1、南京晓庄学院大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施办法 （南晓院201752 号）（2019 年 7 月修正,9 月 1 日执行）根据国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008119 号）、省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见（苏政办发200946 号）、江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法（苏教财200948 号）、市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见（宁政发办2009145 号）和关于调整 2017 年度城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知（宁人社2016131 号）等文件精神，结合我校实际情况，
2、现就做好我校大学生基本医疗保险工作提出如下实施办法：一、组织领导学校统筹医疗管理领导小组负责我校大学生参加城镇居民基本医疗保险的领导工作；学校后勤管理处医保与公共卫生管理科负责我校大学生参加城镇居民基本医疗保险的日常管理工作。二、基本原则按照国务院、江苏省政府、南京市政府关于开展将大学生纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围工作的总体要求和文件精神，组织动员我校大学生参加城镇居民基本医疗保险，做好我校大学生参加城镇居民基本医疗保险日常管理工作。三、参保范围从 2012 年 9 月 1 日起我校接受普通高等学历教育的全日制学生，均需按本办法参加南京市城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。四、筹
3、资标准根据市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见和关于调整 2017 年度城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知（宁人社2016131 号），大学生参加居民医保筹资由个人和政府共同分担。目前，筹资标准为 750 元/人年，其中政府财政补助 600 元/人年，个人缴纳 150 元/人年。今后，南京市政府将按照我市经济社会发展水平、财力状况、基金运行情况以及医疗消费水平变化，适时调整筹资和政府补助标准。五、参保方式(一)符合参保条件的在校大学生，按照南京市城镇居民医疗基本保险的政策规定，于每年 10 月 10 日前，由校医保与公共卫生管理科完成参保学生的信息采集、资格审核并登
4、记造册工作，财务处完成统一收取、代缴大学生个人参保费用工作；每年 10 月 15 日之前，由校医保与公共卫生管理科统一到南京市医疗保险经办机构办理参保手续；校医保与公共卫生管理科待南京市医保中心制作好大学生医保卡（即南京市市民卡，以下简称“市民卡”）后，到市医保中心领取市民卡发放给参保大学生。（二）大学生参加居民医保缴费方式按学制缴费，每年新入学大学生入学报到时按学制年限一次性办理参保缴费，其医疗待遇享受期为入学当年 9 月 1 日至毕业当年 8 月 31 日。本市户籍的高校毕业生，毕业年度内可按大学生参保规定继续参加当年度我市居民医保，按大学生当年缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账之日起按规定
5、享受居民医保待遇。（三）出国、入伍、休学和缓期毕业的学生实行自愿参加居民医保，如不参保在各学院学工办填写不参保申请表，再由各学院统一交到学校医保与公共卫生管理科，每学年规定时间内未交不参保申请表者视为自愿参保。不参加居民医保的大学生，在校期间个人发生的所有医疗费用全部由本人及其家庭承担。（四）大学生参加居民医保应按规定办理参保登记手续。参保缴费时间为每年 9 月 1日至 10 月 25 日。未按规定期限参保的大学生，可在下一学年缴费期内办理参保，自缴费次月起满 6 个月等待期后，才能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和 6 个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付，由本人及其家庭承担。
6、（五）每年 10 月 25 日后入学、转学的大学生，应及时主动到校医保与公共卫生管理科办理参保申请登记，由校医保与公共卫生管理科统一到市大学生医疗保险经办机构为其办理参保手续。（六）大学生参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的当学年的医疗保险费不予退费，可退还所余学年个人医保缴费部分。但可按市医保中心规定享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。六、持卡看病(一)门诊。门诊费用不刷卡，实行学校包干使用，看门诊就诊按学校门诊包干规定执行。（二）住院。可凭南京市民卡直接到全市任意一家医保定点医院办理住院手续。（三）门诊专项病种。包括门诊大病、门诊精神病和门诊艾滋病。凭南京市民卡 （门诊大病还
7、需持门诊大病专用病历 ）到本人办理准入手续时选择的定点医院就诊。未持南京市民卡就诊发生的医疗费用，全部由个人自理，统筹基金不予支付。七、医疗费用结算 （一）参保大学生就诊时，凭本人南京市民卡直接与医院结算，属于个人负担的费用，由本人直接付给医院；属于基金负担的，由市社保中心医保部与定点医院结算。（二）在非定点医院或未持卡发生的医疗费用以及医保目录范围外的医疗费用由参保大学生个人自理。八、统筹基金最高支付限额统筹基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保学生一个待遇年度内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为 30 万元。鼓励连续参保缴费，实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制，连续缴费每增加 1 年
8、，最高支付限额增加 1 万元，最高可增加到 36 万元。中断缴费后再次参保的，基金最高支付限额从第一年（30 万）重新计算。九、医保待遇在一个待遇年度内（9 月 1 日至次年 8 月 31 日）发生的符合城乡居民医疗保险支付范围的医疗费用，起付标准以上部分，基金按规定支付（有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付），包括门诊待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。（一）门诊1.符合参保条件的在校大学生，按照南京市城镇居民医疗基本保险的政策规定，每学年由财务处完成统一收取、代缴大学生个人参保费用，设立专项账户，报市医保中心，并将医保中心返还的 90 元/人年的门
9、诊包干经费归入账户，用于参保学生的门诊报销。2.在校学生门诊就医实行学校医务所首诊制，即学生生病首先持南京晓庄学院医务所门诊病历去校医务所就诊。学生在校医务所凭南京晓庄学院医务所门诊病历就诊，挂号费壹元，没有病历者费用自理。凡在校医务所就诊，一律凭处方取药，医保范围内药品向学生收取 40%，学校补贴 60%。3.校医务所不能诊治需要转院的患者每次必须经校医务所批准后转公立医院就诊， 在校外公立医院就诊产生的门诊医疗费用报销的具体规定按照本办法附件一南京晓庄学院大学生居民医保门诊报销规定执行。（二）门诊慢性病患门诊慢性病参保的学生符合规定病种的须经“三级医院确诊”后，带上三级医院的“诊断证明”可
10、到校医保与公共卫生科领取“ 南京晓庄学院参保学生门诊慢性病准入申请表 ”，经校主管领导审核批准后，可增加门诊慢性病门诊医疗补贴（补贴形式为门诊慢性病医疗费用报销，符合医保规定要求的报销 60%） ，具体规定按照本办法附件二南京晓庄学院大学生居民医保门诊慢性病报销规定执行。（三）门诊大病凡参加城乡居民医疗保险的人员，发生符合城乡居民医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用，在一个待遇年度内，个人支付金额 2 万元以上费用，可以享受大病保险待遇。实行“分段计算，累加支付” ，不设最高支付限额。对困难人群提高大病保险待遇：在一个待遇年度内，个人支付金额 1 万元以上，可以享受大病保险待遇。实行“分
11、段计算，累加支付” ，不设最高支付限额。具体如下：费用段 普通人员报销比例 困难人员报销比例2 万至 4 万元（困难人员：1 万至 4 万元） 50% 55%4 万元至 6 万元 55% 60%6 万元至 8 万元 60% 65%8 万元至 10 万元 65% 70%10 万元以上 70% 75%参保学生患专项疾病需要办理相关手续，须按照本办法附件三南京晓庄学院大学生居民医保门诊专项病种就诊须知执行。（四）住院参保学生患病需住院治疗的，须按照本办法附件四南京晓庄学院大学生居民医保住院须知的规定执行。住院前所产生的门诊费用报销按照本办法附件一南京晓庄学院大学生居民医保门诊报销规定执行。（五）生育
12、医疗待遇1.办理登记。符合国家计划生育政策的参保学生，怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。2.医疗待遇。包括产前检查和住院分娩的医疗费用。产前检查费用按学校门诊包干规定执行；发生的生育住院分娩费用，按照住院支付政策执行。（六）退学或因病办理休学的医保待遇参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到待遇享受期结束。（七）城乡居民医保与其他医疗保险之间的衔接大学生同时参加城乡居民医保和商业医疗保险的，可先按城乡居民医保规定享受医保待遇后，再由保险机构进行理赔；也可先由保险机构进行理赔，再按城乡居民医保相关规定给予报销。在其他统
13、筹地区已参加城乡居民医保或职工医保的，医疗保险待遇不得重复享受。（八）大学生毕业后接续医疗保险1.在本市被用人单位录用就业的。可随用人单位参加职工医保，享受职工医保待遇。2.灵活就业的（本市户籍）。可以灵活就业人员身份参加职工医保，没有 6 个月等待期，参保缴费次月即可享受职工医保待遇。3.未就业或无稳定工作的（本市户籍）。毕业年度内可按大学生参保规定继续参加当年度我市居民医保，按其他居民当年缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账次月起按规定享受居民医保待遇。4.回原籍的，可到当地参加所在地的医疗保险。（九）申请办理特药准入1.支付范围：甲磺酸伊马替尼片（格列卫）的限定支付范围是：限慢性髓性白血病、
14、不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤，且无使用禁忌症的患者使用。尼洛替尼胶囊（达希纳）的限定支付范围是：限既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性随性白血病慢性期或加速期成人患者，且无使用禁忌症的患者使用。注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）的限定支付范围：HER2 阳性乳腺癌。2.办理流程：符合特药待遇规定的参保大学生，办理门诊大病申请后，到指定医院就诊申请，填写特药使用申请表并经指定医院医保办审核，审核后持申请表及相关资料到市社保中心医保服务大厅办理准入手续。（十）不享受医保待遇的医疗费用1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在
15、境外就医的。十、组织实施学校各相关部门要高度重视，积极配合做好大学生参保工作，明确职责，分工协作以确保做好大学生参保工作。各学院、学工处等部门应积极配合学校医保与公共卫生管理科做好大学生参保动员宣传、登记、造表、审核工作，要指定专人负责大学生居民医保工作；财务处负责做好统一收费、上缴、门诊包干经费的管理和报销工作；教务处负责协助支持做好参保学生信息、照片的采集和处理；学校医保与公共卫生管理科负责做好与市医保中心的协调、数据上报、门诊医药费审核签章等具体日常工作；校医务所负责做好学生门诊治疗、转诊等工作。十一、本意见自 2017 年 9 月 1 日起执行（2019 年 9 月 1 日修正）。原有
16、关规定与本办法有所抵触的，一律以本办法为准。本办法解释修改权在学校统筹医疗管理领导小组。附件一：南京晓庄学院大学生居民医保门诊报销规定1.在校参保学生门诊就医实行学校医务所首诊制，即参保学生生病首先持南京晓庄学院医务所门诊病历去校医务所就诊。以下情况，属于特殊情况，可暂不转诊先行去校外医院就诊。（1）节假日、在校外实习、见习，寒暑假期间突患急重病，需紧急就医的。（2）上学期间在校外突患急重病，需紧急就医的。2. 校医务所不能诊治的患者由校医务所转入上一级公立医院就诊，并开具转诊证明。同一种疾病连续去医院就诊不需要再去医务所转诊。但同一种疾病需要多次外出就诊的，且间隔时间超过一周的，每次都需要到
17、校医务所办理转诊手续。在转诊医院门诊所产生的费用，凭发票、南京市民卡（医保卡）和校医务所转诊的证明回学校经校医保与公共卫生管理科审核后给予报销。报销时不能出具校医务所转诊证明的，不予报销。本校参保学生在校外就诊指定医院为公立医院和正规部队医院。私立医院、个人诊所、单位内部医院（诊所）和药店均不是就诊定点医疗机构。在非定点医疗机构发生的费用不予报销。3.门诊报销。 符合医保规定要求的门诊费用学校报销 60。每生每学年实际报销的门诊医疗费用不超过 800 元。4.经市医保中心确定的困难参保学生校外门诊医疗费用，符合医保规定要求的报销60%，每生每学年实际报销的医疗费用不超过 1200 元。5.特殊
18、就诊情况报销的要求：（1）急诊、节假日、在校外实习、见习，寒暑假期间患病紧急就医的，不需要在校医院转诊，但是应选择当地的公立医院。 （2）回校报销须携带就诊医院病历、实习、见习期间就诊的需要学院老师开具的实习、见习证明、身份证复印件、南京市市民卡（医保卡） 、发票原件，经学校医保与公共卫生管理科审核后给予报销。附件二：南京晓庄学院大学生居民医保门诊慢性病报销规定1.患门诊慢性病参保学生经“三级医院确诊”后，带上三级医院的“诊断证明”可到学校医保与公共卫生科领取“南京晓庄学院参保学生门诊慢性病准入申请表”，经审核批准后，可增加门诊慢性病门诊医疗补贴（补贴形式为门诊慢性病医疗费用报销，符合医保规定
19、要求的报销 60%） ，具体情况如下：I 类病种：(1)高血压 期、高血压 期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病；(4)扩张性心肌病；(5)糖尿病 1 型、糖尿病 2 型；(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症； (8)癫痫；(9)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；(10)支气管哮喘；(11)活动性肺结核；(12)淋巴结核；(13) 骨结核；(14)类风湿性关节炎；(15)强直性脊柱炎；(16)硬皮病/系统性硬化症；(17) 白塞氏病；(18)多发性硬化；(19)自身免疫性肝炎；(20)多发性肌炎/皮肌炎； (21)干燥综合症
20、；(22)银屑病；(23) 系统性血管炎；(24) 真性红细胞增多症；(25)原发性血小板增多症；(26)原发性血小板减少性紫癜；(27)自身免疫性溶血性贫血；(28)骨髓异常增生综合症；(29)慢性萎缩性胃炎；(30)慢性溃疡性结肠炎；(31)克罗恩病；(32)重症肌无力。类病种：(1)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；(2)慢性丙型肝炎；(3)肝硬化失代偿；(4) 慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） ；(5)颅内良性肿瘤； (6)骨髓纤维化；(7)运动神经元病。患 I 类病种的参保学生可享受每生每年 3000 元的门诊慢性病门诊医疗补贴；患类病种的参保学生可享受每生每年 5000 元的门诊慢
21、性病门诊医疗补贴；同时患多种门诊慢性病的参保学生享受的门诊慢性病门诊医疗补贴就高不就低，不累计。2.门诊医疗费用支出特别巨大（1 学年内门诊医疗费用支出在 50000 元以上）的参保学生，可向学校提出书面申请，经报校统筹医疗领导小组审批同意后，酌情给予补助。附件三：南京晓庄学院大学生居民医保门诊专项病种就诊须知一、门诊大病（一）门诊大病病种。包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生贫血性障碍、系统性红斑狼疮。（二）身份认定。患有以上门诊大病的参保学生，可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请，并在医疗机构医保办进行病种认定审核，审核后就近至区社保经办机构打印门诊大病人员专用病历 。（三）医疗待遇1恶性肿瘤门诊治疗。患有恶性肿瘤的参保学生，在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗（指静脉或介入化学治疗）医疗费用，基金支付限额 12 万元/年；发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗，肾癌和黑色素瘤免疫治疗，恶性肿瘤口服化疗（含分子靶向药） 、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治
