1、 小议上肢肘、前臂部分上肢按部位可分为肩、臂、肘、前臂和手。此处重点讨论肘及前臂。将这两部分按皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌和骨分层讲述。肘肘前区皮肤浅筋膜深筋膜肌骨一、浅层结构肘前区皮肤薄而柔软，浅筋膜疏松。浅静脉有数条，较粗大。头静脉和前臂外侧皮神经位于肱二头肌腱外侧，在该肌腱的内侧有贵要静脉和前臂内侧皮神经。头静脉和贵要静脉之间常有肘正中静脉相连，或前臂正中静脉分两支，分别注入头静脉和贵要静脉。图 7-13肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方，贵要静脉附近，又称滑车上淋巴结，收纳手和前臂尺侧半的浅淋巴管，其输出管伴肱静脉注入腋淋巴结。二、深层结构1、筋膜 肘前区深筋膜上接臂筋膜，下连前臂筋膜。肱二头肌
2、腱膜是前臂筋膜在肘窝内向外上止于肱二头肌腱内侧的肘部深筋膜。2、肘窝 是肘前区略呈三角形的凹陷，尖指向远侧，底位于近侧。（1）境界：上界为肱骨内、外上髁的连线，下外侧界为肱桡肌，下内侧界为旋前圆肌，顶由浅入深依次为皮肤你、浅筋膜、深筋膜和肱二头肌腱膜，底是肱肌、旋后肌和肘关节囊。（2）内容;肱二头肌腱位于桡侧，其尺侧为肱动脉和两条伴行静脉及桡、尺血管。最尺侧为正中神经。肘深淋巴结位于肱动脉分叉处图 7-13.肱动脉约平桡骨颈平面分为桡、尺动脉。桡动脉越过肱二头肌腱表面斜向外下，至前臂肱桡肌内侧；尺动脉经旋前圆肌尺头深面至前臂尺侧腕屈肌深方。正中神经越过尺血管前方，穿旋前圆肌两头之间，进入指浅屈
3、肌深面。桡神经位于肘窝外侧的肱肌与肱桡肌之间。约在肱骨外上髁前方或稍下方，桡神经分浅、深两支，浅支经肱桡肌深面，至前臂桡动脉的外侧；深支穿旋后肌至前臂后区，改称骨间后神经。前臂外侧皮神经于肱二头肌腱外侧穿出深筋膜。肘后区肘后区皮肤厚而松弛，浅筋膜较薄。肱三头肌腱止于尺骨鹰嘴。肱骨内上髁与尺骨鹰嘴之间有尺神经通过，肘关节脱位或内上髁骨折时，可伤及尺神经。一、周后三角肘后三角是指肘关节在屈肘为直角时，肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴尖端三者呈尖向远侧的等腰三角形。当肘关节伸直时，三点则在一条直线上。肘关节脱位或骨折时，上述正常关系可发生改变。二、肘外侧三角肘外侧三角是肘关节屈曲呈九十度时，肱骨外上髁、桡骨
4、头和尺骨鹰嘴尖端三者形成尖向前的三角形。其中央点是肘关节穿刺的部位。伸肘时，上述三者之间所形成的凹陷称肘后窝。其深方有肱桡关节，并可触及桡骨头，也是常用的肘关节穿刺部位。三、肘关节动脉网肘关节动脉网存在于肘关节周围，由肱动脉、桡动脉和尺动脉的数条分支吻合而形成：桡侧副动脉与桡侧返动脉吻合；中副动脉与骨间返动脉吻合；尺侧上副动脉、尺侧下副动脉后支与尺侧反动脉后支吻合；尺侧下副动脉前支与尺侧返动脉前支吻合。在肱深动脉发出点以下结扎肱动脉时，肘关节动脉网可起到侧支循环的作用图 7-14。前臂部前臂部位于肘部和手部之间，被桡、尺骨和前臂骨间膜分为前臂前区和前臂后区。一、前臂前区（一）浅层结构前臂前区皮
5、肤较薄移动度大，沿桡尺动脉分部的皮肤，血供丰富，可切取带蒂的皮瓣。浅筋膜内有较多的浅静脉和皮神经等。桡侧的浅筋膜内有前臂外侧皮神经、贵要静脉及其属支。在前臂前面中部有细小而不恒定的前臂正中静脉，上行注入肘正中静脉或贵要静脉。正中神经和尺神经的掌支在屈肌支持带近侧穿出深筋膜走向手掌图7-13.（二）深层结构1、筋膜 前臂的深筋膜称前臂筋膜。此区筋膜薄而坚韧，近肘前区处有肱二头肌腱膜加强，并有前臂浅层诸肌起自其深面，远侧至腕前区增厚形成韧带。前臂筋膜发出前臂内、外侧肌间隔，分别从前臂内外侧缘深入到前臂肌前、后群之间，附着于尺、桡骨。前臂筋膜，前臂内、外侧肌间隔和尺、桡骨及前臂骨间膜共同围成前臂前、
6、后两个骨筋膜鞘。前臂前骨筋膜鞘内含有前臂肌前群，桡、尺血管神经束，骨间前血管神经束和正中神经等图 7-15.2、前臂肌前群 共九块分三层（1）浅层：由桡侧向尺侧依次为肱桡肌、旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和尺侧腕屈肌。（2）中层：指浅屈肌（3）深层：位于桡、两侧的分别是拇长屈肌和指深屈肌，二肌远侧部的深方有旋前方肌。3、血管神经束 前臂前区有 4 个血管神经束。（1）桡血管神经束：有桡血管和桡神经浅支组成，走行于肱桡肌内侧或深面。1）桡动脉：桡动脉的两侧有桡静脉伴行，行径肱桡肌内侧。在前臂上部，桡动脉位于肱桡肌和旋前圆肌之间；在前臂下部，动脉位于肱桡肌腱和桡侧腕屈肌腱之间，位置表浅，仅覆以皮肤和
7、浅、深膜，可触及其搏动。桡动脉在近侧端发出桡侧返动脉，并在沿途发肌支和皮支，至邻近各肌与皮肤。在腕前区，它发出掌浅支，向下行径鱼际表面或穿鱼际至于掌。2）桡神经浅支：为桡神经的皮支，沿肱桡肌深面及桡动脉的外侧下行，走行于指浅屈肌与拇长屈肌的掌侧。在前臂近侧 1/3 段，两者相距较远；中 1/3 段，两者相伴行于肱桡肌和桡侧腕屈肌之间；约在中下 1/3 交界处，两者分开，桡神经浅支经肱桡肌腱深面转至前臂后区，下行至手背。（2）尺血管神经束：由尺动、静脉和尺神经组成。1）尺动脉：有两条尺静脉伴行于其两侧。尺动脉经旋前圆肌尺头深面走向内下，经指浅屈肌深面，至尺侧腕屈肌与指深屈肌之间下行，经腕尺侧管入
8、手掌。尺动脉近侧端发出尺侧返动脉和骨间总动脉，后者为一短干，几乎立即分为骨间前、后动脉，分别行于前臂骨间膜的前、后方。2）尺神经:从尺神经沟向下穿尺侧腕屈肌两头之间至前臂前区，行于尺动脉的内侧。在前臂上段，尺神经和尺动脉相距较远，在前臂中下段，两者相伴下行，经腕尺侧管入手掌。其肌支支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半，手背支自桡腕关节近侧 5cm 处分出，经尺侧腕屈肌腱与尺骨之间转向背侧，下行至手背。（3）正中血管神经束：由正中神经和同名血管组成，正中神经穿旋前圆肌肱、尺头之间，向下进入指浅屈肌深面；在前臂中 1/3段，正中神经位于指浅、深屈肌之间；在远侧 1/3 段，位于桡侧腕屈肌与掌长肌腱之间，
9、其位置表浅。正中神经较粗，而掌长肌腱较细，故手术时应注意区别。正中神经支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌和指浅屈肌，在屈肌支持带的近侧发出细小的掌支，分布于手掌近侧部皮肤。正中动脉发自骨间前动脉，与正中神经相伴下行。（4）骨间前血管神经束：有骨间前血管和神经组成，骨间前神经是正中神经穿经旋前圆肌时，由神经干背侧发出的分支，在骨间膜前面拇长屈肌与指深屈肌之间下降直至旋前方肌深面。发支支配拇长屈肌、指深屈肌桡侧半和旋前方肌。骨间前动脉起自骨间总动脉，与同名静脉一起和骨间前神经伴行。4、前臂屈肌后间隙 在前臂前区远侧 1/4 段，指深屈肌腱、拇长屈肌腱深面和旋前方肌浅面之间，有潜在的疏松结缔组织间隙，
10、称为前臂屈肌后间隙。其内、外侧界分别为尺、桡侧腕屈肌和前臂筋膜。该间隙向远侧经腕管与掌中间隙向交通。两个间隙感染时，炎症可相互蔓延图 7-15.前臂后区（一）浅层结构前臂后区皮肤较前区稍厚，移动度小，浅静脉不发达，为头静脉和贵要静脉的远侧段及其属支。有三条皮神经:前臂后皮神经分布于前臂后区中间部皮肤；前臂内、外侧皮神经分布于前臂后区内、外侧面。（二）深层结构1、筋膜 前臂后区的深筋膜厚而坚韧，近侧部因有肱三头肌腱膜参加而增强，远侧至腕背侧增厚形成韧带。前臂后骨筋膜鞘内有前臂肌后群诸肌和骨间后血管神经束等图 7-162、前臂肌后群 分两层，每层各有 5 块。（1）浅层：自桡侧向尺侧依次为桡侧腕长
11、伸肌、桡侧腕短伸肌、指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌。（2）深层：旋后肌位于上外侧，其余 4 肌从桡侧向尺侧为拇长展肌、拇短伸肌、拇长伸肌和示指伸肌。由于伸和展拇指的 3 块肌肉从深层浅出，从而将浅层肌又分为两组：外侧组包括桡侧腕长、短伸肌及肱桡肌，由桡神经支配；后组包括指伸肌、小指伸肌和尺侧腕伸肌，由骨间后神经支配。两组肌间的缝隙，因无神经走行，是前臂后区手术的安全入路。3、骨间后血管神经束 有骨间后血管和神经组成，位于前臂肌后群浅、深层之间。（1）桡神经深支和骨间后神经：桡神经在穿过臂外侧肌间隔后，发肌支支配肱肌和肱桡肌。在肘窝外侧，肱骨外上髁前方，桡神经分浅、深两支。桡神经深支先发肌支至桡侧腕长、短伸肌和旋后肌，并在桡骨头下方 5-7cm 处穿出该肌，改称为骨间后神经，下行于前臂肌后群浅、深两层之间，分支至前臂肌后群其余诸肌。（2）骨间后动脉：是骨间总动脉的分支，与同名静脉相伴行，穿前臂骨间膜上缘上方，进入前臂后区。在前臂后区，骨间后动脉初居旋后肌深面，后从该肌下缘与拇长展肌起始部上缘见穿行，进入前臂肌后群浅、深层之间，渐与同名神经伴行，分支营养临近各肌。图 7-16肱骨桡骨和尺骨关节的组成肘关节 是由肱骨下端与尺、桡骨上端构成的复关节，包括三个关节：肱尺关节，由肱骨滑车和尺骨滑车切迹构成；肱桡关节，由肱骨小头和桡骨关节凹构成桡尺近侧关节，有桡骨环装关节面和尺骨桡切迹构成。
