1、用药差错及其防范深圳市人民医院 肖永新防治疾病用药 固有风险 -不良反应药物风险用药差错 人为风险 使用假药、劣药不合理用药社会管理因素主要内容 用药差错的 定义 用药差错的 分类 用药差错的 诱因 用药差错的 防范 用药差错的 报告 用药差错的 实例用药差错 medication error 是指药物使用过程中出现的任何可预防事件 (preventable event)，导致用药不当或患者受损。 （ 给药过程中发生的各类错误 ） 用药差错可出现于处方、医嘱、药品标签与包装、药品名称、药品混合、配方、发药、给药、用药指导、监测及应用等过程中。 该事件和专业技术、药物产品、操作程序，以及管理体系
2、有关。定义的解释 n发生在用药过程所有环节 n不合适的药物应用 n可以避免的 据美国药典会 2000年报道，用药差错发生率以给药为最高，其次为抄写、配方、处方。用药差错大多是由于违反治疗原则和规定所致。 用药差错 的含义不同于 药品不良 反应，但用药差错也可以导致不良反应，如已知患者对青霉素过敏而用青霉素治疗，导致过敏性休克。 “medication error”-ASHPn用药差错 n用药错误 n用药疏失 n药物治疗错误 n药疗失误n药疗差错n用药失误 可怕的用药错误 ！n 医疗技术的发展越是复杂，差错和不良事件的发生率就可能越高。一项对 1983年到 1993年十年间美国的死亡证明调查发现
3、，与 1983年2876人死于药物差错相比， 1993年有 7391人死于药物差错， 10年增加了 2.57倍。* Institute of Medicine press release on 11/29/99 stated美国每年因给药错误而致死的病人数 量在 44000到 98000之间 * 据有关文献（ 1996年）报道：美国临床药学的开展已有多年，但大样本分析表明，在医院仍有 0.45%的医嘱出错，给药错误在社区门诊的发生率为 3.8% 10%。 美国 药源性疾病及死亡的经济损失估计每年为 301亿 1368亿美元 。 美国卫生部所属医学研究所（ 1999）指出： “以为主的医疗差错造成患者死亡的总数，超过车祸、艾滋病、乳腺癌和工伤事故所造成的死亡人数。 其原因并非医务界的草率，而是当今快节奏社会和广大用药人群用药过程的快速性与复杂性所致。 ”
