脑血管畸形.doc

1、脑 血 管 畸 形 在 没 有 发 病 的 时 候 ， 是 感 觉 不 出 来 的 ， 除 非 做 脑 血 管 造 影 检 查 ， 所 以 发 病 以 前 很 少 能 得 到 诊 断 。 由 于 畸 形 使 得 正 常 的 血 管 出 现 了 薄 弱 环 节 ， 在 人 情 绪 激 动 或 其 他 可一 刺 激 血 压 升 高 的 时 候 （ 如 醉 酒 、 吸 烟 ， 高 度 紧 张 ， 甚 至 是 性 爱 的 时 候 ） ， 该 处 血 管 由 于 不 能 承受 突 然 升 高 的 压 力 而 破 损 ， 也 就 是 出 血 了 。 这 时 患 者 出 现 剧 烈 头 痛 ， 昏 迷 等

2、症 状 ， 才 会 去 就 诊 。 如果 出 血 不 多 ， 及 时 送 医 ， 还 能 救 治 ， 否 则 就 有 生 命 危 险 ， 或 最 终 变 成 植 物 人 。 脑 血 管 畸 形 亦 称 血 管 瘤 ， 非 真 性 肿 瘤 ， 系 先 天 性 脑 血 管 发 育 异 常 ， 临 床 上 有 多 种 类 型 ， 其 中 以动 静 脉 畸 形 多 见 ， 根 据 畸 形 血 管 团 直 径 的 大 小 ， 临 床 分 为 大 、 中 、 小 型 病 变 。 本 病 多 见 于 男 性 ， 青年 多 见 。 临 床 表 现 以 畸 形 血 管 破 裂 出 血 为 最 常 见 症 状 ，

3、 部 分 病 人 以 癫 痫 为 首 发 症 状 ； 由 于 “盗 血 ”现 象 ， 局 限 性 脑 缺 血 可 致 脑 萎 缩 ， 智 力 减 退 、 精 神 不 正 常 可 存 在 。 如 出 血 严 重 ， 出 现 脑 疝 ， 如 不及 时 救 治 ， 常 可 致 死 。 本 病 治 疗 方 法 较 多 ， 其 中 手 术 切 除 病 源 最 为 理 想 。 血 管 内 介 入 治 疗 与 刀 治 疗 是 一 种 全 新治 疗 方 法 。 编 辑 本 段 疾 病 分 型脑 血 管 畸 形 （ cerebralvascularmalformations） 有 4 种 主 要 类 型 ： 动

4、 静 脉 畸 形 ， 海 绵 状 血管 瘤 ， 静 脉 血 管 瘤 和 囊 性 动 脉 瘤 。 此 外 ， 可 引 起 出 血 性 脑 卒 中 的 其 他 脑 血 管 病 还 有 烟 雾 病 、 夹 脑 血 管 畸 形 影 像层 动 脉 瘤 等 。 动 静 脉 畸 形 （ AVM）又 分 为 典 型 者 和 Galen 大 静 脉 畸 形 两 种 。 典 型 AVM 多 位 于 大 脑 半 球 ， 也 见 于 丘 脑 、 基 底 节 或脑 干 ， 数 毫 米 至 数 厘 米 不 等 ， 是 一 团 动 脉 和 静 脉 杂 乱 的 血 管 ， 没 有 毛 细 血 管 床 。 出 现 症 状 的

5、年 龄由 新 生 儿 至 年 长 儿 不 等 。 AVM 未 破 裂 前 ， 可 无 任 何 症 状 ； 亦 可 有 发 育 延 缓 、 癫 痫 发 作 、 头 痛 、 偏瘫 、 视 力 障 碍 ； 体 积 大 者 可 有 颅 内 压 增 高 、 脑 积 水 、 进 行 性 神 经 症 状 、 头 围 增 大 、 颅 内 血 管 杂 音等 。 如 AVM 破 裂 ， 则 发 生 出 血 性 脑 卒 中 、 蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 脑 内 出 血 。 可 有 家 族 史 ， 曾 报 道 一 家 三代 AVM， 似 为 显 性 遗 传 （ Larsen 等 ， 1997） 。 CT、 MR

6、I 可 显 示 脑 的 缺 血 灶 、 钙 化 灶 、 出 血 、 囊 变 、脑 室 扩 大 等 影 像 。 治 疗 应 手 术 切 除 ， 术 前 应 作 血 管 造 影 。 AVM 的 血 管 盗 血 现 象 值 得 注 意 （ Sheth 等 ， 1995） 。 AVM 的 临 床 症 状 除 因 为 占 位 和 压 迫 以 外 ，盗 血 也 是 重 要 的 原 因 。 由 于 AVM 内 部 血 管 阻 力 低 下 ， 动 脉 血 被 分 流 到 畸 形 内 ， 使 正 常 （ 甚 至 远 隔 ）的 脑 组 织 灌 注 不 良 、 慢 性 缺 血 ， 从 而 引 起 进 行 性 神 经

7、 功 能 缺 陷 。 PET 也 证 明 此 现 象 。 Galen 大 静 脉 畸 形 是 脑 的 大 动 脉 和 Galen 静 脉 之 间 有 血 管 交 通 。 可 见 于 新 生 儿 和 婴 儿 。 因 血管 壁 较 厚 ， 故 少 见 破 裂 出 血 。 主 要 表 现 是 由 于 大 量 血 液 被 分 流 至 畸 形 中 。 新 生 儿 可 有 进 行 性 高 搏 出量 心 力 衰 竭 ， 生 长 发 育 受 阻 ， 往 往 误 为 先 天 性 心 脏 病 。 颅 内 血 管 杂 音 明 显 。 婴 儿 期 可 出 现 脑 积 水 。病 死 率 很 高 ， 约 50%死 亡 。

8、 血 液 分 流 量 不 大 者 ， 心 衰 较 轻 ， 可 有 反 复 的 一 过 性 偏 瘫 。 治 疗 困 难 ，可 进 行 分 期 手 术 。 先 天 性 颅 内 囊 性 动 脉 瘤在 小 儿 较 少 见 。 主 要 发 生 于 颅 底 部 的 颈 内 动 脉 分 又 ， 前 、 后 交 通 动 脉 处 ， 动 静 脉 畸 形或 椎 基 底 动 脉 。 动 脉 局 部 的 弹 力 层 和 肌 层 变 弱 ， 而 突 出 为 瘤 ， 一 般 在 1cm 以 下 。 临 床 症 状 主 要 是急 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 、 脑 实 质 出 血 或 脑 室 内 出 血 。 未 破 裂

9、 之 前 则 常 被 忽 视 ， 可 有 头 痛 及 局 部 压 迫症 状 ， 特 别 是 颅 神 经 麻 痹 。 家 族 性 囊 性 动 脉 瘤 常 为 多 发 。 本 病 也 常 伴 全 身 病 和 其 他 血 管 病 ， 如AVM、 主 动 脉 缩 窄 、 多 囊 肾 、 烟 雾 病 等 。 MRI 和 MRA 可 助 诊 断 ， 但 血 管 造 影 更 为 可 靠 。 本 病 还 应 与获 得 性 脑 动 脉 瘤 鉴 别 ， 如 外 伤 性 、 感 染 性 等 。 本 病 易 有 复 发 性 出 血 ， 故 应 手 术 治 疗 。 静 脉 血 管 瘤较 常 见 ， 好 发 于 大 脑

10、半 球 ， 多 见 于 年 长 儿 。 主 要 表 现 是 癫 痫 发 作 ， 罕 见 出 血 ， 也 可 能 无 症 状 。神 经 影 像 可 见 lmm 至 数 cm 直 径 的 血 管 畸 形 、 静 脉 血 管 瘤约 15%有 钙 化 。 治 疗 以 保 守 对 症 为 主 。 海 绵 状 血 管 瘤多 见 于 大 脑 半 球 ， 为 密 集 的 薄 壁 血 管 。 儿 童 期 常 无 症 状 而 被 偶 然 发 现 。 一 般 到 年 长 儿 或 成 人才 出 现 症 状 ， 主 要 是 癫 痫 、 头 痛 、 脑 内 出 血 。 CT 可 见 桑 椹 状 病 灶 。 MRI 的 T

11、2 相 显 示 中 心 明 亮 而围 绕 以 暗 环 的 影 像 。 常 见 家 族 性 病 例 ， 为 显 性 遗 传 。 本 病 也 可 见 视 网 膜 、 肝 、 肾 、 皮 肤 的 相 似 海绵 状 血 管 瘤 。 对 于 出 血 危 俭 性 不 大 的 病 例 可 先 观 察 ， 必 要 时 手 术 。 编 辑 本 段 病 因 病 理血 管 畸 形 是 颅 内 血 管 床 的 发 育 畸 形 ； 表 现 为 颅 内 某 一 区 域 血 管 异 常 增 多 。 目 前 一 般 分 为 4 型 ： 动 静 脉 畸 形 ； 毛 细 血 管 扩 张 ； 静 脉 血 管 瘤 和 静 脉 曲 张

12、 ； 海 绵 状 血 管 瘤 。 其 中 以 动 静 脉 畸 形 最 多 见 ， 约 占 半 数 以 上 。 本 节 主 要 叙 述 动 静 脑 动 脉 造 影脉 畸 形 的 情 况 。 脑 动 静 脉 畸 形 多 见 于 年 青 人 ， 以 20 岁 -40 岁 青 壮 年 人 发 病 率 最 高 ， 男 性 比 女 性 多见 。 胚 胎 期 如 有 某 种 因 素 影 响 其 原 始 脑 血 管 网 正 常 发 育 ， 毛 细 血 管 不 健 全 ， 动 静 脉 直 接 相 通 形 成 短路 ， 发 展 成 为 脑 动 静 脉 畸 形 。 编 辑 本 段 临 床 表 现一 般 症 状搏 动

13、 性 头 痛 ， 位 于 病 侧 ， 可 伴 颅 内 血 管 杂 音 。 出 血常 为 首 发 症 状 ， 表 现 为 蛛 网 膜 下 腔 出 血 或 脑 内 血 肿 。 癫 痫可 为 首 发 症 状 或 见 于 出 血 后 ， 多 为 全 身 性 发 作 或 局 限 性 发 作 ， 局 限 性 发 作 有 定 位 意 义 。 局 源 症 状幕 上 病 变 者 可 有 精 神 异 常 ， 偏 瘫 、 失 语 、 失 读 、 失 算 等 。 幕 下 者 多 见 眩 晕 、 复 视 、 眼 颤 及 步态 不 稳 等 。 编 辑 本 段 疾 病 影 像脑 动 脉 造 影脑 动 静 脉 畸 形 有 以

14、 下 典 型 表 现 ： 显 示 畸 形 血 管 。 这 是 特 征 表 现 ， 呈 一 团 管 径 相 仿 相 互 纠 缠的 迂 曲 扩 张 血 管 。 畸 形 血 管 团 的 范 围 可 小 如 指 甲 ， 大 如 手 掌 ， 多 见 大 脑 半 球 皮 质 . 异 常 粗 大 的供 养 动 脉 和 引 流 静 脉 伴 局 部 循 环 加 快 。 此 为 局 部 血 流 短 路 的 表 现 。 血 流 分 流 现 象 ： 造 影 剂 随 血流 经 畸 形 血 管 的 短 路 大 量 流 入 静 脉 ， 因 此 ， 血 管 畸 形 部 分 因 血 流 量 增 加 而 显 影 十 分 清 楚

15、。 血 肿的 表 现 ： 血 管 破 裂 出 血 致 脑 内 血 肿 ， 血 肿 的 主 要 表 现 为 局 部 占 位 征 象 ， 一 股 脑 部 动 静 脉 畸 形 无 血 肿时 ， 脑 血 管 不 出 现 占 位 征 象 ， 脑 血 管 不 移 位 。 CT 表 现在 脑 动 静 脉 畸 形 未 破 裂 出 血 前 有 较 典 型 的 CT 表 现 。 在 平 扫 ， 可 见 头 部 CT局 灶 性 高 低 或 低 等 混 杂 密 度 影 ， 呈 斑 点 、 团 块 或 条 索 状 ， 边 缘 不 清 。 其 中 高 密 度 影 为 局 灶 胶 质 增 生 、血 栓 、 钙 化 、 新

16、出 血 或 畸 形 内 缓 慢 血 流 和 含 铁 血 黄 素 沉 着 所 致 ， 低 密 度 影 则 为 小 梗 塞 或 陈 旧 出 血 ，病 灶 周 围 有 局 限 脑 萎 缩 ， 没 有 明 显 占 位 效 应 ， 无 周 围 脑 水 肿 。 部 分 病 人 平 扫 不 能 发 现 动 静 脉 畸 形 ，但 注 射 造 影 剂 ， 方 能 显 示 病 灶 。 注 射 造 影 剂 后 ， 脑 部 动 静 脉 畸 形 呈 团 块 状 强 化 ， 甚 至 可 见 迂 曲 血管 影 、 供 血 动 脉 和 引 流 静 脉 出 血 后 的 脑 动 静 脉 畸 形 则 出 现 脑 内 血 肿 ， 蛛

17、 网 膜 下 腔 及 脑 室 系 统 出 血 。根 据 出 血 时 间 长 短 表 现 高 密 度 影 、 混 杂 密 影 及 低 密 度 影 ， 血 肿 周 围 有 低 密 度 水 肿 区 。 同 时 有 脑 室受 压 变 形 及 中 线 移 位 等 占 位 效 应 。 注 射 造 影 剂 后 ， 部 分 血 肿 边 缘 可 出 现 畸 形 血 管 迂 曲 强 化 影 ， 同 时混 杂 密 影 血 肿 常 有 环 状 强 化 。 MRI 表 现在 脑 部 动 静 脉 畸 形 的 诊 断 上 有 较 大 优 越 性 ， 尤 其 是 后 颅 窝 病 灶 ， 诊 断 价 值 大 于 CT。 因 此

18、 ， 当怀 疑 病 人 患 有 脑 血 管 畸 形 时 ， MRI 为 首 选 的 影 像 检 查 手 段 。 脑 动 静 脉 畸 形 的 血 管 成 分 ， 表 现 为成 团 状 、 网 状 分 布 的 无 信 号 流 空 血 管 影 。 其 中 供 血 动 脉 ， 在 T1 和 T2 加 权 像 上 因 流 空 现 象 而 表 现为 低 信 号 或 无 信 号 影 。 引 流 静 脉 则 因 血 流 缓 馒 ， T1 加 权 像 呈 低 信 号 ， T2 加 权 像 为 高 信 号 像 。 血管 的 钙 化 表 现 为 低 信 号 或 无 信 号 暗 区 。 动 静 脉 畸 形 中 的 血

19、 栓 ， 在 T1 和 T2 加 权 像 均 表 现 为 低 信 号夹 杂 等 信 号 或 高 信 号 和 低 信 号 内 夹 杂 高 信 号 影 。 动 静 脉 畸 形 出 血 形 成 血 肿 ， 则 表 现 为 T1 和 T2加 权 像 变 化 和 其 他 原 因 所 致 血 肿 相 似 。 亚 急 性 期 血 肿 ， 在 T1 和 T2 加 权 像 上 均 为 高 信 号 ， 随 时 间延 长 ， 血 肿 在 T1 加 权 像 上 信 号 逐 渐 变 为 等 信 号 或 低 信 号 ， T2 加 权 像 上 仍 为 高 信 号 。 编 辑 本 段 诊 断 检 查1、 青 少 年 患 者

20、， 有 头 痛 、 癫 痫 和 蛛 网 腔 下 腔 出 血 史 。 2、 临 床 表 现 有 急 性 颅 内 自 发 出 血 、 或 癫 痫 发 作 、 或 明 显 局 源 体 征 者 。 3、 头 部 ： 平 扫 病 变 常 为 低 密 度 、 周 围 亦 有 低 密 度 ， 若 脑 内 出 血 可 见 高 密 度 ， 脑 血 管 畸 形 -治 疗增 强 后 血 管 区 呈 高 密 度 ， 有 时 可 见 供 血 动 脉 和 引 流 静 脉 。 4、 头 部 ： 优 于 ， 不 仅 能 显 示 畸 形 血 管 及 其 周 围 脑 组 织 ， 还 可 区 别 出 血 与 钙 化 。 血 管 造

21、 影 相 可 提 高 畸 形 血 管 团 的 诊 断 率 。 5.脑 血 管 造 影 ： 最 可 靠 、 最 重 要 的 诊 断 方 法 ， 动 脉 期 可 见 血 管 团 、 供 血 动 脉 及 早 期 显 现 的 引 流静 脉 。 治 疗 原 则 : 1、 手 术 治 疗 。 2、 血 管 内 介 入 治 疗 。 3、 立 体 定 向 放 射 治 疗 （ 刀 ， X 刀 ） 。 4、 自 发 出 血 的 治 疗 。 5、 对 症 治 疗 。 用 药 原 则 : 1、 自 发 出 血 者 立 即 使 用 氨 基 己 酸 等 止 血 药 ， 降 颅 压 以 20 甘 露 醇 或 速 尿 为 主

22、 ， 必 要 时使 用 人 血 白 蛋 白 。 2、 癫 痫 ： 一 项 长 期 的 系 统 的 治 疗 ， 根 据 癫 痫 类 型 ， 分 别 选 用 ： 苯 妥 英 钠 ， 丙 戊 酸 钠 ， 卡 马西 平 等 ， 必 要 时 用 巴 比 妥 类 药 物 。 3、 对 症 及 支 持 治 疗 。 辅 助 检 查 : 1、 头 颅 平 片 显 示 颅 内 板 受 侵 蚀 及 脑 膜 中 动 脉 迂 曲 变 宽 ， 提 示 畸 形 血 管 可 能 。 2、 头 部 可 发 现 血 肿 及 提 供 畸 形 血 管 的 可 能 性 。 脑 血 管 畸 形 -手 术3、 头 部 磁 共 振 ： 优

23、于 ， 不 仅 能 显 示 畸 形 血 管 及 其 与 周 围 脑 组 织 的 关 系 ， 还 可 区 别 出 血 与钙 化 。 4、 脑 血 管 造 影 是 本 病 最 可 靠 和 主 要 的 诊 断 方 法 ， 并 能 行 血 管 内 介 入 治 疗 。 编 辑 本 段 疾 病 治 疗适 应 证1、 病 人 有 下 述 情 况 之 一 ， 而 造 影 检 查 确 定 畸 形 血 管 可 以 切 除 者 ： 、 自 发 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 史 。 、 癫 痫 频 发 ， 药 物 治 疗 效 果 不 佳 者 。 、 有 进 行 性 神 经 系 统 定 位 性 损 害 症 状 或 智

24、 力 减 退 者 （ 盗 血 综 合 征 ） 。 、 合 并 颅 内 血 肿 或 颅 内 高 压 者 。 2、 可 采 用 下 列 手 术 方 法 治 疗 者 ： 分 离 血 管 瘤 血 肿 清 除 术 ， 适 用 于 出 血 后 有 血 肿 的 病 人 。 如 病 人 情 况 良 好 ， 可 于 术 前 行 脑 血 管 造 影 ， 术 中同 时 作 畸 形 血 管 切 除 术 。 如 病 情 危 重 ， 可 先 清 除 血 肿 ， 待 病 情 恢 复 后 行 脑 血 管 造 影 ， 再 行 、 畸 形 血 管 切 除 术 ， 适 用 于 有 过 出 血 ， 特 别 是 反 复 出 血 者 ；

25、 由 于 脑 盗 血 现 象 产 生 进 行 性 轻 偏瘫 等 进 行 性 脑 功 能 障 碍 及 有 顽 固 性 癫 痫 发 作 而 药 物 难 以 控 制 者 。 、 供 应 动 脉 结 扎 术 ， 适 用 于 深 在 病 变 ， 涉 及 重 要 结 构 如 脑 干 、 深 部 大 静 脉 等 。 但 有 多 条 供应 动 脉 ， 仅 结 扎 其 中 1-2 条 ， 不 一 定 能 起 到 治 疗 作 用 。 、 人 工 栓 塞 术 ， 适 用 于 广 泛 或 多 发 性 病 变 不 能 切 除 者 ， 或 用 于 广 泛 血 管 畸 形 切 除 术 前 ， 作 为一 种 预 备 性 手

26、术 。 禁 忌 证均 为 相 对 禁 忌 证 ， 随 着 技 术 的 改 进 ， 其 中 有 些 病 例 仍 可 手 术 治 疗 。 1、 脑 深 部 、 内 囊 、 基 底 节 、 脑 干 等 处 的 动 静 脉 畸 形 。 2、 广 泛 性 或 多 发 性 动 静 脉 畸 形 。 3、 无 症 状 者 。 4、 60 岁 以 上 老 年 ， 伴 有 心 、 肾 、 呼 吸 系 统 严 重 疾 病 者 。 术 前 准 备1、 由 于 有 多 发 的 可 能 ， 术 前 应 作 全 脑 血 管 造 影 或 双 侧 颈 动 脉 造 影 ， 或 按 畸 形 血 管 部 位 推 测 ，加 作 椎 动

27、 脉 造 影 。 典 型 的 脑 动 静 脉 畸 形 包 括 供 应 动 脉 、 畸 形 灶 及 引 流 静 脉 三 部 分 。 通 过 造 影 应 查 清供 应 动 脉 来 源 及 引 流 静 脉 走 向 ， 畸 形 灶 的 部 位 及 范 围 ， 有 无 血 肿 等 合 并 症 ， 以 及 病 人 有 无 它 处 畸 形 。才 能 制 订 出 完 善 的 手 术 计 划 ， 也 是 手 术 成 功 的 关 键 。 2、 对 于 复 杂 的 动 静 脉 畸 形 ， 为 了 对 付 术 中 大 出 血 ， 备 血 要 充 足 （ 较 大 的 脑 动 静 脉 畸 形 应 备 血1500-2000

28、ml） ， 止 血 的 器 械 及 药 物 亦 需 齐 全 ， 可 备 两 套 吸 引 器 。 术 前 做 好 两 处 静 脉 输 液 ， 备 好 动脉 输 血 器 械 。 按 全 麻 术 前 给 药 。 3、 如 有 条 件 ， 手 术 应 在 可 以 造 影 的 手 术 台 上 进 行 ， 以 便 必 要 时 术 中 造 影 。 麻 醉如 病 灶 浅 而 小 ， 估 计 术 中 易 于 处 理 者 ， 可 用 局 麻 。 对 较 复 杂 的 脑 动 静 脉 畸 形 ， 手 脑 血 管 畸 形 -注 意术 最 好 在 全 麻 下 进 行 。 一 般 在 开 颅 时 用 气 管 内 插 管 ，

29、 对 于 复 杂 而 困 难 的 脑 动 静 脉 畸 形 可 以 在 开 始 显露 畸 形 血 管 时 即 予 降 压 ， 并 在 整 个 手 术 主 要 过 程 中 使 收 缩 压 稳 定 在 10.7-12.0kPa(80-90mmHg)。 手 术 步 骤1.准 备 性 手 术 对 于 颈 动 脉 及 其 分 支 主 干 为 脑 动 静 脉 畸 形 供 应 动 脉 的 手 术 ， 术 中 欲 控 制 颈 动 脉血 液 供 应 时 ， 取 仰 卧 位 ， 头 部 转 向 健 侧 。 局 麻 后 ， 在 甲 状 软 骨 平 面 ， 沿 胸 锁 乳 突 肌 前 缘 作 纵 形 切口 。 切 开

30、颈 阔 肌 ， 向 外 拉 开 胸 锁 乳 突 肌 ， 切 开 颈 动 脉 鞘 ， 分 离 出 颈 内 动 脉 ， 用 胶 皮 圈 绕 过 ， 但 暂不 阻 断 其 血 流 。 切 口 塞 入 干 纱 布 保 护 好 ， 以 备 术 中 必 要 时 暂 时 控 制 出 血 。 2.体 位 、 切 口 （ 以 较 多 见 的 大 脑 半 球 额 顶 叶 病 灶 为 例 ） 病 人 侧 卧 ， 作 额 顶 部 大 马 蹄 形 切 口 ，前 方 应 能 显 露 中 央 前 回 ， 并 把 整 个 病 灶 包 括 在 手 术 视 野 中 ， 切 口 中 线 在 矢 状 线 上 ， 以 便 显 露 大

31、脑 半球 纵 裂 。 3.开 颅 按 头 皮 颅 骨 瓣 开 颅 常 规 处 理 ， 但 要 注 意 以 下 几 点 ： 头 皮 、 颅 骨 出 血 常 较 多 ， 有 时像 脑 膜 瘤 ， 故 头 皮 要 分 段 切 开 ， 认 真 止 血 ； 头 皮 和 骨 瓣 可 分 别 翻 开 。 如 前 中 央 回 的 粗 大 血 管 与硬 脑 膜 明 显 粘 连 ， 不 要 勉 强 掀 开 ， 可 以 留 下 小 块 硬 脑 膜 。 如 掀 开 骨 瓣 时 已 经 撕 破 血 管 ， 可 用 小块 肌 肉 或 明 胶 海 绵 压 迫 ， 并 缝 合 于 硬 脑 膜 上 ， 不 可 结 扎 血 管

32、， 否 则 术 后 可 发 生 偏 瘫 或 癫 痫 。 头皮 骨 瓣 形 成 后 ， 将 骨 窗 边 缘 出 血 处 涂 以 骨 蜡 ， 渗 血 的 静 脉 及 蛛 网 膜 粒 用 脑 棉 覆 盖 ， 可 止 血 和 预 防气 栓 形 成 。 4.鉴 定 中 央 回 及 供 血 动 脉 单 凭 解 剖 位 置 来 确 定 运 动 区 还 不 够 准 确 ， 可 用 电 刺 激 器 来 鉴 定 。 主要 供 血 动 脉 直 径 比 正 常 动 脉 粗 ， 血 管 壁 比 畸 形 血 管 壁 略 厚 ， 血 管 内 主 要 系 动 脉 血 ， 符 合 造 影 片 上 的 定 位 ， 可 根 据 以

33、 上 条 件 来 确 定 。 但 有 时 由 于 动 、静 脉 血 相 混 ， 血 管 壁 本 身 也 具 缺 陷 ， 无 法 确 定 时 ， 用 小 镊 子 或 动 脉 瘤 夹 夹 住 血 管 ， 观 察 片 刻 。 如 系动 脉 ， 其 远 端 将 变 为 蓝 色 静 脉 血 ； 反 之 ， 如 系 静 脉 ， 则 无 此 改 变 。 5.结 扎 供 血 动 脉 确 定 动 静 脉 畸 形 在 大 脑 皮 层 的 范 围 及 供 血 动 脉 后 ， 用 银 夹 夹 住 或 丝 线 结 扎 供血 动 脉 ， 但 应 保 留 供 应 前 中 央 回 区 域 的 血 管 。 如 主 要 供 血

34、动 脉 来 自 大 脑 中 动 脉 ， 可 先 把 侧 裂 小 心分 开 ， 显 露 大 脑 中 动 脉 ， 上 血 管 夹 暂 时 控 制 血 运 6-8 分 钟 ， 迅 速 分 出 其 供 应 血 管 瘤 的 分 支 ， 上 银夹 后 切 断 ， 然 后 放 开 小 血 管 夹 。 总 之 ， 应 尽 量 把 主 要 供 血 动 脉 结 扎 ， 而 且 越 靠 近 血 管 瘤 越 好 。 此 时 ，应 可 见 到 血 管 瘤 变 小 及 血 管 瘪 缩 ， 如 未 瘪 缩 ， 应 考 虑 深 部 尚 有 主 要 供 血 动 脉 ， 分 离 时 应 注 意 显 露 并予 处 理 。 分 离

35、血 管 瘤 6.分 离 血 管 瘤 在 紧 贴 血 管 瘤 的 周 围 ， 电 凝 及 切 开 皮 层 3-4mm 深 （ 已 上 银 夹 的 动 脉 应 予 切 断 ）。 用 脑 压 板 （ 深 部 要 用 带 灯 脑 压 板 或 冷 光 源 ） 及 吸 引 器 在 直 视 下 小 心 地 分 离 边 吸 引 ， 但 绝 不 能 盲 目乱 掏 ， 以 免 引 起 汹 涌 出 血 。 遇 到 较 大 血 管 ， 常 用 动 脉 瘤 针 带 线 作 双 重 结 扎 后 切 断 。 也 可 双 侧 上 银 夹后 在 中 间 电 凝 并 切 断 ， 但 银 夹 必 须 比 血 管 的 直 径 长 ，

36、 如 无 大 型 银 夹 ， 可 用 脑 动 脉 瘤 夹 。 再 逐 步 把 畸形 灶 分 离 翻 转 ， 找 到 深 部 主 要 供 血 血 管 ， 牢 固 结 扎 后 切 断 ， 即 可 摘 除 脑 动 静 脉 畸 形 灶 。 7.瘤 腔 止 血 血 管 瘤 取 出 后 ， 将 活 动 性 出 血 点 用 双 极 电 凝 或 银 夹 止 血 。 然 后 放 入 一 团 带 线 的 湿脑 棉 ， 用 吸 引 器 吸 引 ， 使 脑 棉 与 瘤 腔 壁 附 着 ， 待 几 分 钟 后 ， 细 心 、 缓 慢 地 将 脑 棉 掀 起 ， 渗 血 处 耐 心细 致 地 用 双 极 电 凝 分 别

37、止 血 。 如 此 反 复 处 理 ， 出 血 即 会 停 止 。 关 颅 前 把 生 理 盐 水 充 满 瘤 腔 ， 并 再次 观 察 有 无 渗 血 ； 如 有 ， 则 继 续 处 理 ， 直 至 放 在 瘤 腔 内 的 生 理 盐 水 保 持 澄 清 ， 并 在 撤 去 降 压 药 复 压后 或 压 迫 颈 静 脉 仍 不 出 血 为 止 。 8.关 颅 紧 密 缝 合 硬 膜 脑 ， 颅 骨 窗 缘 硬 脑 膜 悬 吊 缝 合 。 颅 骨 窗 内 硬 脑 膜 过 分 松 弛 过 ， 可 作 一硬 脑 膜 悬 吊 线 ， 从 颅 骨 瓣 相 应 部 位 钻 一 小 孔 ， 将 悬 吊 线

38、 引 至 颅 骨 外 ， 与 骨 膜 缝 合 结 扎 ， 以 尽 量 消 灭硬 脑 膜 外 间 隙 ， 减 少 术 后 血 肿 形 成 的 机 会 。 硬 脑 膜 下 和 硬 脑 膜 外 各 放 一 引 流 管 并 另 作 切 口 引 出 。 编 辑 本 段 注 意 事 项1.手 术 计 划 应 周 密 稳 妥 ， 一 般 原 则 是 开 颅 后 先 设 法 找 出 其 供 应 动 脑 血 管 畸 形 -病 灶脉 ， 予 以 结 扎 ， 在 切 除 畸 形 灶 后 再 处 理 静 脉 。 如 病 人 情 况 恶 化 ， 即 可 停 止 手 术 ， 术 后 也 可 减 轻 症 状 。脑 静 脉

39、畸 形 的 静 脉 内 充 有 动 脉 血 而 变 红 色 ， 有 时 不 易 和 动 脉 鉴 别 ， 此 时 误 把 静 脉 结 扎 ， 势 必 引 起 血管 瘤 更 充 血 ， 甚 至 使 管 壁 较 薄 的 静 脉 胀 破 而 出 血 。 2.大 出 血 脑 血 管 瘤 切 除 时 ， 大 出 血 的 可 能 性 是 经 常 存 在 的 ， 应 按 预 定 手 术 计 划 ， 在 直 视 下 细致 操 作 ， 尽 可 能 避 免 出 血 ； 如 一 旦 发 生 出 血 ， 其 主 要 原 因 往 往 是 供 血 动 脉 未 能 妥 善 处 理 ， 此 时 ， 应根 据 造 影 片 及 术

40、 前 计 划 显 露 供 血 动 脉 的 主 干 （ 如 大 脑 中 动 脉 、 大 脑 前 动 脉 等 ） ， 并 用 血 管 夹 或 动脉 瘤 夹 控 制 。 为 了 减 少 在 显 露 供 血 动 脉 主 干 过 程 中 继 续 出 血 ， 可 请 助 手 把 绕 过 颈 内 动 脉 的 胖 子 皮 圈收 紧 ， 暂 时 阻 断 颈 内 动 脉 血 流 ， 但 时 间 越 短 越 好 ， 如 一 时 不 能 解 决 问 题 ， 可 间 断 放 松 胶 皮 圈 ， 以 免时 间 过 久 ， 使 脑 组 织 缺 血 ； 或 可 把 血 压 降 至 10.7-12.0kPa(80-90mmHg

41、 收 缩 压 ） 。 如 供 血 动 脉 显露 不 良 时 ， 术 者 可 用 手 指 把 已 分 出 的 血 管 瘤 紧 紧 捏 住 ， 沉 着 而 迅 速 地 继 续 沿 血 管 瘤 分 离 ， 边 分 离 边上 银 夹 止 血 或 双 极 电 凝 烧 灼 ； 助 手 则 用 吸 引 器 清 理 手 术 野 。 把 主 要 供 血 动 脉 结 扎 后 ， 出 血 多 可 停 止 ，同 时 应 按 估 计 失 血 量 加 快 输 血 。 但 这 是 一 种 不 得 已 才 采 取 的 措 施 。 另 一 种 大 出 血 是 “正 常 灌 注 压突 破 综 合 征 ”引 起 的 ， 虽 然 少

42、 见 ， 但 如 处 理 不 当 ， 常 会 使 手 术 失 败 。 当 血 管 瘤 供 应 动 脉 粗 大 时 ， 动脉 血 经 畸 形 灶 血 管 直 接 导 入 静 脉 ， 使 动 脉 内 压 降 低 及 静 脉 内 压 升 高 ， 病 变 附 近 脑 血 管 长 期 处 于 极 度扩 张 及 低 压 状 态 ， 使 脑 血 管 自 动 调 节 机 能 丧 失 。 病 变 切 除 后 ， 该 区 域 的 脑 血 管 流 量 将 随 脑 灌 注 压 的上 升 而 增 加 ， 导 致 正 常 灌 注 压 突 破 综 合 征 ， 表 现 为 脑 组 织 的 急 性 肿 胀 、 渗 血 甚 至

43、广 泛 出 血 。 处 理 方法 是 延 长 降 血 压 的 时 间 ， 并 增 加 降 血 压 的 幅 度 。 如 血 管 瘤 位 于 额 极 、 颞 极 等 非 重 要 功 能 部 位 ， 也 可作 较 广 泛 的 脑 叶 切 除 ， 直 到 脑 组 织 不 再 渗 血 或 出 血 。 3.休 克 主 要 由 于 大 出 血 所 致 ， 术 中 减 少 失 血 及 等 量 输 血 是 根 本 的 预 防 方 法 。 但 如 休 克 已 经 严重 ， 输 入 足 量 全 血 仍 不 见 迅 速 好 转 时 ， 还 要 注 意 采 取 以 下 措 施 ： 输 入 平 衡 液 1000ml， 再

44、 输 入 低分 子 （ 分 子 量 10000-40000） 右 旋 醣 酐 500-1000ml， 以 便 扩 大 血 容 量 ； 最 近 有 采 用 氟 碳 人 造 血 液 ，每 次 可 输 入 500-1000ml， 但 有 类 过 敏 反 应 ， 过 敏 体 质 者 一 般 不 宜 输 入 ； 增 加 心 收 缩 效 应 （ 可 用异 丙 基 肾 上 腺 素 或 多 巴 胺 等 ） ； 充 分 给 氧 ； 适 当 降 温 ； 应 用 大 量 激 素 （ 如 静 脉 输 入 地 塞 米松 等 ） ； 注 意 弥 散 性 血 管 内 凝 血 的 可 能 ， 并 给 予 必 要 的 检 查

45、及 处 理 。 脑 血 管 畸 形 -病 灶 4.术 中 找 不 到 病 灶 深 部 或 较 小 的 血 管 瘤 有 时 不 易 寻 找 ， 因 此 ， 术 前 要 认 真 分 析 和 定 位 ， 选 择正 确 的 手 术 入 路 ， 术 中 应 沿 供 应 动 脉 耐 心 细 致 地 追 踪 探 查 。 如 系 一 条 主 要 供 应 动 脉 的 小 病 灶 ， 有 时单 纯 结 扎 该 动 脉 也 可 收 到 满 意 效 果 。 必 要 时 可 用 带 有 银 夹 的 脑 棉 片 （ 需 黑 丝 线 扎 住 ， 以 防 遗 漏 在 切口 内 ） 塞 入 病 灶 附 近 处 ， 在 手 术

46、台 上 作 正 、 侧 位 脑 血 管 造 影 ， 判 定 病 灶 和 银 夹 的 距 离 以 助 寻 找 。 5.因 颅 内 出 血 致 脑 疝 而 行 紧 急 开 颅 手 术 的 血 管 瘤 病 人 ， 应 以 清 除 血 肿 、 解 除 脑 疝 压 迫 、 抢 救生 命 为 主 要 目 标 。 术 中 如 能 发 现 血 管 瘤 ， 则 按 上 述 要 求 步 骤 处 理 。 如 血 管 瘤 范 围 广 泛 且 供 应 动 脉 来源 不 清 ， 则 不 可 盲 目 切 除 血 管 瘤 ， 防 止 导 致 大 出 血 ， 危 及 病 人 生 命 。 待 病 人 情 况 稳 定 后 ， 再 行 脑 血管 造 影 明 确 诊 断 ， 进 行 二 次 择 期 手 术 ， 切 除 血 管 瘤 。 严 密 观 察 生 命 体 征 ， 注 意 有 无 颅 内 血 肿 、 休 克 、 脑 水 肿 的 发 生 ， 并 作 相 应 处 理 ； 对 于 术 后 继续 降 低 血 压 以 治 疗 “正 常 灌 注 压 突 破 综 合 征 ”者 ， 更 应 有 专 人 治 疗 及 护 理 ， 直 至 血 压 恢 复 正 常