 肝等 引 起 的 凝 血 功 能 障 碍 ， 少 数 由 原 发 性 血 液 疾 病 如 血 小 板 减 少 症 、 白 血 病 、再 生 障 碍 性 贫 血 或 重 症 病 毒 性 肝 炎 等 引 起 。 子 宫 内 翻 少 见 ， 多 因 第 三 产 程 处 理 不 当 造 成 ， 如 用 力 压 迫 宫 底 或 猛 力 牵 引 脐带 等 。 1 临 床 表 现 产 后 出 血 多 发 生 在 胎 儿 娩 出 后 2小 时 内 ， 可 发 生 在 胎 盘 娩 出 之 前 、之 后 或 前 后 兼 有 。 阴 道 流 血 可

9、 为 短 期 内 大 出 血 ， 亦 可 长 时 间 持 续 少 量 出 血 。一 般 为 显 性 ， 但 也 有 隐 性 出 血 者 。 临 床 表 现 主 要 为 阴 道 流 血 、 失 血 性休 克 、 继 发 性 贫 血 ， 若 失 血 过 多 可 并 发 弥 散 性 血 管 内 凝 血 。 症 状 的 轻 重 视 失血 量 、 速 度 及 合 并 贫 血 与 否 而 儿 不 同 。 短 期 内 大 出 血 ， 可 迅 速 出 现 休 克 。 需要 注 意 在 休 克 早 期 由 于 机 体 内 的 代 偿 机 制 病 人 生 命 体 征 如 脉 搏 、 血 压 等 可 能均 在 正

10、常 范 围 内 ， 但 此 时 仍 需 要 严 密 监 测 ， 对 共 风 险 因 素 进 行 早 期 识 别 ， 评估 出 血 量 并 进 行 积 极 救 治 。 临 床 中 往 往 存 在 当 失 血 到 一 定 程 度 出 现 失 代 偿 表现 如 脉 搏 增 快 、 血 压 下 降 才 引 起 重 视 ， 这 样 失 去 了 最 佳 救 治 时 机 。 此 外 ， 如产 妇 原 已 患 贫 血 ， 即 使 出 血 不 多 ， 亦 可 发 生 休 克 ， 且 不 易 纠 正 。 因 此 ， 对 每个 产 妇 必 须 作 全 面 仔 细 的 观 察 和 分 析 ， 以 免 延 误 抢 救

11、时 机 。 诊 断 诊 断 产 后 出 血 的 关 键 在 于 对 失 血 量 正 确 的 测 量 和 估 计 。 临 床 上 常 用 的 估计 失 血 量 的 方 法 有 ： 容 积 法 ； 称 重 法 ； 面 积 法 ； 休 克 指 数 ：SI=0.5 1 3g（ 1500ml） ， 血 球 压 积 ： 下 降 3%约 失 血 500ml。 出 血 量 测 量 不 准 确 将丧 失 产 后 出 血 的 最 佳 抢 救 时 机 。 突 然 大 量 的 产 后 出 血 易 得 到 重 视 和 早 期 诊 断 ，而 缓 慢 的 持 续 少 量 出 血 （ 如 软 产 道 裂 伤 缝 合 时 间

12、长 ） 和 未 被 发 现 的 血 肿 常 常是 延 误 诊 治 的 重 要 原 因 。 失 血 性 休 克 分 级 标 准 见 下 表 ： 分 级 SI 失 血 量 (mL) 心 率(次 /分 ) 血 压 呼 吸(次 /分 ) 尿 量(ml/h) 神 经 系统 症 状I(代偿 性 )0.5-30轻 度 焦虑1 (轻度 )1 1000-1500 15-25% 100 下 降 20-30 20-30 焦 虑 ,易激 (中度 )1-1.51500-2000 25-30%120 显 著下 降 30-40 5-20 萎 靡 (重度 )1.5-22000 35-45% 140极 度下 降 40 无 尿

13、昏 睡根 据 阴 道 出 血 时 间 、 数 量 和 胎 儿 、 胎 盘 娩 出 的 关 系 ， 可 初 步 判 断 造 成 产 后 出血 的 原 因 。 几 种 原 因 常 常 互 为 因 果 。 （ 一 ） 子 宫 收 缩 乏 力 胎盘 娩 出 后 ， 子 宫 体 肌 纤 维 收 缩 无 力 ， 表 现 为 阴 道 阵 发 暗 红 色 血 液 流 出 ， 检 查发 现 宫 体 软 ， 轮 廓 不 清 ， 有 的 因 宫 腔 积 血 而 增 大 ， 宫 底 升 高 ， 按 摩 和 挤 压 宫底 时 ， 可 有 大 量 血 液 和 血 块 流 出 。 及 时 去 除 病 因 ， 按 摩 子 宫

14、 或 应 用 宫 缩 剂 后 ，子 宫 变 硬 ， 阴 道 出 血 量 减 少 。 子 宫 下 段 收 缩 力 差 导 致 产 后 出 血 ， 常 见于 前 置 胎 盘 或 胎 盘 低 置 状 态 的 患 者 。 即 使 胎 盘 完 整 剥 离 并 顺 利 娩 出 ， 由 于 胎盘 附 着 部 位 （ 子 宫 下 段 ） 肌 纤 维 含 量 少 ， 压 迫 止 血 效 果 差 。 表 现 为 胎 盘 娩 出后 大 量 鲜 血 自 阴 道 流 出 ， 查 体 时 子 宫 体 收 缩 好 ， 软 产 道 无 裂 伤 ， 除 外 胎 盘 和凝 血 因 素 ， 检 查 胎 盘 胎 膜 时 发 现 胎

15、膜 破 口 距 胎 盘 边 缘 很 近 。 （ 二 ） 胎盘 因 素 出 血 胎 盘 在 胎 儿 娩 出 后 10-15分 钟 内 未 娩 出 ， 并 有 大 量 阴 道 流 血 ，应 考 虑 胎 盘 因 素 。 胎 盘 娩 出 前 有 较 多 的 出 血 ， 徒 手 取 出 胎 盘 后 ， 出 血 停 止 者为 胎 盘 滞 留 出 血 。 如 检 查 取 出 的 胎 盘 胎 膜 有 缺 损 或 有 副 胎 盘 存 在 的 可 能 ， 且阴 道 仍 流 血 者 为 胎 盘 残 留 出 血 。 如 胎 盘 需 徒 手 剥 离 或 刮 宫 后 才 能 取 出 者 为 胎盘 粘 连 。 如 徒 手

16、无 法 剥 离 取 出 者 应 考 虑 为 植 入 性 胎 盘 。 （ 三 ） 软 产道 损 伤 性 出 血 宫 腔 排 空 后 ， 宫 缩 良 好 ， 阴 道 仍 有 鲜 红 血 液 持 续 流 出 ， 检 查产 道 可 发 现 损 伤 。 （ 四 ） 凝 血 功 能 障 碍 性 出 血 宫 缩 良 好 ， 产 道 无 损伤 或 修 补 ， 但 流 血 持 续 不 断 ， 且 血 液 经 久 不 凝 ， 无 血 块 。 相 应 的 病 史 和 化 验能 提 供 诊 断 依 据 。 （ 五 ） 子 宫 内 翻 性 出 血 子 宫 内 翻 ， 宫 颈 收 缩 使 静脉 回 流 受 阻 ， 造 成

17、 严 重 失 血 ， 创 伤 与 低 血 容 量 使 产 妇 很 快 进 入 休 克 状 态 。 检查 阴 道 口 或 阴 道 内 可 发 现 梨 形 包 块 ， 而 腹 部 扪 不 到 宫 底 ， 但 可 扪 及 子 宫 翻 出的 凹 陷 ， 经 验 不 足 者 有 时 误 诊 为 粘 膜 下 子 宫 肌 瘤 。 预 防加 强 产 前 检 查对 有 产 后 出 血 、 滞 产 、 难 产 史 以 及 有 贫 血 、 产 前 出 血 、 妊 高 征 、 胎 儿 较大 、 双 胎 或 羊 水 过 多 等 情 况 时 ， 均 应 积 极 做 好 防 治 产 后 出 血 的 准 备 工 作 。 积极

18、 纠 正 贫 血 、 治 疗 基 础 疾 病 ， 充 分 认 识 产 后 出 血 的 高 危 因 素 ， 高 危 孕 妇 应 于分 娩 前 转 诊 到 有 输 血 和 抢 救 条 件 的 医 院 。 产 程 中 识 别 产 后 出 血 高 危 因 素产 程 中 识 别 产 后 出 血 高 危 因 素 ， 及 时 干 预 处 理 。 避 免 产 程 过 长 ， 注 意 产妇 进 食 、 休 息 等 情 况 ， 产 程 较 长 的 孕 妇 应 保 证 充 分 能 量 摄 入 ， 及 时 排 空 膀 胱 ，必 要 时 适 当 应 用 镇 静 剂 、 输 液 及 导 尿 。 第 二 产 程 注 意 控

19、 制 胎 头 娩 出 速 度 ， 避免 产 道 裂 伤 、 出 血 。 手 术 助 产 时 切 忌 操 作 粗 暴 ， 以 免 损 伤 软 产 道 。 对 于 产 程过 长 、 急 产 或 活 跃 期 至 第 二 产 程 较 快 的 孕 产 妇 ， 均 应 警 惕 产 后 出 血 。 及 早 上台 准 备 接 生 ， 适 时 应 用 宫 缩 剂 ， 恰 当 按 摩 子 宫 ， 准 确 计 量 出 血 量 。 积 极 处 理 第 三 产 程循 证 医 学 研 究 表 明 ， 第 三 产 程 积 极 干 预 能 有 效 减 少 产 后 出 血 量 。 主 要 的干 预 措 施 包 括 ： （ 1）

20、 胎 头 娩 出 随 即 前 肩 娩 出 后 ， 预 防 性 应 用 缩 宫 素 。 非 头位 胎 儿 可 于 胎 儿 全 身 娩 出 后 、 多 胎 妊 娠 最 后 一 个 胎 儿 娩 出 后 ， 预 防 性 应 用 缩宫 素 。 （ 2） 胎 儿 娩 出 后 有 控 制 的 牵 拉 脐 带 协 助 胎 盘 娩 出 ； （ 3） 胎 盘 娩 出后 按 摩 子 宫 。 此 外 ， 胎 盘 娩 出 后 应 仔 细 检 查 胎 盘 、 胎 膜 是 否 完 整 ， 有 无 副 胎盘 、 有 无 产 道 损 伤 ， 发 现 问 题 及 时 处 理 。 其 他产 后 2小 时 是 发 生 产 后 出 血

21、 的 高 危 时 段 ， 密 切 观 察 子 宫 收 缩 情 况 和 出 血量 ， 应 及 时 排 空 膀 胱 。 产 后 24小 时 之 内 ， 应 嘱 产 妇 注 意 出 血 情 况 。 产 后 有出 血 量 增 多 趋 势 的 患 者 ， 应 认 真 测 量 出 血 量 ， 以 免 对 失 血 量 估 计 不 足 。 2 治 疗产 后 出 血 的 处 理 原 则 为 针 对 病 因 ， 迅 速 止 血 ， 补 充 血 容 量 、 纠 正 休 克 及防 治 感 染 。 止 血1） 子 宫 收 缩 乏 力 性 出 血 加 强 宫 缩 是 最 迅 速 有 效 的 止 血 方 法 。 去 除 引

22、 起 宫 缩 乏 力 的 原 因 ： 改 善 全 身 状 况 ， 导 尿 缓 解 膀 胱 过 度 充 盈 。 按 摩 子 宫 ： 腹 部 按 摩 子 宫 是 最 简 单 有 效 的 促 使 子 宫 收 缩 以 减 少 出 血 的 方法 。 出 血 停 止 后 ， 还 须 间 歇 性 均 匀 节 律 的 按 摩 ， 以 防 子 宫 再 度 松 弛 出 血 。 必要 时 需 要 双 手 按 摩 子 宫 ， 可 置 一 手 于 阴 道 前 穹 窿 ， 顶 住 子 宫 前 壁 ， 另 有 一 手在 腹 部 按 压 子 宫 后 壁 ， 同 时 进 行 按 摩 。 按 摩 手 法 应 轻 柔 、 有 节

23、奏 地 进 行 ， 切忌 持 续 长 时 间 过 度 用 力 按 摩 而 损 伤 子 宫 肌 肉 而 导 致 无 效 。 宫 缩 剂 ：A 缩 宫 素 ： 为 预 防 和 治 疗 产 后 出 血 的 一 线 药 物 。 治 疗 产 后 出 血 方 法 为 ： 缩 宫素 10 U 肌 内 注 射 、 子 宫 肌 层 或 宫 颈 注 射 ， 随 后 10U20U 加 入 500 ml 晶 体液 静 脉 滴 注 ， 给 药 速 度 应 根 据 患 者 子 宫 收 缩 和 出 血 情 况 调 整 。 静 脉 滴 注 能 立即 起 效 ， 但 半 衰 期 短 ， 故 需 持 续 静 脉 滴 注 。 如

24、果 催 产 素 受 体 过 饱 和 后 不 发 挥作 用 ， 因 此 24小 时 内 总 量 应 控 制 在 60U。 B 卡 前 列 素 氨 丁 三 醇Hemabate（ 欣 母 沛 ） ： 为 前 列 腺 素 F2 衍 生 物 （ 15-甲 基 PGF2） ， 引起 全 子 宫 协 调 有 力 的 收 缩 。 用 法 为 250g（ 1支 ） 深 部 肌 内 注 射 或 子 宫 肌 层注 射 ， 3 min 起 作 用 ， 30 min 达 作 用 高 峰 ， 可 维 持 2 h； 必 要 时 重 复 使 用 ，总 量 不 超 过 2000g（ 8支 ） 。 哮 喘 、 心 脏 病 和 青

25、 光 眼 患 者 禁 用 ， 高 血 压 患 者慎 用 。 常 见 副 反 应 为 恶 心 、 呕 吐 ， 腹 泻 等 。 C 米 索 前 列 醇 （ misoprostol） ：系 前 列 腺 素 PGE1的 衍 生 物 ， 引 起 全 子 宫 有 力 收 缩 ， 应 用 方 法 ： 米 索 前 列 醇200600 g 顿 服 或 舌 下 给 药 。 但 米 索 前 列 醇 副 反 应 较 大 ， 恶 心 、 呕 吐 、 腹泻 、 寒 战 和 体 温 升 高 较 常 见 ； 高 血 压 、 活 动 性 心 肝 肾 病 及 肾 上 腺 皮 质 功 能 不全 者 慎 用 ， 青 光 眼 、 哮

26、喘 及 过 敏 体 质 者 禁 用 。 宫 腔 填 塞 ： 以 上 治疗 无 效 时 ， 为 保 留 子 宫 或 为 减 少 术 前 失 血 ， 可 行 宫 腔 填 塞 纱 布 压 迫 止 血 。 注意 自 宫 底 及 两 侧 角 向 宫 腔 填 塞 ， 要 塞 紧 填 满 ， 不 留 空 隙 ， 以 达 到 压 迫 止 血 的目 的 。 如 出 血 停 止 ， 纱 条 可 于 24 48小 时 后 取 出 。 填 塞 后 需 用 抗 生 素 预 防感 染 ， 取 出 前 应 注 射 宫 缩 剂 。 B-Lynch 缝 合 ： 适 用 于 宫 缩 乏 力 、胎 盘 因 素 和 凝 血 功 能

27、异 常 性 产 后 出 血 ， 手 法 按 摩 和 宫 缩 剂 无 效 并 有 可 能 切 除子 宫 的 患 者 。 先 试 用 两 手 加 压 观 察 出 血 量 是 否 减 少 以 估 计 B-Lynch 缝 合 成功 止 血 的 可 能 性 ， 应 用 可 吸 收 线 缝 合 。 B-Lynch 术 后 并 发 症 的 报 道 较 为 罕见 ， 但 有 感 染 和 组 织 坏 死 的 可 能 ， 应 掌 握 手 术 适 应 证 。 结 扎 双 侧子 宫 动 脉 上 、 下 行 支 及 髂 内 动 脉 ： 妊 娠 时 90%的 子 宫 血 流 经 过 子 宫 动 脉 ，结 扎 双 侧 上

28、、 下 行 支 及 髂 内 动 脉 ， 出 血 多 被 控 制 。 以 上 措 施 均 可 保 留 子 宫 ，保 留 生 育 机 能 。 压 迫 腹 主 动 脉 ： 出 血 不 止 时 ， 可 经 腹 壁 向 脊 柱 方向 压 迫 腹 主 动 脉 ， 亦 可 经 子 宫 后 壁 压 迫 腹 主 动 脉 。 当 子 宫 肌 肉 缺 氧 时 ， 可 诱发 宫 缩 减 少 出 血 。 获 得 暂 时 效 果 ， 为 采 取 其 它 措 施 争 得 时 间 。 经导 管 动 脉 栓 塞 术 （ transcatheter arterial embolization, TAE） ： 局 麻 下 经皮 从

29、 股 动 脉 插 管 造 影 ， 显 示 髂 内 动 脉 后 ， 注 射 一 种 能 被 吸 收 的 栓 塞 剂 ， 使 髂内 动 脉 栓 塞 从 而 达 到 止 血 目 的 。 操 作 所 耗 时 间 与 操 作 者 熟 练 程 度 有 关 。 子 宫 切 除 ： 是 控 制 产 科 出 血 最 有 效 的 手 段 。 各 种 止 血 措 施 无 明 显 效 果 ，出 血 未 能 控 制 ， 为 挽 救 生 命 在 输 血 、 抗 休 克 的 同 时 ， 即 行 子 宫 次 全 或 全 子 宫切 除 术 。 2） 软 产 道 损 伤 所 致 出 血 在 充 分 暴 露 软 产 道 的 情 况

30、 下 ， 查明 裂 伤 部 位 ， 注 意 有 无 多 处 裂 伤 。 缝 合 时 尽 量 恢 复 原 解 剖 关 系 ， 并 应 超 过 撕裂 顶 端 0.5 cm 缝 合 。 裂 伤 超 过 1cm， 即 使 无 活 动 出 血 ， 也 应 当 进 行 缝 合 。血 肿 应 切 开 ， 清 除 积 血 ， 缝 扎 止 血 或 碘 纺 纱 条 填 塞 血 肿 压 迫 止 血 ， 24 48 h 后 取 出 。 小 血 肿 可 密 切 观 察 ， 采 用 冷 敷 、 压 迫 等 保 守 治 疗 。 子 宫 内翻 ： 如 子 宫 内 翻 及 时 发 现 ， 产 妇 无 严 重 性 休 克 或 出

31、 血 ， 子 宫 颈 环 尚 未 缩 紧 ，可 立 即 将 内 翻 子 宫 体 还 纳 （ 必 要 时 可 麻 醉 后 还 纳 ） ， 还 纳 后 静 脉 点 滴 缩 宫 素 ，直 至 宫 缩 良 好 后 将 手 撤 出 。 由 于 产 妇 疼 痛 剧 烈 并 多 有 休 克 表 现 ， 临 床 中 常 需在 麻 醉 及 生 命 体 征 监 测 下 进 行 复 位 。 如 经 阴 道 还 纳 失 败 ， 可 改 为 经 腹 部 子 宫还 纳 术 ， 如 果 患 者 血 压 不 稳 定 ， 在 抗 休 克 同 时 行 还 纳 术 。 完 全 性 子 宫破 裂 或 不 全 性 子 宫 破 裂 ：

32、立 即 开 腹 行 手 术 修 补 术 或 行 子 宫 切 除 术 。 3） 胎 盘 因 素 所 致 出 血 胎 盘 滞 留 或 胎 盘 胎 膜 残 留 所 致 的 出 血 ： 胎儿 娩 出 后 超 过 30分 钟 ， 虽 经 一 般 处 理 胎 盘 仍 未 剥 离 ， 或 伴 大 出 血 者 ， 应 尽 快徒 手 剥 离 胎 盘 。 方 法 为 ： 重 新 消 毒 外 阴 ， 铺 巾 ， 换 手 套 ， 一 手 沿 脐 带 经 阴 道入 宫 腔 ， 触 到 胎 盘 边 缘 后 ， 用 手 指 慢 慢 将 其 自 宫 壁 剥 离 ， 另 一 手 在 腹 壁 上 固定 宫 底 配 合 操 作 ，

33、 胎 盘 完 全 剥 离 后 ， 握 于 手 中 随 宫 缩 缓 慢 取 出 。 胎 盘 自 然 娩出 或 人 工 剥 离 后 ， 检 查 胎 盘 胎 膜 有 残 留 者 ， 可 用 大 刮 匙 轻 轻 搔 刮 清 除 。 若 胎盘 已 经 完 全 剥 离 但 嵌 顿 于 宫 腔 内 ， 宫 颈 口 紧 、 挛 缩 ， 可 以 在 麻 醉 状 态 下 徒 手取 出 。 胎 盘 植 入 或 胎 盘 穿 透 ： 已 明 确 胎 盘 植 入 者 ， 不 要 强 行 钳 夹 或刮 宫 以 免 引 起 致 命 行 产 后 大 出 血 。 可 以 根 据 胎 盘 植 入 面 积 大 小 及 所 在 医 院

34、 条件 选 择 宫 腔 填 塞 纱 布 压 迫 止 血 、 水 囊 压 迫 止 血 、 子 宫 动 脉 或 髂 内 动 脉 结 扎 或栓 塞 止 血 ， 如 果 出 血 过 多 且 经 上 述 方 法 止 血 无 效 ， 为 挽 救 产 妇 生 命 应 及 时 选择 子 宫 次 全 或 全 子 宫 切 除 术 。 4） 凝 血 功 能 障 碍 所 致 出 血 ： 应 在 积 极救 治 原 发 病 基 础 上 确 诊 应 迅 速 补 充 相 应 的 凝 血 因 子 。 血 小 板 ： 血 小 板 低于 （ 20 50） 109/L 或 血 小 板 降 低 出 现 不 可 控 制 渗 血 时 使

35、用 。 新 鲜 冰冻 血 浆 ： 是 新 鲜 抗 凝 全 血 于 68 h 内 分 离 血 浆 并 快 速 冰 冻 ， 几 乎 保 存 了 血 液中 所 有 凝 血 因 子 、 血 浆 蛋 白 、 纤 维 蛋 白 原 。 冷 沉 淀 ： 输 注 冷 沉 淀 主 要 为纠 正 纤 维 蛋 白 原 的 缺 乏 ， 如 纤 维 蛋 白 原 浓 度 高 于 150mg/dl 不 必 输 注 冷 沉 淀 。纤 维 蛋 白 原 ： 输 入 纤 维 蛋 白 原 1g 可 提 升 血 液 中 纤 维 蛋 白 原 25g/L， 1 次可 输 入 纤 维 蛋 白 原 24g。 凝 血 酶 原 复 合 物 。 防

36、治 休 克1） 发 生 产 后 出 血 时 ， 应 在 止 血 的 同 时 ， 酌 情 输 液 、 输 血 ， 注 意 保 温 ，给 予 适 量 镇 静 剂 等 ， 以 防 休 克 发 生 。 出 现 休 克 后 就 按 失 血 性 休 克 抢 救 。 失血 所 致 低 血 容 量 休 克 的 主 要 死 因 是 组 织 低 灌 注 以 及 大 出 血 、 感 染 和 再 灌 注 损伤 等 原 因 导 致 的 多 器 官 功 能 障 碍 综 合 征 (MODS)。 因 此 救 治 关 键 在 于 尽 早 去除 休 克 病 因 的 同 时 ， 尽 快 恢 复 有 效 的 组 织 灌 注 ， 以

37、改 善 组 织 细 胞 的 氧 供 ， 重建 氧 的 供 需 平 衡 和 恢 复 正 常 的 细 胞 功 能 。 2） 低 血 容 量 休 克 的 早 期 诊断 对 预 后 至 关 重 要 。 传 统 的 诊 断 主 要 依 据 为 病 史 、 症 状 、 体 征 ， 包 括 精 神 状态 改 变 、 皮 肤 湿 冷 、 收 缩 压 下 降 (90mmHg 或 较 基 础 血 压 下 降 40mmHg)或 脉 压 差 减 少 (100/min、 中 心 静 脉 压 (CVP)5mmHg 或 肺 动 脉 楔 压 (PAWP)8mmHg 等 指 标 。 有 研 究 证 实 血 乳 酸 和 碱缺 失

38、 在 低 血 容 量 休 克 的 监 测 和 预 后 判 断 中 具 有 重 要 意 义 。 3） 有 效 的监 测 可 以 对 低 血 容 量 休 克 病 人 的 病 情 和 治 疗 反 应 做 出 正 确 、 及 时 的 评 估 和 判断 ， 以 利 于 指 导 和 调 整 治 疗 计 划 ， 改 善 休 克 病 人 的 预 后 。 一 般 临 床 监 测 包 括皮 温 与 色 泽 、 心 率 、 血 压 、 尿 量 和 精 神 状 态 等 监 测 指 标 。 心 率 加 快 通 常 是 休克 的 早 期 诊 断 指 标 之 一 。 血 压 至 少 维 持 平 均 动 脉 压 (MAP)在

39、 60-80mmHg比 较 恰 当 。 尿 量 是 反 映 肾 灌 注 较 好 的 指 标 ， 可 以 间 接 反 映 循 环 状 态 。 当 尿 量0.5mL/(kgh)时 ， 应 继 续 进 行 液 体 复 苏 。 体 温 监 测 亦 十 分 重 要 ， 当 中 心 体 温34时 ， 可 导 致 严 重 的 凝 血 功 能 障 碍 。 强 调 在 产 后 出 血 1000ml 左 右 时 ，由 于 机 体 代 偿 机 制 可 能 产 妇 的 生 命 体 征 仍 在 正 常 范 围 内 ， 不 容 忽 视 观 察 产 妇早 期 休 克 表 现 并 及 时 救 治 ， 同 时 应 加 强 实

40、验 室 监 测 。 4） 液 体 复 苏 ：在 紧 急 容 量 复 苏 时 必 须 迅 速 建 立 有 效 的 静 脉 通 路 。 液 体 复 苏 治 疗 时 可 以 选 择晶 体 溶 液 (如 生 理 盐 水 和 乳 酸 林 格 液 )和 胶 体 溶 液 (如 白 蛋 白 和 人 工 胶 体 液 )。由 于 5%葡 萄 糖 溶 液 很 快 分 布 到 细 胞 内 间 隙 ， 因 此 不 推 荐 用 于 液 体 复 苏 治 疗 。在 一 般 情 况 下 ， 输 注 晶 体 液 后 会 进 行 血 管 内 外 再 分 布 ， 约 有 25%存 留在 血 管 内 ； 而 其 余 75%则 分 布

41、于 血 管 外 间 隙 以 补 充 组 织 间 隙 液 体 丢 失 量 ， 同时 维 持 组 织 间 隙 酸 碱 平 衡 ， 但 过 量 也 可 以 引 起 组 织 水 肿 。 临 床 上 低 血 容 量 休克 复 苏 治 疗 中 应 用 的 胶 体 液 主 要 有 羟 乙 基 淀 粉 和 白 蛋 白 。 在 使 用 安 全 性 方 面应 关 注 对 肾 功 能 的 影 响 、 对 凝 血 的 影 响 以 及 可 能 的 过 敏 反 应 ， 并 且 具 有 一 定的 剂 量 相 关 性 。 白 蛋 白 价 格 昂 贵 ， 并 有 传 播 血 源 性 疾 病 的 潜 在 风 险 临 床 应 用较

42、 少 。 输 血 治 疗 ： 输 血 及 输 注 血 制 品 在 低 血 容 量 休 克 中 应 用 广 泛 。 产后 出 血 、 失 血 性 休 克 时 ， 机 体 发 生 自 身 输 血 (即 血 液 重 新 分 布 以 保 证 重 要 脏器 心 及 脑 的 供 应 )和 自 身 输 液 的 病 理 生 理 改 变 以 达 到 机 体 代 偿 作 用 。 尤 其 是当 机 体 处 于 失 代 偿 阶 段 时 原 则 上 应 快 速 输 入 晶 体 以 保 证 组 织 间 隙 液 体 的 丢 失量 和 组 织 间 隙 微 环 境 的 酸 碱 平 衡 ， 然 后 最 重 要 的 是 提 高 血

43、 红 蛋 白 浓 度 以 保 证组 织 细 胞 能 够 进 行 正 常 的 氧 合 代 谢 。 因 为 在 子 宫 肌 纤 维 处 于 严 重 缺 血 缺 氧 状态 下 对 宫 缩 剂 及 各 种 止 血 方 法 均 不 敏 感 。 在 上 述 基 础 上 凝 血 因 子 的 补 充 以 纠 正 凝 血 功 能异 常 也 很 重 要 。 强 调 产 后 出 血 液 体 复 苏 一 定 是 依 据 产 后 出 血 发 生 后 机 体 发 生 的 病 理 生 理改 变 ， 根 据 产 后 出 血 量 及 生 命 体 征 监 测 情 况 ， 在 规 范 化 液 体 复 苏 治 疗 的 基 础 上 选

44、 择 个 体化 的 液 体 复 苏 治 疗 方 案 。 虽 然 临 床 制 订 的 输 血 指 征 为 血 红 蛋 白 70g/L。 但 是 ， 急 性失 血 时 ， 实 验 室 检 查 指 标 往 往 滞 后 ， 因 此 准 确 估 计 出 血 量 ， 根 据 出 血 量 进 行 液 体 复 苏 和输 血 是 十 分 必 要 的 。 有 学 者 建 议 产 后 出 血 20005000ml 的 患 者 ， 输 入 红 细 胞 悬 液 和新 鲜 冰 冻 血 浆 应 按 64的 比 例 ， 如 出 血 超 过 5000ml， 这 一 比 例 应 提 高 至 11。 同 时 应注 意 及 时 纠

45、正 酸 中 毒 、 保 护 胃 肠 粘 膜 屏 障 功 能 ， 维 持 体 温 也 是 复 苏 的 关 键 ， 因 此 应 采 取加 温 输 血 以 提 高 复 苏 成 功 率 。 预 防 感 染由 于 失 血 多 ， 机 体 抵 抗 力 下 降 ， 加 之 多 有 经 阴 道 宫 腔 操 作 等 ， 产 妇 易 发 生 产 褥感 染 ， 应 积 极 防 治 。参考资料1 中华医学会妇产科学分会产科学组 产后出血预防与处理指南（草案） ：中华妇产科杂志 ，2009 ：44 （7） 2 魏瑗，赵扬玉等 难治性产科出血时子宫切除术和子宫动脉栓塞术的临床分析 ：中国妇产科临床杂志 ，2008 ： 9(6) 3 中华医学会重症医学分会 低血容量复苏指南 ：中国实用外科杂志 ，2007 ：27（8）