1、脑外科疾病相关知识面积痉挛面肌痉挛，又称面肌抽搐。为一种半侧面部不自主抽搐的病症。抽搐呈 阵发性且不规则，程度不等，可因疲倦、精神紧张及 自主运动等而加重。起病多从眼轮匝肌开始，然后涉及整个面部。本病多在中年后发生，常见于女性。病因面肌痉挛（Hemifacial Spasm，HFS）为阵发性半侧面肌的不自主抽动，通常情况下,仅限于一侧面部，因而又称 半面痉挛，偶可 见于两侧。开始多起于眼轮匝肌，逐渐向面颊乃至整个面部肌肉半侧面部发展，逆向发展的较少见。可因疲 劳、紧张 而加剧，尤以讲话、微笑时明显，严重时可呈痉挛状态。多在中年起病，最小的年龄报道为两岁。以往认为女性好发，近几年统计表明，发病与
2、性别无关。HFS 发 展到最后,少数病例可出现轻度的面瘫。显微血管减压术治疗1967 年，美国 Jennatta 教授首创微血管减压术治疗面肌痉挛。具体方法是：在患侧耳后钻开 1.5 厘米直径大小骨孔，在显微镜下暴露面神经根部，找到压迫面神经根部的血管后将其游离，在血管与神经之间垫入 Teflon 棉团，在消除引起面肌痉挛的病因后面肌痉挛会立即或逐步停止。 从 20 世纪 80 年代开始，在国际上这种手术方法已成为治疗面肌痉挛的首选方法，到目前为止，全世界已有近 5 万名面肌痉挛患者接受了手术治疗。治愈率在 82%95%间，复发率仅在 5%左右。 手术方法手术均在全身麻醉下进行。采用耳后发际内
3、直切口，术中在显微镜下观察桥小脑角区神经血管的解剖关系，仔细寻找压迫面神经的血管袢，确认责任血管（即压迫面神经致临床症状的血管）后松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连，确认 血管与面神经根部之 间充分游离后插入合适大小的 Teflon 垫片。如果 术中发现明确责任血管，则对 可能压迫神经的血管进行处理，实行减压术。垂体瘤脑垂体瘤垂体瘤是发生在垂体上的 肿瘤，通常又称为垂体腺瘤，是常见的 神经内分泌肿瘤之一，约占 中枢神经系统肿瘤的 1015。绝大多数的垂体腺瘤都是 良性肿瘤。定义临床上，垂体瘤的发病系从垂体前叶生长出来的 肿瘤，良性， 约占颅内肿瘤的 10-12%。通常均有内分泌功。 过往根
4、据肿瘤细胞染色的特征分为嫌色性、嗜酸性、嗜硷性细胞腺瘤的肿瘤分类法现已经被按细胞的分泌功效肿瘤分类法所替换。目前大家都偏向于将垂体腺瘤分为催乳素腺瘤（PRL 瘤），生 长素腺瘤（GH 瘤），促肾上腺皮质素腺瘤（ACTH 瘤）等。 肿瘤的直径不到 1cm，生长限于鞍内者称为微腺瘤，临床诊断只有内分泌在那方面的症状，需作血清内分泌素含量测定才干作出确定诊断。如肿瘤增大已超出鞍膈者称为大腺瘤，除内分泌症状外尚有有可能引起视神经或视郊外叉的压迫症状，诊断为视力、视野的沾染，其典范者 为双颞侧 偏盲。PRL 腺瘤的重点诊断在妇科为闭经、泌乳、不育等。在男人为性欲减退，阳萎、体重补充，毛发稀疏等。GH 腺
5、瘤的重点 诊断为如在青期前病理变化者为巨人症，发育期后得病者为肢端肥大症。ACTH 腺瘤的重点 诊断为皮质醇增多症，患者有满月脸、水牛背、腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功效减退等。 简介随着垂体瘤检测水平的不断提高，垂体瘤的发病有逐年增加的趋势。目前中国缺乏垂 脑垂体瘤体瘤流行病学的调查资料。根据美国流行病学调查，垂体腺瘤发病率是 7.5-15/10 万。在正常死亡病人尸 检过程当中，垂体腺瘤发病率各家报道不一，从 9%到 65%不等。国外有一组研究表明，随机抽样选择 100 个正常人做鞍区的核磁共振检查，垂体瘤的检出率为 16%，说明垂体瘤的检出率是非常高的，只是多数患者没有表现出临
6、床症状而已。 垂体瘤通常发生于青壮年时期，常常会影响患者的生长发育、生育功能、学习和工作能力。垂体瘤的临床表现千差万别，患者首 诊的科室也会相对分散，最常见的就诊科室为内分泌科、 神经外科、 妇科、眼科、皮肤科、骨科、男科以及皮肤科等等。在某些基层和专科医院，由于缺乏垂体瘤综合治疗的中心，患者往往 辗转多个科室，长期得不到正确的诊断和治疗，从而 贻误了病情， 给患者造成了不必要的精神和物质的压力。 分类垂体瘤可以按照肿瘤的大小和激素分泌的功能不同来分类。根据肿瘤大小的不同，垂体瘤分为垂体微腺瘤（肿瘤的直径小于 1cm）和垂体腺瘤（肿瘤直径大于等于 1cm）。根据分泌激素的不同，又可以分为激素分
7、泌性垂体瘤和无功能腺瘤。垂体肿瘤的大小与治疗预后关系密切。大约 70%以上的垂体无功能瘤是不需要治疗的，若没有相应的垂体功能低减的情况，临床上可以长期随诊。若在随 诊的过程中出现相应的临床症状，肿瘤生长速度加快， 压迫了周围的组织（如 视野缺损等），可以考虑手术治疗。 激素分泌性垂体瘤的四种类型 激素分泌性肿瘤是垂体瘤中临床表现最为复杂、治疗方法的选择多样、临床预后 脑垂体瘤转归各异的一类垂体瘤。 根据激素分泌种类的不同，激素分泌性垂体瘤可以分为以下几种： 1)泌乳素分泌型垂体瘤。多数为女性患者，主要表现为闭经、 泌乳、不育。男性患者主要表现为男性性功能低减，如性欲下降、阳痿和不育。 2）生长
8、激素分泌型垂体瘤。主要表现为巨人症（发生在 骨骺未闭合的青少年患者）、面容改变、手足粗大（穿鞋子尺码增加）、多汗、骨 关节病变、腕管综合征、手足指（趾）软组织及关节的肿胀、 血压升高、 血糖升高、冠心病以及甲状腺、结肠的肿瘤等等。 3)促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌型垂体瘤。 主要表 现为向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、紫纹（身上紫红色的皮纹）。 4)促甲状腺激素（TSH）分泌型垂体瘤。 主要表现为 高代谢的症状怕热、多汗、体重下降、心慌房颤等。 5)其它还有 FSH、LH 型垂体瘤。 临床主要表现为女性 月经紊乱、不育，男性主要表现为男性性功能低减、不育等。激素分泌型肿瘤可以是单独发生，也
9、可以是两种以上激素分泌增多的混合性肿瘤，临床表现也有相应的混合症状。 临床症状1)激素分泌增多引起的临床表现。2)垂体瘤压迫 周围细胞组织引起的相应激素分泌减少的临床表现：如肾上腺皮质功能低减可以表现为食欲下降、乏力、消瘦、低血压、低血糖、容易 感冒等；甲状腺功能低减可以表 现为怕冷、食欲下降、皮肤粗糙、脱发、便秘等，在儿童可以表 现为痴呆、生长迟缓等；性腺功能低减可以表现为男性女性不育、性欲下降、女性月经紊乱甚至闭经、男性 阳痿等临床表现；生长激素分泌减少临床表现，在儿童可以表现为身材矮小，在成人可以表现为身体脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎缩、衰老、自我 认知程度下降、 骨质疏松、抵抗力下降、性
10、功能低减等。 3）周围结构受压症状：肿瘤向鞍上生长压迫视交叉，会表现为视力下降、视野缺损等，临床上患者通常会主诉经常被撞伤等；若是肿瘤侵犯了垂体周围的神经血管丛海绵窦，会出现神经受压症状如上 眼睑下垂、瞳孔变大等临床表现。 4)垂体卒中：肿瘤在生长过程中由于血管供应差或肿瘤血管的异常生长，在一定的诱因下，会出现肿瘤出血，瘤体组织的坏死。若是肿瘤完全出血坏死，肿瘤包膜破裂，会有剧烈的头痛、恶心呕吐甚至失明、昏迷，需要外科急诊手术处理。多数垂体瘤的卒中表现为不完全或部分垂体卒中，可以是轻度的头痛、恶心呕吐伴全身不适，不需要特殊处理，患者的症状会在几周内自行缓解，某些激素分泌型肿瘤的临床症状减轻。
11、诊断垂体瘤的诊断主要依据相应的临床症状、体征、 垂体激素的检测以及影像学的检查等做出诊断。垂体激素在很多实验室，甚至是 基层医院都已经能够检测。但是在临床诊疗过程中，往往过于依赖 实验室检查，而忽略了垂体激素的分泌节律对取血时间的特殊要求，使得很多患者的激脑垂体瘤素测定结果无法判断。 在垂体分泌的激素当中，GH、 ACTH 和 PRL 的分泌有明显的昼夜节律，并且都是 应激激素。其中 GH 和 ACTH 的临床取血时间应该为 8AM（空腹），并且取血前应该在安静的状态下休息半个小时以上再取血。而血 PRL 的测定应该是在上午 10 点至下午 2 点之间取血，测定的 PRL 结果为谷值， 这样测
12、定的值可以反映患者的非应激状态下的血清 PRL 水平。 垂体瘤诊断方面，影像学检查是非常重要的手段。其中以鞍区的核磁共振（MRI）检查对垂体瘤的检出率最高。通过鞍区薄层（每 1mm 扫描一层）增强影像的 MRI 检测，若结合动态造影 MRI 检测，直径小至 2-3mm 的垂体微腺瘤也可以显像。鞍区增强 CT 显像对 于部分垂体大腺瘤显像效果好，可以了解鞍底骨 质的破坏程度以及蝶窦气化的程度。 通过详细的临床问诊、体格检查、垂体激素的 测 定以及影像学的检测，垂体瘤的诊断不难确定。垂体瘤的手术治疗目前对垂体瘤的治疗还是以手术为主，辅以药物治疗、放射治疗、伽 马刀。药物主要是溴隐停，疗效还不是很肯
13、定，且价钱也较贵，一片 药要几块钱。只要刀开得好，绝大多数垂体瘤是能够治愈的。垂体瘤的位置在鞍区，周 围有视神经、颈内动脉、下丘脑等重要神经结构，所以手 术还是有一定风险的。当然，每个垂体瘤病人的风险也各有差异。一般长得越大， 难度越大。所以，要开刀还是要找大医院，找专家。 目前手术方法有经蝶窦，开颅和伽 马刀。 瘤体直径大于 3 厘米与视神经粘连或视力受损的肿瘤可先行手术治疗，手术必须达到视神经充分减压，术后再行伽玛刀治疗，但是术后仍旧有可能复发，因此要细心调理并进行复查。 垂体瘤术术后发症垂体瘤手术或多或少总要影响到垂体后叶，这就容易引起手术后垂体后叶素分泌不足，而垂体后叶素的功能之一是控
14、制尿量，所以就可导致尿量增多乃至尿崩。尿崩并不可怕，多喝点水，用点垂体后叶素、弥柠之类的药物，绝大多数病人可以治愈。至于其它并发征，有下丘脑反应、视神经 受损、脑脊液漏等，手术之前医生会向病人家属解释的。 垂体瘤的是否会复发首先说明：垂体瘤是良性肿瘤，但也有一定的复发率，大约百分之十几左右。主要还是和肿瘤本身特性有关。一般的垂体瘤，只要手术切得干净，复 发率很小；但是一些侵袭性垂体瘤，非常容易复发。至于哪些是侵袭性垂体瘤，根据磁共振和病理报告可以帮助医生鉴别。所 以，我们一般让病人手术后三天、一个月、三个月、半年、一年都复查片子，观察手术区域的动态变 化，评价手术疗效。 垂体瘤手术后要做放疗？
15、以前的观点是手术后都做放疗，结果很多病人垂体功能低下，生活质量差。 现在我们认为：一般垂体瘤，只要手术切得干净，都不需要作放疗，只有一些侵 袭性垂体瘤，术后有残留或复发，要放 疗或者伽马刀治疗。 终身随诊颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起 自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。病因尚不甚清楚，但以 先天性动脉瘤占大部分。任何年龄可发病，4066 岁常见。80% 发生于 脑底动脉环前半部。 临 床上以自发 脑出血、 脑血管痉挛、动眼神经麻痹等局灶症状为特点。 动脉瘤的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。由于诊断水平的大大提高、手术与其他治疗手段的进步， 许多部位的动脉瘤都可取得良好
16、的效果。疾病概述 颅内 动脉瘤多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、 脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。 脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。按其发病部位，4/5 位于 脑底动脉环前半，以 颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见；脑底动脉环后半者约占 1/5，发生于椎基底动脉、 大脑后动脉及其分支。症状：动脉瘤破裂时，常有 前驱症状如头痛， 继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等 脑膜刺激征，随之出现 颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。动脉瘤出血形成较大血肿者，病情多急剧恶化，出现 脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达
17、3040%，其中半数在发病后 48 小时内死亡，存活的病例， 1/3 可发生再次出血。检查： 脑血管造影是最确切的辅助诊断方法，应行全脑血管造影。 CT 扫描有时可以显示出动脉瘤病灶。MRI 检查不仅可显示出动脉瘤，有时尚可见到附壁血栓。一旦诊断为脑动脉瘤，应采取手术治疗，以求根治，避免大出血危险。采用开颅直接处理动脉瘤的手术方法。尚可采用动脉内栓塞治疗。症状体征临床表现： 1动脉瘤破裂出血症状 中、小型动脉瘤未破裂出血，临床可无任何症状。动脉瘤一旦破裂出血，临床表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人 剧烈头痛，形容如“头要炸开 ”。频繁呕吐，大汗淋漓，体温可升高； 颈强直，克氏征阳性。也
18、可能出现意识障碍，甚至昏迷。部分病人出血前有劳累，情 绪激动等诱因，也有的无明显诱因或在睡眠中发病。约 1/3 的病人，动脉瘤破裂后因未及时诊治而死亡。多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定。随着 动脉瘤破口周围血块溶解，动脉瘤可能再次破溃出血。二次出血多发生在第一次出血后 2 周内。部分病人出血可经 视神经鞘侵入玻璃体引起 视力障碍。蛛网膜下腔出血后，红细胞破坏产生 5-羟色胺、儿茶酚胺等多种血管活性物质作用于脑血管，发生血管痉挛，发生率为 21%一 62%，多发生在出血后的 315 天。局部血管痉挛只发生在动脉瘤附近，病人症状不明显，只在 脑血管造影上显示。广泛 脑血管痉挛，会
19、导致 脑梗死发生，病人意识障碍、偏 瘫，甚至死亡。 2局灶症状 取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。动眼神经麻痹常见于颈内动脉-后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，内收、上、下视不能，直、间接光反应 消失。有 时局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，被视为动脉瘤出血的前兆症状，如轻微 偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，此 时应警惕随之而来的蛛网膜下腔出血。 大脑中动脉的动脉瘤出血如形成血肿；或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，病人可出现偏瘫，运动性或 感觉性失 语。巨大 动脉瘤影响到 视路，病人可有 视力 视野障碍。 动脉瘤出血后，病情轻重不一。为便
20、于判断病情，选择造影和手术时机，评价疗效。治疗方案术前护理(1)对神志清醒者讲解手术的必要性及手术中需要患者配合的事项，消除其恐惧心理，对有意识障碍者，术前做好家属的 心理护理，使他 们了解手术的目的和意义，了解术前准备的内容，以达到配合好手术的目的。 (2)保持患者绝对卧床，避免一切外来的刺激，防止因躁 动不安而使血压升高，增加再出血的可能。随时观察生命体征及意识变化，及早发现出血情况。 (3)给予合理饮食，勿食用易导致便秘的食物，必要时给予缓泻剂，保持大便通畅。保持室内通风适宜，防止因着凉而引起患者用力打喷嚏或咳嗽，以免增加腹压及反射性的增加颅内压而引起颅内动脉瘤破裂。 (4)对于伴有癫痫
21、者注意保证其安全，防止发作时受伤，保持呼吸道通畅，给予吸氧，并记录其抽搐时间，按医嘱 给予抗癫痫药。 (5)对尿失禁患者留置导尿管，并做好护理。 术后护理(1)一般护理：抬高床 头 1530，以利静脉回流、减轻脑水肿、降低颅内压；术后绝对卧床 2 天，限制 体力活动 34 周，以防弹簧栓子移位；给予下肢尤其是腓肠肌处环状按摩，以防止下肢深静脉血栓形成；保持呼吸道通畅，头偏向一侧，吸尽分泌物，定时翻身、拍背，以利痰液排出； 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅；做好口腔皮肤护理，按 时翻身，按摩受压部位；留置导尿管者应保持其通畅，按时进行膀胱冲洗和尿道口消毒，防止 并发症发生。
22、 (2)病情观察：观察生命体征，尽量使 血压维持在一个稳定水平；避免一切可以引起颅内压增高的因素，如情绪激动、精神 紧张、剧 烈运动、用力排便或咳嗽等；注意观察病人瞳孔的大小、对光反射情况， 动态观察意识的变化，并做好 记录。 (3)穿刺点的护理：本组穿刺点均为股动脉，术后穿刺部位加压包扎后予以沙袋压迫 8h，严密观察穿刺肢足动脉搏动情况及下肢温度、颜色和末梢血运情况，观察穿刺局部有无渗血及血肿、瘀斑形成。 (4)癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档， 备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。 (5)介入栓塞治疗并发症的预防及护理：术后予尼莫通 2 周，以防止 TIA 的发生，并注意观察血压的变化；注意观察肢体活动、感觉情况及神经功能缺失症状，以便发现弹簧栓子位置不当，如有异常立即报告医生，以便及时处理。 出院指导教育患者保持情绪稳定，生活要有规律，避免 剧 烈运动及咳嗽，保持大小便通
