1、护理记录的全程管理乐山市人民医院 马智群一、当前的形势要求1、贯彻执行新的医疗事故处理条例病历是医疗事故处理的法律证据，护理记录是病历的重要组成部分 2、贯彻执行病历书写基本规范中国护理发展史上的一场伟大变革 每个病人建立临床护理记录、手术病人建立手术护理记录 3、今年卫生部提出：管理年质量和安全是病人选择医院的两个关键因素 二、基本概念1、病历 ： 指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 2、护理记录n 病历中所有有关护理文书资料 统称为 护理记录 。n 指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和 ，包括体温
2、单、医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术护理记录单等。n 是病历的重要组成部分，是医疗事故进行技术鉴定的重要依据 。3、 护理记录质量 n 指护理活动记录的客观性、真实性、及时性、准确性及完整性。 4、 护理记录质量的全程管理 n 运用 PDCA管理方法，对病人从入院 出院 全过程 的护理记录质量进行监控，保证为病人提供优质护理服务，满足病人在住院期间的生理、心理、社会各方面的护理需求 。 三、护理记录的重要性1、护理记录是法律证据，具有举证责任（ 1）举证和举证责任n 举证 ： 指对自己主张的事实提供证据 举证责任 ： 一般民事诉讼举证 ：谁主张谁举证 医疗事故的举证 ：举证倒置因医疗行为引起的侵权诉讼，由于医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。（ 2）举证内容（举什么） 医疗事故举证应围绕 5个要点 进行 ：n 医疗机构及其医务人员n 当事者的行为有无违法n 是否有过失：指主观动机，非主观故意n 是否造成患者人身损害的后果n 过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系（ 3）举证依据（拿什么举证）n 病历的作用及分类作用：医疗活动的记录，法律依据，是解决医疗事故争议的重要证据
