1、1XXXX 医院医疗质量与安全管理持续改进方案医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证全县人民健康，实现大病不出县的目标，特制定医疗质量与安全管理持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。1、实施依据1、国家卫计委三级医院评审标准实施细则（2012 年版2、中国医院协会医院管理评价指南（2016 年版3、上级卫生行政管理部门管理文件要求2、指导思想（1）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医（预约诊疗）到离院（随访），包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常
2、工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施旳落实。(2） 以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。(3） 强化医疗、护理、院感核心制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到各种诊疗规范、指南和制度中。(4） 质量控制部门根据医疗风险分析有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。23、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（详见组织构架图）（1）医院医疗质量管理
3、委员会医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。（4）每季度召开一次会议对重大医疗、护理质量问题进行分析，总结经
4、验和教训，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。（5）定期召开联席会议依据医疗投诉和不良事件，分析医疗过程中存在的医疗风险，从各方面着手减少和避免医疗风险。（6）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（7）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。32、医务科、质控科等职能部门职责（1）医务科、质控科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）负责对医院层面的各项新修订的规章制度、文件进行培训，协调基础医疗质量方面的工作。（3）定期组织会议（每周一次科主任例会）收集科室主任和质控小组反映的医
5、疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。（5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（6）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任、副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员 3-5 人组成。制定科室的质控计划、定期进行质控活动及总结分析。（2）结合本专业特点
6、及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。（3）定期组织各级人员利用各种方式学习培训医疗、护理常规，4强化质量意识。（4）每月总结本科室的质量控制指标，包括质量类指标、安全、服务类指标、效率类指标、医院感染控制类指标，分析当月的指标及存在的问题，提出科室内的整改措施及培训教育计划。（5）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。是环节医疗质量的控制重点。
7、在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：1、门、急诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门、急诊病历书写完整、规范、准碑。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；C.收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患5者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科
8、收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2、病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出病情评估和初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。（4）病历书写完整、规范，不得缺项，电子病历的书写禁用复制黏贴。（5）根据病情尽快完成血、尿、粪常规，肝、肾功能、血电解等检查、胸片和其它所需的专科性检查。（6）按专科诊疗常规制定诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前
9、小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。（9）所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，做好出院指导并交代出院随访事项。（12）做好值班、交接班，做好各种操作（包括手术）准备及操作，并做好记录。63、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴
10、别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责
11、患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。(11 )做好值班、交接班，4、病房主任(副主任)医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。7（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1 一 2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法
12、。（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。4、医疗质量管理内容（1）基础医疗质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2 )诊
13、疗规范、操作技术常规；（3 )医疗流程；（4 )各种技术准入制度和流程，8持证上岗，特别是高风险操作及新技术的准入、审批及监管；(5 )医疗质量考核标准。2、人力资源管理：按照三级综合医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。3、设备科负责临床应用所有设备的临床应用、招标、采购和效益分析工作，负责合格设备的准入及维修。药剂科负责供应合格的药品。总务科负责合格的后勤物质储备和供给。4、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。5、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完
14、或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。（2）环节质量管理：医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科
15、两级检查，院科要经常开展履职教育。2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、9关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节，抓好高危患者的管理，抓好重点时段和薄弱时段的管理。（1）抓好科主任行政查房、院内外会诊、急会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院等核心制度的贯彻落实。（2）认真做好查对工作，做好患者的识别工作。认真落实危急值报告制度。（3）做好危急重症患者、围手术期患者和特殊患者的管理。特别是患者的转科交接管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。（5）合理应用抗菌药物、激素、血制品、抗肿瘤
16、药物、肠内外营养制剂，杜绝滥用活血化瘀药物，超说明书用药，用药符合管理规范。（6）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（7）抓好值班及交接班制度，节假日、中午和夜班值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。（8）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改。（9）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。10（10）实施零缺陷管理，防止
17、差错事故发生。（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。（12）做好门诊预约诊疗、多学科会诊、门诊病历书写、传染病报告。（13）各辅助检查（医技）科室要按照各专业的质量控制标准定期进行检查，认真执行查对制度，上级医师报告单审核制度等相关制度。（14）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。（15）做好患者的出院指导和出院随访工作。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，杜绝病人往返跑路。（3）终末医疗质量管理：1、病种管理：（1）碑定病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前 5 种疾病和前 5 种手术操作作为病种控制指标。（2）规范诊疗方案。（3）制定科室治愈好转率、死亡率。（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度 1 次，并督促整改。2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医疗质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年
