1、1首次病程记录 住院号:257442010 年 10 月 9 日 15:30 患者, 孔争玉，男, 43 岁, 农民, 泸西县旧城镇清水沟村, 因“右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛 1 天”于 2010 年 10 月 9 日 15：30 以“腹痛待诊”收住院。现病史：患者一天前因排便过度用力诱发右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛，伴恶心呕吐胃内容物 2 次，活动受限，行走加重，到个体诊所就诊，给予输液治疗，用药不祥，症状有所好转，为明确诊断，于今日到我科就诊, 以“ 腹痛待诊”收住院。入院时症状：右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛，活动受限，行走加重，坐立不安，大便 2 天 1 次, 舌质红,苔薄
2、黄腻,脉弦数。发病来，纳少精神差，睡眠差。 既往否认“肝炎.伤寒”等传染病史，亦无“高血压，糖尿病”史,无外伤史，无中毒史，无输血史。个人史：出生于当地，未到过疫区。无烟洒嗜好。无放射、毒物接触史婚姻生育史： 24 岁结婚，生有 2 子 1 女，健康。药敏史：无过敏史。 家族史：否认有家族遗传病史。体格检查 T：37 P：88 次/分 R： 20 次/分 BP：121/64mmhg一般情况可，发育正常，营养中等，扶入病房,查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大.头颅五官外形正常，双瞳对等，颈软，气管居中，胸廓未见异常,心肺（-） ，右下腹压痛，麦氏点（-） ，下输尿管点压痛，肝睥未触及
3、，右肾区轻叩痛，脊柱四肢无畸形，活动灵活，肛门见专科检查。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出. 辅助检查：血 Rt：待查。B 超：右肾结石并积水辨病辩证依椐患者因排便过度用力，损伤腰部经脉，经脉受损，气血运行不畅，气滞血瘀， 不通则痛，其病位在肾，证属气滞血瘀。西医诊断依据1.病史：右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛 1 天。2.症状：右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛，活动受限，行走加重，坐立不安，大便 2 天 1 次, 舌质红,苔薄黄腻,脉弦数。 3.体征：详见专科检查。4. 辅助资料：B 超：右肾结石并积水 鉴别诊断本病当与阑尾炎鉴别。入院诊断 中医诊断：腹痛 气滞血瘀型西医诊断：右肾结
4、石并积水诊疗计划1.内科 II 级护理.普食2.完善检查，明确诊断3.抗炎对症支持。4.辨证内服中药。主治医师： 彭美芬2泸西县中医医院住院病程记录住院号：25744姓名：孔争玉 住址：泸西县旧城镇清水沟村性别：男 入院日期：2010 年 10 月 9 日 15:30年龄：43 岁 记录日期：2010 年 10 月 9 日 15:30职业：务农 民族：汉族 婚姻：已婚出生地：云南泸西 病史陈述者：患者本人主诉：右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛 1 天。现病史：患者一天前因排便过度用力诱发右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛，伴恶心呕吐胃内容物 2 次，活动受限，行走加重，到个体诊所就诊，给予输液治
5、疗，用药不祥，症状有所好转，为明确诊断，于今日到我科就诊, 以“ 腹痛待诊”收住院。入院时症状：右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛，活动受限，行走加重，坐立不安，大便 2 天 1 次, 舌质红,苔薄黄腻,脉弦数。发病来，纳少精神差，睡眠差。既往否认“肝炎.伤寒”等传染病史，亦无“高血压，糖尿病”史,无外伤史，无中毒史，无输血史。个人史：出生于当地，未到过疫区。无烟洒嗜好。无放射、毒物接触史婚姻生育史： 24 岁结婚，生有 2 子 1 女，健康。药敏史：无过敏史。 家族史：否认有家族遗传病史。体格检查 T：37 P：88 次/分 R： 20 次/分 BP：121/64mmhg一般情况：发育正常，营
6、养中等，一般情况及精神可，神志清，查体合作，对答切题，步入病房。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜无皮疹、瘀斑、瘀点等。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及五官：头颅五官外形无畸形，头部无明显创口及血肿凹陷。眼：眉毛无脱落，眼球不突出，无下陷。运动自如，无震颤及斜视。未见滤泡、瘢痕。巩膜无黄染。角膜透明，无云翳。双侧瞳孔对等，直径约 3.0mm，对光反射存在。耳：未见异常，外耳道无流血，无耳漏。鼻：双鼻腔通气可，无鼻漏。口咽：唇无发绀，咽无充血，舌无损伤，两侧扁桃体无肿大。颈部：对称、软，无抵抗。气管居中，甲状腺无肿大。颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸部检查：对称，椭圆状。胸壁无静脉曲张，弹性
7、正常，胸廓挤压征（-） 。 肺脏：视：肋间隙无增宽、变窄。触：呼吸运动无语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩：两肺叩诊呈清音。左肺下界在锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别位于 6、8、10 肋间。双肺下界移动度为 6cm。听：双肺未闻及湿性罗音。 。心脏：视：无心前区隆起。心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内 0.5cm。触：心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线内 0.5cm，心尖区无震颤，无抬举感。无心包摩擦感。3叩：左右心界距前正中线的距离如下表：右界（cm） 肋间 左界(cm) 2.5 2.5 3 43 6 8 .5 注：左锁骨中线第五肋间距前正中线 9cm 听诊：心率 88 次/分，节律整齐
8、，心音有力，无早搏，未闻及收缩期杂音，未闻及舒张期杂音，无奔马律及附加心音，P2=A2，无心音分裂，无心包摩擦音。周围血管征：周围血管征阴性，无洪脉、水冲脉，毛细血管搏动征阴性。无枪击音及双重杂音。腹部视：腹平坦，腹壁静脉无曲张，无胃肠型，腹式呼吸存在，Murphy 征阴性。触：腹软，右下腹压痛、麦氏点（-） ，下输尿管点压痛，无反跳痛，无肌紧张，未及异常包块，肝脾未触及。叩：肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，右肾区轻叩痛。无移动性浊音。听：移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分，未闻及金属音。神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征（-） 。辅助检查 血 Rt：待查。B 超：右肾结石并积水辨病辩证依椐患者因排便过度用力，损伤腰部经脉，经脉受损，气血运行不畅，气滞血瘀， 不通则痛，其病位在肾，证属气滞血瘀。西医诊断依据1.病史：右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛 1 天。2.症状：右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛，活动受限，行走加重，坐立不安，大便 2 天 1 次, 舌质红,苔薄黄腻,脉弦数。 3.体征：右下腹压痛、麦氏点（-） ，下输尿管点压痛，右肾区轻叩痛。 4. 辅助资料：B 超：右肾结石并积水 鉴别诊断本病当与阑尾炎鉴别。入院诊断 中医诊断：腹痛 气滞血瘀型西医诊断：右肾结石并积水住院医师: 彭美芬病历完成时间:2010 年 10 月 9 日15:55
