1、缺血性 J 波作者：郭继鸿 2009-7-29 来源：中国心电学网自 1938 年 Tomashewski 首次发现并报告低温性 J 波至今已经 70 年了，目前已发现十多种明确的病因可引起 J 波。1994 年 Bjerregarrd【1】和日本的 Aizawa 分别报告心电图伴有J 波者可发生特发性室颤后，J 波开始受到临床的高度重视。随后，有价值的研究结果相继面世：证实伴有 J 波者的特发性室颤系 2 相折返机制引起【2】 ；证实 Brugada 综合征心电图的类右束支阻滞的 r波就是 J 波，并与患者猝死的发生相关【3】 。近年来，又提出缺血性 J 波的概念【4,5】 ，并立即受到临床
2、的高度重视，本文介绍缺血性 J 波。一、缺血性 J 波的定义冠状动脉因阻塞性病变或功能性痉挛引起严重的急性心肌缺血事件发生时，心电图可以新出现 J 波或原来存在的 J 波振幅增高或时限延长时，称为缺血性 J 波，缺血性 J 波是心肌严重缺血时伴发的一种超急期的心电图改变。二、缺血性 J 波的临床类型已经证实伴有急性心肌缺血的多种临床情况可引起缺血性 J 波。（一）变异型心绞痛时的缺血性 J 波目前较多的资料证实，冠状动脉痉挛变异型心绞痛发作时，心电图可出现缺血性 J 波。变异型心绞痛是在神经体液因素的作用下，大的冠状动脉强烈地收缩或痉挛，引发冠脉功能性“闭合” ，进而引起严重的透壁性心肌缺血。
3、可以认为变异型心绞痛实际是一次流产的“急性心肌梗死” ，变异型心绞痛的诊断在某种意义上属于回顾性诊断。1冠脉痉挛发生时的特点多数发生痉挛的冠脉已存在器质性病变，即已有不同程度的固定性狭窄，少数痉挛发生在正常冠脉。冠脉痉挛分为闭塞性和非闭塞性两种。闭塞性冠脉痉挛引起透壁性心肌缺血伴 ST 段抬高，ST 段抬高的程度与冠脉狭窄的程度平行；非闭塞性冠脉痉挛引起心内膜下心肌缺血伴 ST 段下移。冠脉痉挛多数发生在一支冠脉的主支，也可发生在分支，此外还可能单支冠脉多个阶段同时痉挛，而多支冠脉同时痉挛的情况较少发生。冠脉痉挛的发生率从高到低依次为：前降支、右冠脉、回旋支、对角支和后降支。但无器质性病变的冠
4、脉痉挛，以右冠脉最多见，其次为前降支。冠脉痉挛常伴心电图 ST 段的抬高，一般认为 ST 段抬高的导联与冠脉供血部位的相应导联对应。当 ST 段实际抬高的导联数低于常规出现 ST 段抬高的导联数目时，可能是冠脉分支痉挛的结果。冠脉痉挛的发作过程中，心电图改变的初期 ST 段逐渐升高，随后抬高的 ST 段逐渐下降。一般情况下，ST 段逐渐抬高的阶段为缺血期， ST 段逐渐下降的阶段为再灌注期。2冠脉痉挛引起变异型心绞痛时的心电图改变ST 段：发作时 ST 段暂时性抬高，伴对应导联的 ST 段下移；缓解时 ST 段迅速恢复正常。T 波：常在 ST 段明显抬高前出现 T 波幅度的增加，有时发作较轻者
5、仅有 T 波高尖。QRS 波：发作时 R 波幅度相应增高或时限增宽，S 波的幅度变小。心律失常：可发生各种心律失常。3冠脉痉挛引起变异型心绞痛时的缺血性 J 波冠脉痉挛引起的变异型心绞痛中，缺血性 J 波的发生率并不低。缺血性 J 波伴 ST 段下移图 1图 1 缺血性 J 波伴 ST 段压低患者男、52 岁，有反复发生冠脉痉挛的病史。本次冠脉痉挛发生时伴发 2 次室颤。图1A 的心电图基本正常；图 1B 系冠脉痉挛发生时的心电图。可以看出，在心脏的下壁、侧壁导联出现明显的 J 波（箭头指示） ，同时这些导联的 ST 段伴有明显下移。图 1B 记录20min 后患者发生了室颤，随后患者进行了冠
6、状动脉造影，证实其存在回旋支的痉挛。按一般规律推测，本例患者回旋支发生的痉挛属于非闭塞性痉挛，因而心电图伴 ST 段的下移。缺血性 J 波伴 ST 段抬高冠脉痉挛引起严重心肌缺血时，缺血性 J 波多数伴 ST 段抬高。图 2图 2 缺血性 J 波伴 ST 段抬高患者女、75 岁，频发心绞痛 3 年，本图为患者进行 12 导联动态心电图检查时记录的心电图。图 A 为无胸痛发作时的 12 导联心电图；图 B 为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心电图。图中可见下壁导联与左室侧壁（V5 、V6 ）导联出现明显的 ST 段抬高及 T 波倒置。此外在 II、III、aVF、V5、V6 导联还存在 R 波振幅的增高
7、，S 波振幅的减小，甚至消失。上述改变都符合冠脉痉挛时心电图的各项特点。患者痉挛的冠脉为左旋支。应当注意，仔细同步观察与测量后能够发现，在 ST 段抬高之前，存在着明显的 J 波，尤其在 V6、aVF 导联较明显。此外下面的图 3、图 4 与图 2 是同一患者的心电图，图 3 更能证实确实存在着 J 波。由于图中 J 波是冠脉痉挛引起，因此属于缺血性 J 波。图 3图 3 缺血性 J 波伴 ST 段抬高图 3 是三导联（、V1、 V5）同步记录的动态心电图。图 3A 可以看成是对照图，记录时间 19:12:07，B 图中、V6 导联的 ST 段已有明显的弓背向下的抬高，抬高幅度0.70.8mV
8、，B 图记录时间为 19:13:08，与 A 图仅差 1min，但与 A 图相比，除 ST-T 改变外，图 B 中 V5 导联出现明显的 J 波（箭头指示） ，在导联也一样。因此，冠脉痉挛发生后，ST-T 改变的同时出现了缺血性 J 波。本例说明，缺血性 J 波在严重缺血后很快就可能出现。图 4、图 5 还提示缺血性 J 波可能是心脏电功能极不稳定的敏感指标，图 5 与图 3 记录时间相差不到 3min，但患者已发生了室颤及阿斯综合征。图 4图 4 冠脉扩张时出现快速性室速我们继续分析图 4 和图 5，两图是图 3 的后续记录。图 4 与图 5 相差 1min，图 4A 中，ST 段继续抬高，
9、并形成单向曲线或称墓碑样改变，但在 V5 导联依然能看到明显的 J 波。图 4B 与图 4A 是连续记录，但在图 4B 中，ST 段开始下降，同时出现了室性早搏（第 2个 QRS 波） ，随后发生了多形性室速，心率达 150160bpm。应当注意、V5 导联的图形，此图中 J 波依然存在，而且不同心动周期中 J 波的形态和持续时间存在逐搏的变化，直到室速发生。本图提示 J 波是心电极不稳定的标志性表现，而 J 波的不稳定则更是心脏电功能极不稳定的敏感标志。图 5图 5 患者发生室颤及阿斯综合征、室颤自行终止图 5 于 19:15:55 时记录，距图 3 仅差 2min，距图 4 仅差 1min
10、。图 5A 中已发生室颤伴阿斯综合征；图 5B 中，室颤自行终止，出现缓慢的窦律，缺血性 J 波和 ST-T 的改变同时消失。（二）冠脉造影与 PCI 术中的缺血性 J 波近年来，冠脉造影日趋普及，病例数呈指数样递增，同时 PCI（经皮冠脉成形术）的介入治疗也与冠造病例呈平行的同步增长。冠脉造影与 PCI 术的广泛开展使临床医生对冠脉病变的认识，对冠心病心电图的诊断与解释起到巨大的推动作用。但在这些操作与介入治疗术中，难免对冠脉血流、冠脉的组织结构发生不良影响，甚至明显的损伤。这些影响与损伤势必能影响心肌的功能及相应的心电图改变。例如，大量资料表明，结果阴性患者的冠脉造影中，右冠脉造影时发生室
11、颤最多见。有学者提出，这是正常右冠脉容易发生痉挛的结果。又例如，在 PCI 术球囊扩张时，扩张的球囊将冠脉闭塞后，能发生一系列的心电图改变，其中有些心电图十分不好解释。这些不好解释的心电图还可能植入的支架过长而压迫一些分支的开口时出现，或因治疗的需要，为了扩张大的冠状动脉，必需牺牲一些冠脉小的灌注与血运，这些情况都可能伴发一些不宜解释的心电图改变。图 6图 6 PCI 患者术中心电图明显改变我们分析和讨论图 6 的病例。患者男、66 岁，2001 年因下壁心肌梗死在右冠脉的近端放置一枚支架，术后病人情况稳定。但近期患者反复出现劳力性心前区疼痛，住院后再次行冠脉造影及 PCI 术。图 7图 7 左主干、前降支、回旋支未见痉挛与狭窄本次造影结果表明，患者左冠脉系统仍然正常，右冠脉近端植入的支架内出现明显的狭窄，因此在原支架内准备放植新的支架。新支架放置后再次造影发现，支架贴靠冠脉管壁不理想，需要用高压球囊再次扩张。图 6A 是再次扩张前的心电图，用高压球囊再次扩张时，12 导心电图发生了显著的改变（图 6B） ，发生显著改变的是 V1V4 导联，不注意
