1、姓名： 张某某 性别： 男年龄： 84 入院日期： 2011-09-26主诉： 间断咳嗽、气短 5 月，午后低热 10 天现病史：2011 年 4 月患者无明显诱因出现咳嗽、活动后气短，程度较轻，日常生活不受影响，无发热、咳痰、胸痛等其他不适，未予重视。2011 年 4 月 24 日常规体检，CXR 提示左侧胸水（具体不详） 。胸水 BUS:左侧胸腔积液， 最大深度约 9.6cm。5 月初就诊于天津武警医院，ABG(吸氧条件不详）：7.44/44/78/29.9 。血常规、肝肾功（- ） ，TP 69g/l，LDH 158U/L。ESR 17mm/h。肿瘤：CEA,CA153,SCCAg,NS
2、E(-)。行胸腔穿刺持续引流 1 天，引流血性胸水 1000ml，患者咳嗽，活动后气短缓解。胸水检查提示为渗出液（详见辅助检查） ，病理可见“核异质细胞” 。ECHO：EF 54%，左室舒张功能降低。腹部超声：肝囊肿。胸部 CT（自阅片）：双肺可见散在小斑片状模糊影，左舌叶索条影；双肺下叶局部可见囊状、柱状支气管扩张影；左侧胸腔积液。未予以特殊治疗。2011年 7 月 27 日， 自觉咳嗽加重，无明显气短、咳痰、发热等其他不适。复查胸部 CT：双肺纹理增重，可见散在小斑片状模糊影，密度稍增高；右肺中叶可见多发小结节样致密影；双肺下叶局部可见囊状、柱状支气管扩张影；左侧胸水。予以静脉用“左氧氟沙
3、星*5d ”后咳嗽好转。2011 年 8 月自觉出现活动后气短，进行性加重，行走 100 米即觉气短，无咳痰、夜间阵发性呼吸困难、双下肢水肿等其他不适，未进一步诊疗。2011 年 9 月 14 日复查胸水 BUS：左侧第 4 肋下液性暗区，最大深度 11.6cm。于 2011-9-21 至我院门诊行进一步诊治，查血常规、肝肾功（ -） ，TP 71g/l，LDH 135U/L。ESR 53mm/h。血 CEA(-)，行胸腔穿刺术引流黄色微混胸水 500ml，胸水检查提示为渗出液，抗酸染色（-） ，CEA（-） （详见辅助检查） 。2011 年 9 月 16 日无明显诱因出现发热，多于午后，Tm
4、ax 37.6，可自行退热，伴畏寒，无寒战，自服感冒药 3 天后未再发热。现为进一步诊治收住我院。患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲有所下降，大、小便无明显异常。近 1 月体重下降 4Kg。无盗汗、乏力、无口腔溃疡、雷诺现象，关节症状等其他不适。既往史：诊断为“慢性支气管炎”20 余年，每年冬春季咳嗽、咳痰加重，未予特殊治疗。发现“血糖升高”3 年，未规律服用药物，平素空腹血糖约 7mmol/L，餐后血糖约 9-10mmol/L。近几日发现血压高，最高 150/80mmHg。40 余年前左下肢疼痛，行动困难，平躺疼痛加重，弯腰缓解，针灸治疗后好转。否认肝炎、结核等传染病史，1992 年行胆囊
5、切除术，术中有输血，无输血反应。60 余年前行阑尾切除术。否认外伤史。 “普鲁卡因” ， “磺胺”过敏史。 “普鲁卡因”肌注后晕厥，用“磺胺”后双臂出现痒性皮疹。个人史：生长并生活于原籍，否认放射线及毒物接触史，否认长期烟酒嗜好。婚育史：已婚，育有 2 子 1 女，配偶体健。 家族史：否认家族肿瘤病史，否认家族遗传病史。体格检查T：36.2 P：61 次/分 R：14 次/分 BP：138/60mmHg SpO2 95%（RA）发育正常，营养良好，体型肥胖,神清语利，平卧位，查体配合。全身皮肤粘膜无皮疹、黄染，无肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未及肿大。头无畸形，无压痛、结节。眼睑无水肿，睑结膜无苍白
6、，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无苍白、紫绀，口腔粘膜无溃疡、白斑。咽无充血，双侧扁桃体不大。舌体无肥大，伸舌居中，无震颤。颈软无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺无肿大，双侧颈部未闻及血管杂音。胸廓对称，左侧第 8 肋间以下叩诊呈浊音，左肺呼吸音低，左侧第 5-7 肋范围可闻及湿罗音，右侧未及湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。周围血管征（） 。全腹软，腹部可见一长约 15cm 的纵行陈旧性手术瘢痕，右下腹可见一长约 5cm 陈旧性手术瘢痕。无压痛、反跳痛，未及包块。肝脾肋下未及，Murphys 征（）
7、，肝脾无叩痛，双侧肋脊角无叩痛，移动性浊音（-） ，肠鸣音 4 次/ 分。腹部、双腹股沟未闻及血管杂音。脊柱无畸形、压痛，四肢关节无红肿、畸形、活动障碍，双下肢无水肿，双足背动脉搏动对称。杵状指（-） 。左下肢肌肉萎缩，左下肢远端肌力 IV 级，左足针刺觉减弱。病理征（-） 。辅助检查2011 年 5 月外院胸水检查：血性混浊液体，比重 1.021，有核细胞 430*10 6/l，淋巴细胞 60%，多核细胞 40%。 LDH 551U/L,TP 42.7g/l，ADA 20U/L,CEA 0.87ng/ml。细菌（- ） 。胸水病理：见核异质细胞，另见较多量红细胞、淋巴细胞及较少量嗜中性粒细胞
8、。ECHO：EF 54%,主动脉钙化，左室舒张功能降低，左室收缩功能未见异常。腹部 BUS:胆囊切除术后，肝囊肿，双肾主肾动脉阻力指数增高。前列腺增生。2011-9-21 我院 血常规 WBC 6.12*10 9/L,N 58.8%,RBC 4.29*10 12/L,HGB 135g/l，PLT 149*10 9/L。肝肾功：ALT 24U/L, TBil 11.2umol/l，LDH 135U/L, Cr 65umol/l，ADA 17.7U/L。胸水检查：黄色微混，细胞总数 750*10 6/l,白细胞 170*10 6/l,单核 96%，多核4%，黎氏试验（+） ，比重 1.028， LDH 364U/L， TP 42g/L， Alb 28g/L，ADA 19.9 U/L， 抗酸染色（-） ，CEA（-） 。2011-9-26 入室 ABG（RA):7.411/41.8/81.6/26 。2011-7-27 胸部 CT病例提供学校： 北京协和医学院病例提供者： 杨仕林
