1、医疗质量管理一、定义：“质 量 ”的字面定 义是：物体的构成元素与含量的综合评鉴。质量：一组有特性满足的要求的程度。质量：任何产品（或服务）得到客户满足的程度。医疗质量 ：作为医疗服务的提供者，医院的质量包含着提供医疗服务的内容以及提供这些内容的方式，服务的最终结果被服务对象-患者接受的度。二、医疗质量管理发展的过程：萌芽阶断：（1860 年至 1910 年） 事后管理：（1920 年-1945 年），监督，制度。统计管理：（1945 年-1970 年）全面质量管理：（1970 年）-过程管理。三、现代质量管理的基本观点：1、 医院质量管理成为医院管理重要职能之一；2、 医院质量的管理需要领导
2、的高度重视；3、 实行分级质量管理；4、 全员质量管理；5、 医疗质量管理是医院管理的核心；6、 服务和费用是质量管理中的新元素。医院质量管理是一个综合工程，它将涉及医院的管理部门，后勤部门，医技部门和临床医疗护理部门。四、质量管理方案：（一）质量管理组织及职责：医院要建立院科两级质量管理组织。1、 院级质量管理组织。医院建立医疗质量管理委员会（或领导小组）医疗质量管理委员会主任由院长担任；副主任由业务副院长担任；委员包括医务科主任、护理部主任、各医疗科室、医技科室主任。医疗质量管理委员会下设办公室，办公室在医务科办公，办公室主任由医务科主任担任，医务科设立一名医疗质量控制的专职人员。（视医院
3、规模大小和业务量，可以由医疗质量管理委员会兼任医疗安全管理的职能，规模较大、业务量较大的医院，可以设立专门的医疗安全管理组织。）医院医务科（各护理部）既是医院医疗质量管理委员会的办公室，办事机构，又是医院医疗质量，医疗安全管理和持续改进工作的职能部门。其主要职责是：（1）制定和修订全院医疗质量，安全管理制度和标准，经批准后，组织实施；（2）指导全院开展医疗质量管理，医疗安全教育工作；（3）检查，考评医疗治疗，医疗安全管理工作情况，并提出奖惩和整改意见；（4）组织开展医疗差错，事故纠纷的调查分析，并提出处理意见，在分管院长的领导下，处理调解医疗纠纷。并负责医疗纠纷的登记，调解鉴定诉讼，调解协议和
4、各种文书的起草。2、 科室医疗质量，医疗安全管理组织：科室建立医疗质量、医疗安全、管理与控制小组（简称质控小组）组长由科主任担任，副组长由护士长担任，设立一名兼职质控员（由主治医师或高年资医师担任）协助科主任、护士长负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制的具体工作。科室医疗质量，医疗安全管理小组的职责是：（1）负责本科室医疗质量，医疗安全管理与控制，质控小组定期对科室医疗质量，医疗安全进行检查，考核评价，对各种记录进行检查，将结果记录在相关的质量安全管理考核记录中，将考核结果与个人薪酬挂钩；（2）负责本科室各种医疗文书的检查，每月必须将本科室的病历在交病案室归档以前，逐份、逐页、逐项全面仔细地
5、进行审查，对缺项、缺页或者书写不合格的，必须督促当事医生重新书写，不合格的病历，一律不允许归档。对于各种缺陷要登记，作为对个人考核的依据；（3）负责本科室医疗安全防范监督，督促全体人员，严格执行各项规章制度和操作规程。提高服务艺术，杜绝医疗事故发生，避免发生差错和缺陷，及时化解医患矛盾，调解医疗纠纷；（4）负责本科室各种质控记录的填写与检查；（5）负责本科室质控相关制度落实、奖惩；（6）定期将本科室医疗质量、医疗安全管理工作的情况向院医疗质量、医疗安全管理委员会报告。（二）基础医疗质量管理：基础医疗质量管理是指：医院人力资源管理、财务管理、医院管理制度、医院环境设施、设备、业务技术、药品供应、
6、后勤保障信息等方面的管理，是医疗质量管理中最基础的环节。制度建设：（现有的制度需修订完善）（1） 工作制度、岗位职责；（2） 诊疗规范、操作技术常规；（3） 医疗流程；（4） 医疗质量考核标准；（5） 医疗质量应急处理机制与预案。（三）环节质量管理：1、经常教育职工自觉履行岗位职责，严格遵守各项诊疗规范和技术操作规程，是环节管理的根本；2、重点抓好科室内的质量管理是环节管理的中心环节；3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节是质量管理的关键；（1）抓好查房（包括行政查房），会诊，病例讨论，手术审批，查对制度交接班制度、转诊、分科室收治等制度的落实；（2 ）抓好危重病人，围手术期病人和特殊病人的管理（
7、3）抓好临床输血工作，确保用血安全；（4）抓好急诊抢救工作，做好急诊人员、设备、药品管理工作，对急救药品、急救器材要定期检查，使之处于完好状态，对急诊抢救人员要加强培训，定期演练，提高医院的应急能力；（5）抓好值班制度，尤其是节假日的值班，经常定期或不定期检查交接班记录，尤其要注意不定期的随机检查（建立总值班制度）；（6） 抓好各项医疗文书的书写与管理；（7） 做好沟通工作履行告知职责，尊重保护病人的知情权、选择权；（8） 持证上岗，严格执业人员，准入制度；（9） 抓好特色科室，重点科室质量管理，提高诊断治疗质量；（10）在医疗流程中，下一个环节要检查监督上一个环节的工作质量，并及时妥善处理纠
8、正发现的缺陷问题。（四）终末质量管理1、 单病种管理：（1）确定单病种，能反映医院、科室医疗工作的重心，选择常见病多发病，按疾病的顺位排序五种疾病作为单病种；（2）规范诊疗方案；（3）制定治愈的好转率、病死率、平均住院天数，平均住院费用；（4）分析与评价是否纳入检准、是否符合诊疗规范，治愈率，平均治疗费用，是否达到目标。找出问题进行分析、评价督促整改，每季度一次。2、 质量指标管理：医疗质量指标，年初分解下达到各科室，实行月报、季报、年报，主要是根据月报进行管理，分析评价，特别是指标中的“三日确诊 率” 、“入出院诊断符合率”、 “术前术后诊断符合率”、“危重病人抢救成功率 ”、“治愈好转率”
9、、“ 无菌手术切口感染率”、“ 院内感染率”、“传染病报告率 ”等指标为主要考核内容。（五）医疗质量的控制与改进医疗质量控制是依据所得信息，使医疗机构的工作人员的医疗质量的偏差保持在允许的范围内，分基础质量控制、医疗过程质量控制、医疗终末质量控制的方法，由质量管理小组，负责医疗质量的控制。医疗质量改进是指提高医疗服务质量，提高医疗活动和过程的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是进行分析，制定与落实改进方案，评价改进效果。1、医疗质量控制的职责：（1） 上级医师（护师）负责下级医师（护师）医疗质量的督促检查与整改；（2） 科主任（护士长）及科室质控员负责对全科室医疗护理质量的督促检查
10、和整改；（3） 医院 质控部门（医务科、护理部、后勤、设备等部门）对各科室医疗、护理、医疗环境进行督促检查、控制，由院长、业务院长负责安排组织。2、医疗质量控制的目的，及时发现问题督促检查，促进医疗服务质量的提高。3、医疗质量控制的方法：（1） 上级医师查房、病例讨论；（2） 科室领导不定期的检查；（3） 职能部门定期抽查；（4） 采取缺陷管理，缺陷报告并予以登记；（六）医疗质量管理培训1、 培训的目的：实现全面质量管理，全员质量管理，实施全过程质量管理和全方位质量管理。2、 培训内容：（1） 全员培训；A医疗卫生管理法律法规，部门规章；B. 医疗技术操作规程，诊疗规范；C. 医疗流程管理；C
11、. 医疗服务沟通技巧，服务技能、服务艺术，纠纷防范处理；D. 职业道德建设。（2）三基训练：各类各级专业技术人员，要认真学习基本理论，基础知识、基本技能、院科两级要有计划地组织“三基训练” 要做到严格标准，严格要求、严格训练。由医务科、护理部组织，科主任护士长具体落实。全院每季度一次，科室每月一次，要做到、时间、内容、效果落实。要有记录，有考勤，有考核（考试）、有奖惩。（七）质量管理考核1、 每月由医院质量管理委员会对全院医疗质量检查一次，结合平时抽查及终末质量考核评分；2、 总分为 100 分，实行缺陷倒扣分制，直到扣完为止；3、 科室考核评定：考核91 分及其以上者为优秀；考核91 分75
12、 分者为良好；考核75 分60 分者为及格；考核60 分者为不及格。4、 制定医疗服务质量考核标准。（1） 门诊医疗质量考核标准；（2） 住院医疗质量考核标准；（3） 护理质量考核标准；（4） 特色专科医疗质量考核标准；（5） 医技科室质量考核标准；（6） 麻醉科科手术室质量考核标准；（7） 药剂科医疗质量考核标准；（8） 防疫保健科质量考核标准；（9） 后勤保障质量考核标准；（10） 导医工作质量考核标准；（11） 收费室服务质量考核标准；以上仅供参改，医院实际操作中，根据各科室工作实际制定相应的标准。5、 做好各种登记工作（各科室登记本）（1） 交接班登记本；（2） 综合质量管理登记本；（3） 业务学习登记本；（4） 医疗差错事故登记本；（5） 凝难危重病人讨论记录本；（6） 死亡病例的讨论记录本；（7） 科室主任查房登记本；（8） 病案质量管理登记本；（9） 出入院病人登记本；（10） 单病种,科室前往或前五位疾病质量登记本；（11） 药物不良反应登记本；（12） 麻醉药品、精神药品登记本；（13） 患者意见登记本；（14） 传染病报告登记本；（门诊和感染性疾病科室）（15） 随访登记本。各类登记本，由各科室根据本科室的工作性质和工作情况实际需要设置。
