1、护理应急急救培训资料项目:护理应急急救情景演练(2016 培训版)内容:多发伤患者的应急急救预案演练脚本 资料来源:三病区审核: 预期目标:达标率 100%一、演练目的:通过情景模拟演练,提高护理应急小组成员对出现多发伤患者的应急处理能力,熟练掌握多发伤的处理流程, 。二、演练时间:2016 年 7 月 15 日 12 点 10 分三、演练地点:护理示教室四、演练内容:多发伤患者的应急急救预案 五、演练事件:急诊接到 3 人以上群体伤事件,启动应急预案,护理应急小组参与抢救多发伤患者,根据多发伤应急处理流程,配合抢救。六、演练模式:模拟演练七:参演人员:参加人员:护理应急小组第二组八:物品、药
2、品准备:物品:输液架、治疗车 1 辆、病历夹 1 本、心电监护仪 1 台、输液用物、体检用品、抢救车 1 辆、呼吸皮囊 1 个、转运箱 1 只、换药包 1 只、小棉球 1 袋、复合碘 500ml 1 瓶、纱布 1 包、鼻导管 1 根、面罩 1 个、吸氧装置 1 套、加压输液袋 1 个、治疗盘 1 个、胸部固定带 1 根、骨盆固定带 1 根、手术衣 1套、一次性真空采血器 8 个、动脉采血器 1 个、采血针 2 个等药品:林格氏液 500ml 2 袋、羟乙基淀粉 500ml 1 袋、生理盐水 250ml 1 袋、白眉蛇毒血凝酶针 1 支、生理盐水 10ml 1 支等九:工作职责:1. 施 XX:
3、负责担任值班医生职责,负责患者病情评估,开具医嘱(含口头医嘱) ;负责担任患方(家属及患者)职责2. 于 XX:A 位抢救护士3. 文 XX:B 位抢救护士十、演练场景:(案例解读)演练背景:急诊接 120 通知,某工地发生群体伤事件,即将送至我院急诊,急诊立即启动突发公共事件(群体伤)应急预案,护理应急小组启动,参与抢救。12:10 患者张 XX,女,45 岁,工人,因“工程塌方挤压致胸部、下腹部疼痛半小时 ”。120 送入急诊科。预检分诊评估病情重,予安排抢救室 2 床,应急抢救第二小组接诊。简要病史:患者半小时前施工时被重物挤压,数分钟后脱离现场,患者神志清,精神软,感胸部、 下腹部疼痛
4、,搬动时、深呼吸时明显,不能翻身。无胸闷、无头痛、恶心、呕吐,稍有头晕,两便未解。 既往无高血压、糖尿病及外伤史。(一)医嘱:心电监护、鼻导管吸氧 3L/分,建立静脉通路,林格氏液 500ml1.护士 A:确认患者身份,心电监护,安抚患者情绪护理应急急救培训资料2.护士 B:鼻导管吸氧气3.护士 B:准备林格氏液,建立静脉通路(口头医嘱复述确认执行) ,滴速 120 滴/ 分4.护士 A:协助医生体检、记录T36.8,P90 次/分,呼吸 20 次/ 分,血压 100/72mmHg,氧饱合度 98%体检:神志清,痛苦貌,皮肤、巩膜无黄染,皮肤弹性良,贫血貌;胸廓挤压试验(+) ,左侧为著,两肺
5、听诊未闻明显干湿罗音,心率 90 次/分,心率齐;腹平软,肠鸣音 3 次/ 分,上腹部无压痛,脐下腹部有压痛,无明显的反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及;骨盆挤压分离试验(+) ;双下肢无浮肿,足背动脉博动存,神经系统(-)。初步诊断:多发伤:胸部外伤:双侧肋骨骨折,肺挫伤?骨盆骨折 创伤失血性休克?(二)医生口头医嘱:抽血常规、血型、生化、凝血功能、血气分析;检查医嘱:床边胸腹 B 超、胸片、骨盆片、心电图;患者 BP90/60 mmHg P 100 次/分 SPO2:96% R:25 次/ 分5.护士 A:采集血标本6.护士 B:执行检查医嘱:打印条码 通知辅助检查相关科室检查结果:胸部床旁
6、B 超提示未见明显双侧胸腔积液腹部床旁 B 超提示肝胆胰脾肾未见异常,腹部未见明显液性暗区,下腹部肠管涨气明显,腹膜后显示不清。床旁胸片提示双侧多发肋骨骨折床旁骨盆 X 线片提示双侧耻骨上下支骨折,右侧骶骨翼骨折伴移位床旁心电图提示窦性心动过速(三)医嘱:留置导尿;胸带、骨盆带固定7.护士 A:留置导尿,协助准备导尿包、知情同意书8.护士 B:准备胸带、骨盆带协助医生固定,做好记录(四)12:30 病人诉下腹痛涨痛明显,心率 97122 次/ 分,血压 75/50 mmHg,氧饱合度 93%,呼吸略促。医嘱白眉蛇毒血凝酶 2U+生理盐水 10ML 静推;准备行腹腔穿刺,抽血交叉、HIV 梅毒抗
7、体、乙肝三系、肝炎全套,备红细胞悬液 4U,林格液 500ml 建立第二路静脉通路;9.护士 A:评估监护仪及患者病情 (生命体征、意识、胸腹部体征、尿量) ,加快输液速度(或加压输液袋加压) ,建第二路静脉通路,双人核对输血申请单、输血同意书、原始血型,采血交叉标本10.护士 B:准备腹腔穿刺用物,血交叉标本及时送检(五)12:35 腹穿无明显液体抽出,医嘱予胸 CT、腹部增强 CT 检查11.护士 A:再次评估:神志清 ,痛苦貌,贫血貌明显,双侧呼吸音对称,肠鸣音 3 次/分,腹软,脐下腹部腹隆明显,压痛,无反跳痛,未及包块,肝脾肋下未及,移动性浊音(-) ,阴囊瘀肿,双下肢活动可。汇报医
8、生。P99 次/ 分,R:25 次 /分,BP:97/66mmHg,SPO2:96%护理应急急救培训资料12.护士 B:联系 CT 室,准备转运用物:转运箱、呼吸皮囊、氧气袋、危重患者转运知情告知书,转运监护仪胸部 CT 提示双侧肋骨骨折,双肺挫伤腹部增强 CT 及 CTA 提示骶骨右侧、右侧髂骨、两侧耻骨及坐骨多发骨折。盆底血肿,多处造影剂外溢,右侧为甚,假性动脉瘤可能大,盆腔积血可能性大。膀胱显示不清。初步诊断:胸部外伤:双侧肋骨骨折,肺挫伤骨盆骨折伴后腹膜假性动脉瘤形成12:45 患者检查回,心电监护示 P:30 次/分,BP 测不出、SPO2:测不出,CPR、呼叫麻醉科插管、肾上腺素
9、1mg 静推13.护士 A:评估无大动脉搏,呼吸呈点头样,面色紫绀,立即呼叫医生,胸外心脏按压14.护士 B:准备呼吸皮囊,开放气道,呼吸皮囊辅助呼吸15.医生到位按压、开口头医嘱16.护士 A:执行口头医嘱:肾上腺素 1mg 静推患者自主心率、呼吸恢复,医嘱改面罩吸氧 5L/分17.护士 B:改面罩吸氧12:55 普外科会诊后送 ICU 住院; . 18.护士 A:评估意识、生命体征、胸腹部体征、尿量、皮肤,危重病人交接单。19.护士 B:准备转运用物齐全,转运。20.护士 A 向现场指挥汇报患者去向。21.双人核对抢救药品,床单位终末处理。及时记录抢救过程。启动紧急施救:人 员 抢 救 分
10、 工 完成时限1初步诊断:多发伤:胸部外伤:双侧肋骨骨折,肺挫伤?骨盆骨折 创伤失血性休克?2开具医嘱(口头): 心电监护、鼻导管吸氧 3L/分,建立静脉通路,林格氏液 500ml; 抽血常规、血型、生化、凝血功能、血气分析,双人核对标本容器选择正确;检查医嘱:床边胸腹 B 超、胸片、骨盆片、心电图; 留置导尿;胸带、骨盆带固定值班医生 腹腔穿刺,抽血交叉、HIV 梅毒抗体、乙肝三系、肝炎全套,备红细胞悬液 4U,林格液 500ml 建立第二路静脉通路,白眉蛇毒血凝酶针 1 支+生理与护士操作同步开具护理应急急救培训资料盐水 10ml 静推 胸 CT、腹部增强 CT 检查 CPR、肾上腺素 1
11、mg 静推 改面罩吸氧 普外科会诊后送 ICU 住院,告知患方病情变化,实施抢救,汇报上级医生1确认患者身份,按规范核对姓名、性别、门诊号或绿色通道号,清醒者患者回答姓名1 分钟2连接心电监护,设置参数(监测频率 5 分钟一次) ,按要求监测血压、心率、血氧饱和度、呼吸、体温,并记录;安抚患者情绪 1 分钟3协助医生体检4采集血标本,口头医嘱执行正确,标本送检登记,并与护工宣教正确留置导尿:有知情同意书,病人宣教到位,操作规范 6.动态评估:评估监护仪及患者病情(生命体征、意识、胸腹部体征、尿量) ,汇报医生,及时记录12:30 病人诉下腹痛涨痛明显,心率 97122 次/ 分,血压 75/5
12、0 mmHg,氧饱合度 93%,呼吸略促。12:35 加快输液后,医嘱予胸 CT、腹部增强 CT 检查前,再次评估:P99次/分,R:25 次/分,BP:97/66mmHg,SPO2 :96%,贫血貌明显,脐下腹部腹隆明显,阴囊瘀肿12:45 送介入室前意识、生命体征、胸腹部体征、尿量、皮肤等评估7. 加快输液速度(或加压输液袋加压) ,建第二路静脉通路,注意选择大血管8. 双人核对输血申请单、输血同意书、原始血型,采血交叉标本9. 右上肢、会阴部备皮,无静脉通路。10. 填写危重病人交接单。转运时注意观察病情变化,保证患者安全。11. 评估无大动脉搏,呼吸呈点头样,面色紫绀,立即呼叫医生,胸
13、外心脏按压12. 执行口头医嘱:肾上腺素 1mg 静推13. 评估意识、生命体征、胸腹部体征、尿量、皮肤,危重病人交接单14. 向现场指挥汇报患者去向护士 A15. 核对抢救药品,及时记录抢救过程护理应急急救培训资料12 .向现场指挥汇报患者去向1鼻导管吸氧:3 升/分; 2 分钟2准备林格氏液,建立静脉通路(口头医嘱复述确认执行) ,滴速80 滴/分2 分钟3执行检查医嘱;复述医嘱通知辅助检查相关科室打印条码4准备胸带、骨盆带协助医生固定5.准备诊断性腹腔穿刺用物:换药包、爱尔碘消毒棉球、10ml 注射器;6.血交叉标本及时送检7.联系 CT 室:通知病人检查部位,需准备的物品,检查时间8.准备呼吸皮囊,开放气道,呼吸皮囊辅助呼吸9.改面罩吸氧10. 准备转运用物:转运箱、呼吸皮囊、氧气袋、危重患者转运知情告知书。转运物品放置安全、合理;协助转运护士 B11. 双人核对抢救药品,抢救仪器、物品补充,保证备用状态,床单位终末处理。相关知识准备:1 多发伤如何进行初步护理查体?2 创伤性休克,液体复苏护士应注意些什么?3 介入手术前,需要做哪些准备?