1、案例分析题目：新生儿呼吸窘迫综合症时间：2015 年 11 月 3 日地点：新生儿监护室主持人：李梅护士长参加人员：程丽、贺琳、王莎一、病例资料3 床王娟娟女，1 天，患儿主因胎龄 352 周，呼吸困难2h 于 2015 年 10 月 20 日入院。入院情况：T：35.7，P：102次/分，R：70 次/分，Spwt：2430g。反应极差，哭声弱，全身青紫，呼吸呻吟，口吐沫，心音低，四肢末梢凉。皮肤略黄染，全身散在出血点及瘀斑。大便已解小便未解，Apgar 评分 1 分钟 10 分，5 分钟评分 10 分，10 分钟 10 分。患儿口腔内有较多血性分泌物，三凹征（） ，给予清理呼吸道，吸出较多
2、血性分泌物后呼吸囊辅助呼吸，气管插管，连接呼吸机辅助通气（PIP25cmH 20,PEEP6cmH20,FiO275%，氧流量 4L/min） ，血糖6.3mmol/L,血压 66mmHg。10 月 22 日下调呼吸机参数后血氧饱和度稳定，呼吸困难明显缓解遵医嘱拔除气管插管，改机械通气为无创辅助通气，偶有饱和度下降至 85%。皮肤轻度黄染，经皮测胆红素指数：10.5。10 月 23 日，血生化结果提示：白蛋白 26.3g/L,总钙 1.48mmol/L。11 月 3 日改无创通气为箱内持续吸氧（0.5-1L/分） 。诊断：1、新生儿呼吸窘迫综合征；2、低出生体重儿；3、高危新生儿；4、早产儿；
3、5、新生儿肺出血？6、低蛋白血症；7、低钙血症。入院后入暖箱保暖，给予 CPAP 辅助通气，应用肺表面活性物质替代治疗；给予维生素 K1、酚磺乙胺注射用血凝酶止血；多巴胺、酚妥拉明静脉泵入增强心肌收缩力，维持体循坏压力；盐酸氨溴索雾化化痰，静脉注射促进肺成熟；头孢呋辛抗感染；前列地尔降低肺动脉压力；维生素 AD、维生素 D、白蛋白补充白蛋白和钙等治疗。二、概念：新生儿呼吸窘迫综合征 (NRDS)：又称新生儿肺透明病，系指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。主要见于早产儿，尤其是胎龄小于3233 周。是由于早产儿肺部不成熟、肺表面活性物质（PS）缺乏而导致肺
4、不张、肺液体运转障碍，引起肺毛细血管肺泡间高通透性、渗出性的病变，广泛肺泡萎陷和肺顺应性降低。三、临床表现：患儿几乎都是早产儿，足月儿仅约 5%。产母病史常示贫血、产前子宫出血、剖宫产、臀位产和多胎儿或妊娠高血压综合征、糖尿病和分娩异常。出生时心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即开始或在 6 小时内逐渐出现呼吸困难、青紫，伴呼气性呻吟、吸气性三凹征，并进行性加重。胸腹呼吸动作不协调，呼吸由快转慢、不规则或呼吸暂停，青紫明显。经急救后呼吸可好转，但过后又复发，常呈原发性发作，程度渐次加重，持续时间延长，发作间隔缩短。体温不稳定，往往不升。死亡多发生在出生后 48 小时内。部分病例经治疗病情渐渐
5、缓解，病程如能超过 72 小时，肺成熟度增加，则多数患儿能逐渐康复。四、辅助检查1、羊水检查：出生前经羊膜穿刺，或出生时留取破膜的羊水，作泡沫试验及卵磷脂和鞘磷脂比值检查。 泡沫试验：取等量羊水置于 5 个小试管中，加入不等量的纯酒精，用力振荡 15 秒钟，静置 15 分钟后观察泡沫的形成。若为本病，用很少量酒精即能阻止羊水泡沫的形成。 卵磷脂和鞘磷脂：肺发育成熟者，羊水中的卵磷脂（L）达3.5mg/dl，与鞘磷脂（S）的比值（L/S）应为 231。若L/S21，示为肺发育不良。 2、胃液振荡试验：胃液 1ml 加 95%酒精 1ml，振荡 15 秒后静置15 分钟，如果沿管壁仍有一圈泡沫为阳
6、性，可初步除外 HMD，阴性则提示本病。假阳性只 1%，但假阴性可达 10%，抽胃液时间越晚，假阴性越多，因羊水已进入肠道。 3、羊水磷脂酰甘油（PG）测定：出生后咽部或气管吸出物作PG 测定能早期提示发病可能。 4、血液检查：血 pH 值、PaO2、HCO3-降低而 PCO2、BE 增高，呈代谢性酸中毒。血钾早期常增高，恢复期利尿后可降低。 5、肺部 X 线检查：按病情轻重可分四级。 第一级为细粟粒状毛玻璃样阴影，两肺透亮度减低； 第二级除粟粒阴影外可见超出心影的空支气管影； 第三级除上述影像外，心缘与隔缘模糊； 第四级为广泛的白色阴影称“白色肺“，其中有黑色的秃叶树枝状空支气管树影由肺门向
7、外周放射伸展至末梢气道，形成“支气管充气征“。用高压氧通入肺内，X 线变化可获改善。五、护理诊断1、气体交换受损: 与缺乏 PS 导致肺泡萎陷，肺透明膜形成有关。2、自主呼吸受损: 与 PS 缺乏导致的肺不张，呼吸困难有关。3、低效型呼吸形态 : 与不能进行有效呼吸有关。4、清理呼吸道无效: 与呼吸道感染，分泌物过多或黏稠，咳嗽无力有关。5、体温过低: 与体温调节功能差有关。6、营养失调:低于机体需要量 与吸允、吞咽、消化功能差有关。7、有感染的危险： 与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能差有关。8、有皮肤完整性受损的危险 ： 与免疫功能不足及皮肤粘膜屏障功能有关。9、潜在并发症：呼吸机相关性肺炎
8、10、潜在并发症： 胆红素脑病。11、焦虑（家长）：与病情危重及担心预后不良有关。六、护理目标1、患儿呼吸改善，在未吸氧状态下呼吸维持在 90%以上。2、患儿口、鼻、咽部分泌物减少，无肺部并发症。3、患儿在暖箱外体温仍能维持在 36.637之间。4、患儿在生理性体重下降期后体重增长，吸允良好，未发生低血糖反应。5、患儿病程中未发生感染。6、患儿皮肤完整无破损。7、患儿病程中未发生呼吸机相关性肺炎。8、患儿黄疸症状减轻，无胆红素脑病表现。9、家属情绪稳定。七、护理措施1、维持有效的呼吸注意患儿体位，给予肩下垫一软枕，保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽部分泌物妥善固定鼻塞和呼吸机管道。根据缺氧程度
9、选择合适的吸氧方式。轻症者可选用鼻塞或面罩，轻度或中度应尽早应用鼻塞持续气道正压呼吸(CPAP)，使肺在呼气末保持一定的正压，防止肺泡萎陷，改善通气和血流比例失衡，使 PaO2 上升。当应用 CPAP 过程中，仍反复呼吸暂停或自主呼吸浅表者，应使用机械通气选择间歇正压通气加呼气末正压呼吸。用药护理 使用PS 治疗时，先进行气管插管，将抽吸有溶解好的PS 的注射器接6FR 吸痰管，直接插入气管插管头端，分仰卧、右侧、左侧、半卧位，各滴入PS 总量的1/4，每一体位滴完后均用呼吸气囊加压呼吸2分钟，使PS 在肺泡内均匀分布，要求推注PS 时，配合好患儿的呼吸运动，以免患儿反抗呛咳时喷出药液造成浪费
10、。给药过程中持续进行经皮血氧饱和度、心电图、呼吸监测。观察使用后呼吸困难改善情况，必要时间隔612h 重复使用23 次，使用PS 后6h 内禁止吸痰。在应用PS 后1216h 吸痰最佳，有呼吸道阻塞症状除外。患儿均需静脉给药，补充液体及营养，抗感染，维持酸碱、水、电解质平衡。应严格控制液体的进入量及速度,采用注射泵严密控制输液速度,以免引起肺水肿和心力衰竭，要有计划地使用和保护好每条静脉，保证抢救和治疗需要。2、维持患儿体温的恒定维持适宜的坏境温度，室温在 2426，相对湿度在5565%之间，肤温在 3637，使体内消耗量维持在最低水平。每 2h 监测一次体温，根据体温调节箱温。3、供给充足的
11、营养耐心喂养，每23h 喂哺一次，酌情选用母乳、低体重儿配方奶、足月儿配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂养,避免喂哺过急而呛咳,不能吸吮可用鼻饲或静脉营养以保证能量供给，同时给予非营养性吸吮。每天详细记录出入量、定期测量体重。监测末梢血糖，防止发生低血糖。遵医嘱给予静脉补充能量。4、预防感染严格执行消毒隔离制度，室内物品定期更换消毒，严格做到一人一物一用一消毒确保空气和物品清洁强化洗手意识，每次接触患儿先后要洗手或用快速消毒液洗手。严禁非本室工作人员入内，防止交叉感染做好患儿口腔护理，脐带脱落前后都要保持清洁和干燥给予抗感染补液对症治疗5、预防呼吸机相关性肺炎每次吸痰时间小于 10s，动作轻柔，
12、压力 0.080.13MPa,以免气道黏膜充血水肿甚至出血。可使用沐舒坦 15mg 超声雾化吸入治疗，防止喉头水肿。高频呼吸机治疗的患儿，需行胸部物理治疗，每 12 小时为患儿翻身、拍背、吸痰。6、兰光疗法密切观察病情，详细记录黄疸进展情况、经皮测定的胆红素值。 遵医嘱行兰光照射，照射过程中注意观察有无皮疹、腹泻、青铜症等光疗不良反应发生。黄疸期间多喂水，保持大小便通畅严格控制输液速度，避免人为的打开血脑屏障遵医嘱应用保肝退黄的药物7、心理护理安慰家长耐心细致的解答病情，介绍有关的医学基础知识，取得家长理解，减轻家长的恐惧心理，得到家长最佳的配合定期告诉家属患儿病情变化八、健康教育1、入院前教
13、育嘱家长在住院期间禁止探视，严格遵守监护室的探视制度，预防患儿感染。告知家长对患儿的操作，取得同意并签字。指导家长配合医生定期了解患儿病情的转归及预后，减轻家长的焦虑。2、住院教育保暖:患儿至于暖箱保暖，维持适宜的坏境温度，室温在2426，相对湿度在 5565%之间，肤温在 3637。有条件的话鼓励父母尽早探视及参与照顾早产儿，提供父母接触、拥抱与早产儿说话和照顾早产儿的机会。耐心解答父母提出的有关问题，讲解早产儿所使用的设备和治疗，以减轻他们的焦虑及恐惧。给家长讲解母乳喂养的重要性，鼓励尽早母乳喂养，告知家长母乳取奶卫生（挤奶前后应清洁乳房），储奶安全（奶具煮沸 30 分钟，专人专用，奶挤出后于 0-4冰箱冷藏）等注意事项。3、出院后教育指导并示范护理早产儿的方法，向家长阐明保暖、喂养及预防感染等护理措施的重要性及注意事项，建议母亲护理早产儿前后必须洗手，减少他人探视，家中有感染性疾病者避免接触早产儿。
