1、骨科术后VTE预防：如何把握血栓和出血的平衡,骨科围手术期抗凝预防的必要性国内外已均有共识-骨科大手术常规抗凝治疗,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（2016）,AAOS择期膝关节和髋关节置换术后静脉血栓栓塞的预防（2011）,NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（2010）,ACCP抗栓治疗及血栓预防循证医学临床实践指南：骨科手术患者的VTE预防（第9版，2012）,ACCP: 美国胸科医师协会。AAOS: 美国骨科医师协会。NICE: 英国国家卫生与临床优化研究所。,中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识（2012）,骨科手术VTE预防后DVT、PE发生率明显下降,中国
2、骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2009）中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2016）,3,VTE抗凝预防伴大出血的发生 - RCT研究中的大出血发生率,Roberts_et_al-2012- TXA -The_Cochrane_library,4,药物抗凝需要权衡降低血栓风险与增加出血风险的利弊,抗凝治疗,减少VTE,出血,围手术期出血风险需关注患者个体因素,6,Warwick Bruce , et al. ANZ J Surg 83 (2013) 222229,哪些患者不宜使用抗凝药物？,对于骨科患者本身的出血风险目前尚无明确的评估方式,出血危险因素与抗凝药物禁忌症,Ches
3、t 2012;141;e227S-e277S. 2012;141;e278S-e325S.Chest 2012;141;e419S-e494S.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识2012,骨科大手术伴高出血风险患者建议使用器械预防,Chest 2012;141;e278S-e325S.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南2009,接受骨科大手术且合并高出血风险的患者，建议使用间歇充气加压装置（IPCD）预防VTE，或不采取预防措施。当高出血风险下降时可采用药物联合预防。,减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题,10,低分子肝素（L
4、MWH）为骨科大手术VTE预防优选药物,. Chest 2012; 141: e278S-e325S.,2B级建议LMWH优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素达比加群阿哌沙班利伐沙班,2C级建议LMWH优于以下药物：调整剂量的维生素K抑制剂阿司匹林,2B级建议LMWH优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素,2C级建议LMWH优于以下药物：调整剂量的维生素K抑制剂阿司匹林,注：新型口服抗凝药物不适用于HFS，包括阿哌沙班，达比加群，利伐沙班,THA，TKA,HFS,2012年,其他预防药物的不足之处,Chest 2012; 141: e278S-e325S.,IPCD: 间歇充气加压装置,那屈
5、肝素用于骨科大手术VTE预防，较依诺肝素可显著降低全因死亡率,Sophie Gerkens, et al. Journal of Evaluation in Clinical Practice. 2010; 16: 685692.,13,一项病例回顾研究，纳入2002-2003年比利时20家医院共14991例接受骨科大手术的患者，通过VTE发生率,大血事件及死亡率的评估，评价那屈肝素、依诺肝素等药物预防VTE的疗效 。P值0.05有统计学意义。该研究的多元分析显示，那屈肝素全因死亡显著低于依诺肝素(OR 那屈肝素 vs. 依诺肝素 = 0.72; 95% CI=0.55-0.94; p = 0
6、.014)。,那屈肝素 vs. 依诺肝素骨科术后VTE预防的全因死亡率更低,那屈肝素 vs. 依诺肝素大出血发生率有减少趋势,p=0.014,推荐在术前至少12h进行预防，优于在术前4h之内预防或推荐在术后至少12h或以上进行预防，优于在术后4h之内预防,骨科大手术抗凝药物应用时机,Chest 2012; 141: e278S-e325S.,减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题,15,骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机,长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药,长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药,骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机,椎管内血肿的预防原则
7、,围手术期接受抗凝治疗患者的药物管理,中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南(2016),一、评估手术出血风险判断是否需要停口服抗凝药物,二、评估患者血栓风险判断是否需要桥接低分子肝素,推荐桥接治疗（治疗剂量LWMH）,推荐桥接治疗（预防剂量LWMH）,无需桥接治疗,高风险:年血栓栓塞风险10中风险:年血栓栓塞风险5%10低风险:年血栓栓塞风险为5%,三、围手术期药物管理的具体方案单联抗凝,三、围手术期药物管理的具体方案冠脉支架置入术后双联抗血小板,四、长期服用抗栓药物患者行急诊手术的建议,五、非甾体类抗炎药物（NSAIDs），骨科术前建议停药,Chest 2008;133;299-339.,
8、减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题,23,长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药,长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药,骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机,椎管内血肿的预防原则,骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机,Cochrane: TXA减少在急性创伤后的出血,Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury Cochrane Database Syst Rev.2012;12:CD004896.,24,TXA在创伤后3小时内的应用并不增加血栓事件发生率,Effect of tranexamic a
9、cid on mortality in patients with traumatic bleeding: prespecified analysis of data from randomised controlled trial BMJ2012;345:e5839,25,国内外已有不少文献报道氨甲环酸在关节置换术中的使用,髋、膝关节置换术（THA; TKA）常伴随大量失血及高输血率。氨甲环酸（tranexamic acid, TXA）是一种纤溶酶抑制剂，可有效减少THA 、TKA 围手术期的失血量、降低输血率，已被大多数研究及骨科医师所肯定。,裴福兴. 髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药
10、平衡. 中华骨与关节外科杂志2015年2月第8卷第1期.,26,骨科术中使用氨甲环酸的患者何时使用抗凝药物,为平衡止血和抗凝的矛盾，使用氨甲环酸（TXA） 后可能需要提前使用抗凝药物 。四川华西医院经验： 术后6 12 h 根据引流量的变化小剂量使用抗凝血药物的方法取得满意效果，可以基本平衡止血和抗凝的矛盾。具体做法： 术后抗凝药物（低分子肝素）的使用应在术后6 h 之后、每小时引流量30 ml 时首次进行，最迟不超过12 h，之后每隔24 h 使用。,华西经验,裴福兴. 髋、膝关节置换术抗纤溶药序贯抗凝血药平衡. 中华骨与关节外科杂志2015年2月第8卷第1期.,27,减少骨科围手术期出血风险还需要思考的问题,28,长期华法林抗凝治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药,长期抗血小板治疗的患者，在骨科围手术期如何调整用药,骨科术中使用止血药的患者使用抗凝药物的时机,椎管内血肿的预防原则,骨科围手术期抗凝药物的选择与用药时机,椎管内血肿的预防原则,椎管内阻滞并发症防治的专家共识(2008).,29,小结,30,80%,骨科围手术期进行VTE预防已成共识，其中低分子肝素（LMWH）是药物优选。,骨科围手术期VTE药物预防需权衡血栓与出血风险，并根据患者个体因素进行个体化调整。,Presentation title,31,谢 谢,
