1、1美国 CDC/NHSN 医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准(2009 年版)一、背景自 1988 年以来，美国疾病预防控制中心（CDC）发布了 2 个文件，文件中定义了医院感染和以监测为目的的急性医疗机构感染类型的标准；文件取代了被认为过时的条款，使用通用术语“医疗保健相关感染”取代“医院内感染” ；文件取消了临床脓毒血症的标准 1自 2005 年 1 月起在国家医疗保健网（NHSN）中生效和实验室证实的血流感染（LCBI）的标准（实验室证实的血流感染标准 2c、3c、2b、3b 分别被 NHSN 于2005 年 1 月和 2008 年 1 月去除） ；“植入”的定议已稍
2、作修改，它是外科手术部位感染（SSI）标准的变化，例如，临床脓毒血症适用的人群仅限于年龄1 岁的患者；另一个例子是，当手术切口超过 1 个时，手术部位感染的描述已经具体到感染是否影响到主要的和次要的切口。有关如何将这些标准用于 NHSN 监测的其他信息，请在 NHSN网站上（www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nhsn.html）参阅 NHSN 手册：患者安全协议 。每次修改，他们都将在 NHSN 网站公布。二、医疗保健相关感染的监测定义为监测急性医疗机构内的医疗保健相关感染，美国 CDC 将医疗保健相关感染定义为：因感染的病原体或其毒素导致的局部或全身不良反应，且该感染在患者进入
3、医疗机构时不存在或不处于感染的潜伏期。（一）感染分类医疗保健相关感染可由内源性或外源性感染因子引起。1内源性感染因子来自于患者自身，如皮肤、鼻子、口腔、胃肠道或阴道，这些部位通常是微生物居住的地方。22外源性感染因子来自于患者体外，例如护理患者的工作人员、探视者、医疗设备或医疗环境。（二）其他需要考虑的重要因素1感染的临床证据可来自直接观察感染部位（如伤口）或病历中的信息或其他临床记录。2对于某些类型的感染，可由内科医师或外科医师通过手术中的直接观察、内窥镜检查、其他诊断研究或临床判断做出感染的诊断，除非有其他相反的证据。例如，对于手术部位感染（SSI）的诊断标准之一是外科医生或主治医生的诊断
4、。除非特别注明，任何类型的感染诊断，单凭内科医师的诊断不能接受。3婴儿经产道获得的感染属于医疗保健相关感染。4下列情形不属于医疗保健相关感染：（1）患者入院时已经存在的感染在住院期间出现并发症或扩散，除非出现新的病原体或症状改变或强烈提示有新的感染发生。（2）婴儿经胎盘获得的感染（如单纯疱疹、弓形体病、风疹、巨细胞病毒感染或梅毒） ，并在出生后 48h 内出现症状。（3）潜在感染的激活（如带状疱疹、单纯疱疹、梅毒或结核病） 。5下列情况不属于感染（1）定植，即在皮肤、黏膜、开放性伤口、渗出液或分泌物中存在的微生物，没有引起感染的临床症状或体征。（2）组织因创伤或非感染因子（如化学物质）刺激引起
5、的炎症反应。（三）医疗保健相关感染（HAI）的分型标准一旦根据上述定义判断为医疗保健相关感染，应根据下列标准进行感染分类（表1） 。共分成 13 大类，以利于数据分析。例如泌尿道感染有 3 种类型（有症状的尿路感染，无症状菌尿及其他泌尿道感染） ，这些是泌尿道感染的主要类型。在 NHSN 中感染3的具体类型及其缩写代码列于表 1，每一感染分型都有标准遵循。表 1 CDC/NHSH 医疗保健相关感染的类型及代码代码 感染名称 代码 感染名称UTI 泌尿道感染 MEN 脑膜炎或脑室炎SUTI 有症状的泌尿道感染 SA 无脑膜炎的脊髓脓肿ASB 无症状的菌尿症 BSI 血流感染OUTI 其他泌尿系感
6、染 LCBI 实验室确认的血流感染SSI 手术部位感染 CSEP 临床脓毒血症SIP 主要的表浅切口感染 CVS 心血管系统感染SIS 次要的表浅切口感染 VASC 动脉或静脉感染DIP 主要的深部切口感染 ENDO 心内膜炎DIS 次要的深部切口感染 VARD 心肌炎或心包炎Organ(space) 器官（腔隙）感染 MED 纵隔炎指明特定部位 EENT 眼耳鼻口腔感染BONE 骨髓炎 CONJ 结膜炎BRST 乳腺脓肿或乳腺炎 EYE 眼感染（结膜炎除外）CARD 心肌炎或心包炎 EAR 耳、乳突感染DISC 椎间隙感染 ORAL 口腔（口、舌、或牙龈）感染EAR 耳、乳突感染 SINU
7、鼻窦炎EMET 子宫内膜炎 UR 上呼吸道感染、咽炎、喉炎、会厌炎ENDO 心内膜炎 CI 胃肠道感染EYE 眼感染（结膜炎除外） CE 胃肠炎GIT 胃肠道感染 CIT 胃肠道感染IAB 腹腔内感染，未特别注明部位者 HEP 肝炎IC 颅内感染，包括脑脓肿、硬脑膜下感染、硬脑膜外感染和脑炎 IAB 腹腔内感染，未特别注明部位者JNT 关节或粘液囊感染 NEC 坏死性小肠结肠炎LUNG 其他下呼吸道感染 LRI 下呼吸道感染，肺炎除外MED 纵隔炎 BRON 没有肺炎证据的支气管炎、气管支气管MEN 脑膜炎或脑室炎 LUNG 其他下呼吸道感染ORAL 口腔（口、舌或牙龈）感染 REPR 生殖道
8、感染OREP 其他男性或女性生殖系感染 EMET 子宫内膜炎OUTI 其他泌尿系感染 EPIS 会阴侧切感染SA 无脑膜炎的脊髓脓肿 VCUF 阴道穹感染SINU 鼻窦炎 OREP 男性或女性生殖道其他感染UR 上呼吸道感染 SST 皮肤软组织感染VASC 动脉或静脉感染 SKIN 皮肤感染VCUF 阴道穹感染 ST 软组织感染PNEU 肺炎 DECU 压疮感染PNU1 依据临床表现诊断肺炎 BURN 烧伤感染PNU2 有特异的实验室检查发现的肺炎 BRST 乳腺脓肿或乳腺炎PNU3 免疫功能低下患者肺炎 UMB 脐炎RJ 骨关节感染 PUST 脓疱病BONE 骨髓炎 CIRC 新生儿包皮环切
9、感染JNT 关节或粘液囊感染 SYS 全身感染DISC 椎间隙感染 DI 全身性感染4CNS 中枢神经感染IC 颅内感染，包括脑脓肿、硬脑膜下感染、硬脑膜外感染和脑炎四、医疗保健相关感染（HAI）标准的公开使用并非所有的感染或感染标准都可用于 HAI 的公众报告。来自其他途径如医院感染控制咨询委员会（HICPAC） ，国家质量论坛（National Quality Forum）和专业机构被推荐的感染和感染标准指引也可以使用。急性医 疗机构感染的分型 标准1、下呼吸道感染呼吸道以会厌部为界，分为上呼吸道和下呼吸道，上呼吸道感染一般症状轻微，本标准将其归入眼、耳、鼻和口腔等五官感染范畴；下呼吸道包
10、括了气管、支气管和肺，其感染分为肺炎以及肺炎以外的下呼吸道感染，其中，肺炎是临床上常见且多表现为严重的感染。一、肺炎（pneumonia）肺炎的诊断依患者的临床表现、胸部放射学检查和实验室结果综合判断，特别是放射学的动态改变和特异的微生物检测结果有助于诊断。美国 CDC 将肺炎分为：依据临床表现诊断的肺炎（PNU1） 、有常规细菌或丝状真菌和其他病原体感染证据的肺炎（PNU2）和免疫功能低下患者的（PNU3） 。各种肺炎的诊断标准如下。（一）依据临床表现诊断的肺炎（clinically defined pneumonia，PNU1）标准一：必须同时符合下列放射学检查、症状或体征。1、放射学检查
11、：至少 2 次胸部放射影像有下列变化之一。（1）新的或进展的且持续的浸润；（2）肺实变；（3）空洞形成。注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部 X 线改变可接受。52、症状或体征：且至少有“（1） ”中的一项加上“（2） ”中的 2 项。（1）无其他原因的发热（38） ；白细胞减少（4000WBC/mm 3）或白细胞增加（12000 WBC/mm 3） ；70 岁的老人，无其他原因的突然神志改变。（2）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；湿啰音或支气管呼吸音；气体交换障碍如氧饱和度下降（PaO 2/FiO2240
12、） ，需氧量增加，或机械通气量需求增加；标准二：年龄1 岁的婴儿，必须同时符合下列放射学检查、症状或体征。放射学检查：至少 2 次胸部放射影像有下列变化之一。（1）新的或进展的且持续的浸润；（2）肺实变；（3）空洞形成；（4）肺大疱。注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部 X 线改变可以接受。2、症状或体征：且有气体交换障碍如氧饱和度下降（94%） ，需氧量增加，或机械通气需求增加以及至少有以下任 3 项。（1）无其他原因的体温不稳定（2）白细胞减少（4000WBC/mm 3）或白细胞增多（1500WBC/mm 3）并核左移（10%核聚集或核融合） ；（3）新出现的脓痰或痰性状
13、改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；（4）呼吸暂停、呼吸急促、鼻翼扇动并肋间凹陷征或呼吸有鼾声（5）喘鸣、湿啰音或水泡音（6）咳嗽（7）心运过缓（100 次/min）或心动过速（170 次/min） 。6标准三：1 岁以上，12 岁患儿，心须同时符合下列放射学检查、症状或体征。1、放射学检查：至少 2 次胸部放射影像有下列变化之一。（1）新的或进展有且持续的浸润（2）肺实变（3）空洞形成注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部 X 线改变可以接受。2、症状或体征：且至少有下列情况任 3 项：（1）发热（38.4）或低体温（36.5）无其他原因解释（2）白细胞减少（4000
14、WBC/mm 3）或白细胞增多（15000 WBC/mm 3） 。（3）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；（4）新出现的咳嗽、咳嗽加剧、呼吸困难或呼吸急促；（5）湿啰音或支气管呼吸音。（6）气体交换障碍如氧饱和度下降（血氧包和度94%） ，需氧量增加，或机械通气量需求增加。（二）有常规细菌或丝状真菌以及特异的实验室检查证据的肺炎（PNU2）该类肺的诊断必须同时符合下列放射学检查、症状或体征、实验室检查。1、放射学检查：至少 2 次胸部放射影像有下列变化之一。（1）新的或进展的且持续的浸润；（2）肺实变；（3）空洞形成；（4）年龄1 岁的婴儿出现肺大疱。注：如果患者没
15、有潜在心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部 X 线改变可以接受。2、症状或体征：且至少有“（1） ”的任一项加上“（2） ”的任一项。7（1）无其他原因的发热（38） ；白细胞减少（4000 WBC/mm3）或白细胞增加（12000 WBC/mm 3） ；70 岁的老人，无其他原因的突然神志改变；（2）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；湿啰音或支气管呼吸音；气体交换障碍如氧饱和度下降（PaO 2/FiO2240） ，需氧量增加，或机械通气量需求增加。3、实验室检查：且至少有下列任一项：（1）与其他感染来源无关的血培养阳性；（2）胸
16、腔积液培养阳性；（3）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如支气管肺泡灌洗 BAL 或防污染毛刷）定量培养阳性（达表 2 中的阈值） ；（4）以支气管肺泡灌洗术获得的标本，在直接镜检下发现（如革兰氏染色）5%的细胞内有细菌；（5）病理组织学检查发现至少一项以下肺炎证据：坏死形成或融合病变中心有聚集的 PMN（外周血多形核细胞）聚集在细支气管和肺泡；肺实质定量培养阳性；肺实质被真菌菌丝或假菌丝入侵的证据。（三）有病毒、军团菌、衣原体、支原体和其他不常见病原体以及特异实验室证据的肺炎（PNU2）必须同时符合下列放射学检查、症状或体征、实验室检查。1、放射学检查：至少 2 次胸部放射影像有下列变化之一。
17、（1）新的或进展的且持续的浸润；（2）肺实变；（3）空洞形成；（4）年龄1 岁的婴儿出现肺大疱。注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部 X 线改变可以接受。82、症状或体征：且至少有“（1） ”的任一项加上“（2） ”的任一项。（1）无其他原因的发热（38） ；白细胞减少（4000 WBC/mm3）或白细胞增加（12000 WBC/mm 3） ；年龄70 岁的老人，无其他原因的突然神志改变；（2）新出现的脓痰或痰性状改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；新出现或恶化的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促；湿啰音或支气管呼吸音；气体交换障碍如氧饱和度下降（PaO 2/FiO2240） ，
18、需氧量增加，或机械通气量需求增加。3、实验室检查：（1）呼吸道分泌物中病毒或衣原体培养阳性；（2）呼吸道分泌物中检测到病毒抗原或抗体（如采取酶免疫分析（EIA） 、膜抗原荧光抗体染色（FAMA） 、载玻片培养法（sheel vial assay） 、聚合酶链反应（PCR）等方法） ；（3）2 次血清病原体抗体 IgG 水平呈 4 倍升高（如流感病毒、衣原体） ；（4）衣原体或支原体 PCR 阳性；（5）衣原体的 MICRO-IF（微量免疫荧光）测试阳性；（6）呼吸道分泌物或组织军团菌培养阳性或 MICRO-IF 检测阳性；（7）放射免疫（RIA）或酶免疫分析（EIA）法检测到尿中嗜肺军团菌 1
19、 型血清抗原；（8）用间接免疫荧光抗体（IFA）法检测急性和恢复期双份血清中嗜肺军团菌 1型血清抗体滴度 4 倍升高达 1:128 以上。（四）免疫抑制患者的肺炎（PNU3）必须同时符合下列放射学检查、症状或体征、实验室检查。1、放射学检查：至少 2 次胸部放射影像有下列变化之一。（1）新的或进展的且持续的浸润；9（2）肺实变；（3）空洞形成；（4）年龄1 岁的婴儿出现肺大疱。注：如果患者没有潜在的心肺基础疾病，仅有一次确定的胸部 X 线改变可以接受。2、症状或体征：且至少有下列任一项：（1）无其他原因的发热（38） ；（2）70 岁的老人，无其他原因的突然神志改变；（3）新出现的脓痰或痰性状
20、改变或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；（4）新出现的咳嗽或咳嗽加剧或呼吸困难，或呼吸急促；（5）湿啰音或支气管呼吸音；（6）气体交换障碍如氧饱和度下降（如 PaO2/FiO2240） ，需氧量增加，或机械通气量需求增加；（7）咯血；（8）胸膜炎的胸痛；3、实验室检查（1）念珠菌血和痰培养均阳性；（2）从极少污染的下呼吸道采集的标本（如 BAL 或保护性毛刷方法采集）发现有真菌或伊氏肺孢子菌的证据，用直接镜检或真菌培养阳性；（3）符合 PNU2 中的其他实验室检查结果之一。注释1、通常对于没有使用机械通气的患者来说，根据症状、体征和单次明确的胸部 X线表现可以清楚地诊断医院内肺炎，但是，对于
21、具有肺部或心脏基础疾病（如间质性肺部疾病或充血性心衰）的患者来说，肺炎的诊断可能就特别困难。其他非感染性疾10病（如由于失代偿充血性心衰引起的肺水肿）可能表现类似于肺炎。在这些较难诊断的病例中，需连续观察胸部 X 线表现以区别感染性的和非感染性的肺部病变。对于难诊断的病例，复习诊断当日、前 3 日和以后的 2 日、7 日的 X 线表现将有助于明确诊断。肺炎的病变出现和进展可能很快，但是消失慢。肺炎的 X 线改变可以持续数周，因此，X 线的迅速改善提示患者患的不是肺炎，而是非感染性病变，如肺不张或充血性心衰。2、值得注意的是描述肺炎的 X 线表现有多种方式，如包括但不限于“气腔病变” 、“病灶实
22、变（阴影） ”、 “斑片状密度增高影” ，尽管这些表现没有被放射学家特别描述为肺炎，在相关的临床情况下，这些不同的描述性字眼应该审慎考虑可能为肺炎的发现。3、脓痰定义为来自肺、支气管或气管的分泌物内含中性粒细胞25/低倍视野和扁平上皮细胞10/低倍视野（100） 。如果实验室以定性的方式发报告（如“许多白细胞”或“少量扁平上皮细胞” ） ，必须确认其描述与脓痰的定义相符合；必须确认实验室的报告方式，因为临床关于脓痰的文字描述是多变的。4、单次脓痰或痰性状改变是无意义的，24h 以上的重复出现的痰（脓或性状改变）更能提示感染的发生，痰的改变指的是颜色、粘稠度、气味和量。5、呼吸急促的定义，在成人指的是呼吸频率25 次/min；在孕周37 周直至第40 周出生的早产儿，指的是呼吸频率75 次/min；对于年龄2 个月的婴儿，指的是呼吸频率60 次/min；在 2-12 个月的婴儿，指的是呼吸频率50 次/min；年龄1 岁的儿童，指的是呼吸频率30 次/min。6、湿啰音可能被描述为水泡音。7、动脉氧饱和度测量=PaO 2/FiO2。8、血培养阳性及放射学提示有肺炎证据者，必须确认致病菌，特别是那些有侵入性操作如血管内导管或留置导尿管的患者，从一个免疫功能正常的患者血液中，培养出凝固酶阴性葡萄球菌、皮肤常见污染菌和酵母菌，通常不是肺炎的致病菌。
