1、腹 泻腹泻 定义腹泻（diarrhea）不是一种独立的疾病，而是很多疾病的一个共同表现，是一种常见症状，是指排便次数明显超过平日习惯的频率，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过 200g，或含未消化食物或脓血、粘液。腹泻常伴有排便急迫感、肛门不适、失禁等症状。腹泻分急性和慢性两类。急性腹泻发病急剧，病程在23 周之内。慢性腹泻指病程在两个月以上或间歇期在 24 周内的复发性腹泻。具有以下 3 个条件时才可称腹泻： 1大便次数明显增多。 2粪便变稀，形态、颜色、气味改变，含有脓血、粘液、不消化食物、脂肪，或变为黄色稀水，绿色稀糊，气味酸臭。 3大便时有腹痛、下坠、里急后重、肛门灼痛等症状。 中医在
2、内经中称腹泻为“泄” ，汉唐时期多称为“下利” ，宋代以后称为“泄泻” 。根据腹泻的病因、发病部位、发病特点、粪便形状等，又分为：湿泄、火泄、暑泄、热泄、食泄、气泄；胃泄、小肠泄、大肠泄、肾泄、直肠泄；水泻、滑泻等。一般将大便溏薄者称为“泄” ，下如水样者称为“泻” 。腹泻 病因（一）急性腹泻的 7 大原因 1.细菌感染：人们在食用了被大肠杆菌、沙门菌、志贺氏菌等细菌污染的食品，或饮用了被细菌污染的饮料后就可能发生肠炎或菌痢，会出现不同程度的腹痛、腹泻、呕吐、里急后重、发热等症状。 2病毒感染：人体通过食物或其他途径感染多种病毒后易引起病毒性腹泻，如：感染轮状病毒、诺瓦克病毒、柯萨奇病毒、埃可
3、等病毒后，出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐、发热及全身不适等症状。 3食物中毒：是由于进食被细菌及其毒素污染的食物，或摄食未煮熟的扁豆等引起的急性中毒性疾病。变质食品、污染水源是主要传染源，不洁手、餐具和带菌苍蝇是主要传播途径。其特点是：患者出现呕吐、腹泻、腹痛、发热等急性胃肠道症状。 4饮食贪凉：夏天，很多人喜欢吃冷食，喝凉啤酒，结果可导致胃肠功能紊乱，肠蠕动加快，引起腹泻 5消化不良：夏天饮食无规律、进食过多、进食不易消化的食物，或者由于胃动力不足导致食物在胃内滞留，引起腹胀、腹泻、恶心、呕吐、返酸、烧心、嗳气(打嗝)等症状。 6着凉：腹泻夏季炎热，人们喜欢呆在空调房内或开着空调睡觉，腹部很容易
4、受凉，致使肠蠕动增加而导致腹泻。 7旅游者腹泻：因为出行者离开了自己熟悉的生活环境而去到完全陌生的地方，全身及敏感的消化系统都会发生相应的反应和变化。（二）慢性腹泻 慢性腹泻的病期在 2 个月以上，病因比急性的更复杂，因此诊断和治疗有时很困难。1. 肠道感染性疾病 ： 慢性阿米巴痢疾； 慢性细菌性疾病； 肠结核； 梨形鞭毛虫病、血吸虫病； 肠道念珠菌病。2.肠道非感染性炎症 ： 炎症性肠病（克隆病和溃疡性结肠炎）； 放射性肠炎； 缺血性结肠炎； 憩室炎； 尿毒症性肠炎。3. 肿瘤 大肠癌； 结肠腺瘤病（息肉）； 小肠恶性淋巴瘤； 胺前体摄取脱羧细胞瘤（APU-Doma）；胃泌素瘤、类癌、肠血管
5、活性肠肽瘤（VIPoma）等。4. 小肠吸收不良(1) 原发性小肠吸收不良。(2) 继发性小肠吸收不良。1) 消化不良： 胰消化酶缺乏，如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰瘘等； 双糖酶缺乏，如乳糖不耐受症等；和结合胆盐不足，如肝外胆道梗阻，肝内胆汁瘀积，小肠细菌过长（盲袢综合征）等。2) 小肠吸收面减少： 小肠切除过多（短肠综合征）； 近段小肠-结肠吻合或瘘道等。3) 小肠浸润性疾病：Whipple 病、-重链病、系统性硬化症等。5. 运动性腹泻 肠蠕动紊乱（多数为加速）引起，如肠易激综合征、胃大部切除术后，迷走神经切断后、部分性肠梗阻、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等。6. 药源性腹泻： 泻药如酚
6、酞、番泻叶等； 抗生素如林可霉素、氯林可霉素、新霉素等； 降压药如利血平、胍乙啶等； 肝性脑病用药如乳果糖、乳山梨醇等。腹泻 - 发病机理正常人每 24 小时有大量液体和电解质进入小肠，来自饮食的约 2L，来自唾液腺、胃、肠、肝、胰分泌的约 7L，总计在 9L 以上，主要由小肠吸收，每日通过回盲瓣进入结肠的液体约 2L，其中 90%被结肠吸收，而随粪便排出体外的水分不到 200ml，这是水在胃肠道分泌和吸收过程中发生动态平衡的结果。如平衡失调，每日肠道内只要增加数百毫升水分就足以引起腹泻。 （一）高渗性腹泻 在正常人，食糜经过十二指肠进入空肠后，其分解产物已被吸收或稀释，电解质已趋稳定，故空回
7、肠内容物呈等渗状态，其渗透压主要由电解质构成。如果摄入的食物（主要是碳水化合物）或药物（主要是 2 价离子如 Mg2+或 SO2-4）是浓缩、高渗而又难消化和吸收的，则血浆和肠腔之间的渗透压差增大，血浆中的水分很快透过肠粘膜进入肠腔，直到肠内容物被稀释成等张为止。肠腔存留的大量液体可刺激肠运动而致腹泻。 1. 高渗性腹泻的病因(1) 高渗性药物：泻药如硫酸镁、硫酸钠；制酸药如氧化镁、氢氧化镁；脱水剂如甘露醇、山梨醇；降氨药如乳果糖等。(2) 高渗性食物：主要是某些碳水化合物，由于水解酶缺乏或其他原因而不被肠粘膜吸收，形成高渗透压的肠内容物引起腹泻。常见原因是食物糖的消化酶不足，以先天性乳糖酶缺
8、乏最常见。乳糖吸收不良在我国很普遍，健康汉族人中的发生率为 78%88%。其中 55%65%的人摄入牛奶或乳制品后发生水泻、腹绞痛、腹胀和排气增多症状，称为乳糖不耐受症。这是因为未消化的乳糖聚积，使肠内渗透压增高而吸收大量水分，引起腹泻。2. 高渗性腹泻的特点： 禁食或停药后腹泻停止； 肠腔内渗透压超过血浆渗透压； 粪便中含有大量未经消化或吸收的食物或药物。（二）吸收不良性腹泻： 许多疾病造成弥漫性肠粘膜损伤和功能改变，可导致吸收不良腹泻。1. 常见原因(1) 肠粘膜吸收功能减损：热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻等均有肠粘膜病变，可见肠绒毛变形，比正常粗短或萎缩，微绒毛杂乱或消失。成人乳糜演在国内
9、极少见，是一种先天性肠吸收障碍，又称麦胶性肠病（qluten induced enteropathy），可能由于某种肠酶的缺陷以致麸质的消化不安全，产生对肠粘膜有毒的醇溶性 麦胶蛋白所致。(2) 肠粘膜面积减少：小肠被手术切除超过全长的 75%可致短肠综合征，各种营养物质的吸收均不完全。回肠末段被切除或病损时，胆盐重吸收障碍，总量减少，可致脂肪吸收不良。(3) 细菌在小肠内过长：也属于盲袢综合征的性质，细菌分解结合胆盐，影响微胶粒形成，导致脂肪泻。（4）肠粘膜阻性充血：常见于门静脉高压和右心衰竭，肠粘膜充血水肿可引起吸收不良和腹泻。（5）先天性选择吸收障碍：以先天性氯泻（congenital
10、chloridorrhea）最为典型，但此病罕见。2. 吸收不良性腹泻的渗透压较高。（三）分泌性腹泻 肠道分泌主要是粘膜隐窝细胞的功能，吸收则靠肠绒毛腔面上皮细胞的作用。当分泌量超过吸收能力时可致腹泻。刺激肠粘膜分泌的因子可分为四类： 细菌的肠毒素，如霍乱弧菌、大肠杆菌、沙门氏菌等的毒素； 神经体液因子，如血管活性肠肽（VIP）、血清素、降钙素等； 免疫炎性介质，如前列腺素、白三烯、血小板活化因子、肿瘤坏死因子、白介素等； 去污剂，例如胆盐和长链脂肪酸，通过刺激阴离子分泌和增加粘膜上皮通透性而引起分泌性腹泻。各种通便经如蓖麻油、酚酞、双醋酚汀、芦荟、番泻叶等也属于此类。 肠道分泌大量电解质和水
11、分的机理相当复杂。近年发现，肠粘膜隐窝细胞中的第二信使如环磷酸腺苷（cAMP）、环磷酸鸟苷（cGMP）、钙离子等的增加是诱导粘膜分泌的重要环节。以霍乱弧菌和 VIP 为便，都是先与上皮细胞刷状缘上的受体结合，激活腺苷环化酶-cAMP 系统，致 cAMP 浓度增高，引起大量肠液分泌。不是所有刺激肠粘膜分泌的因子都通过 cAMP 而梭状芽胞菌（C.difficde）是通过钙离子增加而引起分泌性腹泻。（四）渗出性腹泻 肠粘膜炎症时渗出大量粘液、脓、血，可致腹泻。渗出性腹泻的病理生理是复杂的，因为炎性渗出物可增高肠内渗透压；如肠粘膜有大面积，损伤，电解质、溶质和水的吸收可发生障碍；粘膜炎症可产生前列腺
12、素，进而刺激分泌，增加肠的动力，引起腹泻。1. 肠道炎症的病因 原因不明的，如克隆病、溃疡性结肠炎。 感染性炎症：来自侵入性病原体和基细胞毒，如志贺氏疾病杆菌、沙门氏菌属、螺杆菌、耶尔林氏菌（Yersinia）、结核杆菌、阿米巴原虫、难辨性夹膜杆菌等的感染； 缺血性炎症； 肠放射损伤； 脓疡形成，如憩室炎、肿瘤感染。2. 渗出性腹泻的特点 粪便含有渗出液和血，结肠尤其是左半结肠炎症多有肉眼粘液脓性便，如有溃疡或糜烂，往往带有血液。小肠炎时，往往无肉眼可见有脓血便。 腹泻和全身症状、体征的严重程度取决于肠受损程度。（五）运动性腹泻 许多药物、疾病和胃肠道手术可改变肠道的正常运动功能，促使肠蠕动加
13、速，以致肠内容物过快通过肠腔，与粘膜接触时间过短，因而影响消化与吸收，发现腹泻。1. 运动性腹泻的常见病因 药物性腹泻，如普萘洛尔（心得安）、奎尼丁可改变肠道正常的肌电控制； 神经性腹泻，如糖尿病、甲亢、迷走神经切除后引起的腹泻； 胃肠切除后腹泻，如胃大部分或全胃切除、回盲部切除可分别使幽门和回盲部的活瓣作用消失而致腹泻。大段小肠切除也可致腹泻； 类癌综合症； 部分性肠梗阻； 肠易激综合征。2. 运动性腹泻的特点 粪便稀烂或水样，无渗出物。 腹泻伴有肠鸣音亢进和腹痛。 腹泻 - 辅助检查（一）实验室检查 1. 常规化验 血常规和生化检查可了解有无贫血、白细胞增多和糖尿病以及电解质和酸碱平衡情况
14、。新鲜粪便检查是诊断急、慢性腹泻病因的最重要步骤，可发现出血、脓细胞、原虫、虫卵、脂肪瘤、未消化食物等。隐血试验可检出不显性出血。粪培养可发现致病微生物。鉴别分泌性腹泻和高渗性腹泻有时需要检查粪电解质和渗透性。2. 小肠吸收功能试验(1) 粪脂测定：粪涂片用苏丹染色在镜下观察脂肪滴是最简单的定性检查方法，粪脂含量在 15%以上者多为阳性。脂肪平衡试验是用化学方法测定每日粪脂含量，结果最准确。131 碘-甘油三酯和 131 碘-油酸吸收试验较简便但准确性不及平衡试验。粪脂量超过正常时反应脂肪吸收不良，可因小肠粘膜病变、肠内细菌过长或胰外分泌不足等原因引起。(2) D-木糖吸收试验：阳性者反映空肠
15、疾病或小肠细菌过长引起的吸收不良。在仅有胰腺外分泌不足或仅累及回肠的疾病，木糖试验正常。(3) 维生素 B12吸收试验（Schilling 试验） 在回肠功能不良或切除过多、肠内细菌过长以及恶性贫血时，维生素 B12 尿排泄量低于正常。 (4) 胰功能试验：功能异常时表明小肠吸收不良是由胰腺病引起的 (5) 呼气试验： 14C-甘氨酸呼气试验：在回肠功能不良或切除过多肠内细菌过长时，肺呼出的 14CO2 和粪排出的 14CO2 明显增多。 氢呼气试验：在诊断乳糖或其他双糖吸收不良，小肠内细菌过长，或小肠传递过速有价值。（二）影像诊断1. X 线检查 X 线钡餐、钡灌肠检查和腹部平片可显示胃肠道
16、病变、运动功能状态、胆石、胰腺或淋巴结钙化。选择性血管造影和 CT 对诊断消化系统肿瘤尤有价值。2. 内镜检查 直肠镜和乙状结肠镜和活组织检查的操作简便，对相应肠段的癌肿有早期诊断价值。纤维结肠镜检查和活检可观察并诊断全结肠和末端回肠的病变。小肠镜的操作不易，可观察十二指肠和空肠近段病变并作活检。怀疑胆道和胰腺病变时，ERCP 有重要价值。3. B 型超声扫描 为无创性和无放射性检查方法，应优先采用。4. 小肠粘膜活组织检查 对弥漫性小肠粘膜病变，如热带性口炎性腹泻、乳糜泻、 Whipple 病、弥漫性小肠淋巴瘤（ 重链病）等，可经口手入小肠活检管吸取小肠粘膜作病理检查，以确定诊断。腹泻 -
17、治疗措施腹泻是症状，根本治疗要针对病因。认识腹泻的发病机理有助于掌握治疗原则。（一）病因治疗 不言而喻，肠道感染引起的腹泻必需抗感染治疗，以针对病原体的抗菌治疗最为理想。复方新诺腹泻明、氟哌酸（诺氟沙星）、环丙氟哌酸（环丙沙星）、氟嗪酸（氧氟沙星）对菌痢，沙门菌或产毒性大肠杆菌，螺杆菌感染有效，甲硝唑对溶组织阿米巴、梨形鞭毛虫感染有效，因此，这数种药物常用于急性感染性腹泻，包括预防和治疗所谓旅行者腹泻。治疗乳糖不耐受症和麦胶性乳糜泻所致的腹泻在饮食中分别剔除乳糖或麦胶类成发。高渗性腹泻的的治疗原则是停食或停用造成高渗的食物或药物。分泌性腹泻易致严重脱水和电解质丢失，除消除病因，还应积极由口服和
18、静脉补充盐类和葡萄糖溶液，纠正脱水。胆盐重吸收障碍引起的结肠腹泻可用消胆胺吸附胆汁酸而止泻。治疗胆汁酸缺乏所致的脂肪泻，可用中链脂肪代替日常食用的长链脂肪，因前者不需经结合胆盐水解和微胶粒形成等过程而直接经门静脉系统吸收。三种腹泻不用吃抗生素1病毒性腹泻：这种腹泻都属于自现性的，抗菌素不起作用，多吃也没有用。但是极易由于上吐下泻造成脱水，特别是上了年纪的人，本身再有一些基础病就容易引发其他病变，如心功能不全等。如果年轻人出现呕吐、腹泻的情况，可以在家喝些加糖、加盐的水，还可以吃一些收敛药物等生物制剂。 2旅行者腹泻：在卫生条件不好的地方饮食卫生得不到保障，这种情况下传播的腹泻也没有必要用抗生素
19、，因为这种腹泻很快就能自愈，只要身体别脱水，适当吃些收敛的药，有的人抵抗力好，甚至不用吃药，几天内就会康复。 3秋季食物中毒造成的腹泻：只要水电解质平衡没有出现异常，都不用吃抗生素，可以多喝水，补充电解质并避免乳制品及固体食物，旅行时避免未煮熟的蔬菜、肉类、海鲜及不洁的饮料，多喝可乐、柳橙汁等酸性饮料，有助于抵制大肠杆菌的数量。 （二）对症治疗 选择药物时，应避免成瘾性药物，必要时也只能短暂使用。病因治疗是主要的，凡病因不明者，尽管经对症治疗后症状已有好转，绝不可放松或取消应有的检查步骤，对尚未排除恶性疾病的病例尤其如此。 1. 止泻药 常用的有活性炭、鞣酸蛋白、次碳酸铋、氢氧化铝凝胶等，日服
20、34 次。药效较强的复方樟脑酊（35ml）和可待因（0.03g），每日 23 次。因久用可成瘾，故只短期适用于腹泻过频的病倒。复方苯乙哌酊（每片含苯乙哌啶 2.5mg 和阿托品 0.025mg），每次 12 片，24/d，此药有加强中枢抑制的作用，不宜与巴比妥类、阿片类药物合用。氯苯哌酰胺（咯派丁胺，loperamide）的药效较复方苯乙哌啶更强且持久，不含阿托品，较少中枢反应。初服 4mg，以后调整剂量至大便次数减至 12 次/d，日量不宜超过 8mg。培菲康可调节肠道功能。 2. 解痉止痛剂 可选用阿托品、普鲁本辛、山莨菪碱、普鲁卡因等药。 3. 镇静药 可选用安定、利眠宁、苯巴比妥类药物
21、。 4.补液：轻度脱水可口服补液盐，严重脱水可静脉输液。 5.治疗休克：调整微循环紊乱，纠正酸中毒，可应用血管扩张药及碱性药物。 6.对症支持治疗：腹泻次数过多者可用止泻剂，伴有心衰、脑水肿、休克肺、弥漫性血管内凝血等；应及早给予对症治疗。腹泻 - 夏季喝水炎热的夏季，冰镇西瓜、冰激凌、凉拌食物等总是受到大家的青睐，但腹泻疾病也往往随之而来。 第四军医大学唐都医院消化内科赵保民副教授指出，夏季是腹泻的高发季节，如果出现轻微的腹泻，不要大量地喝白开水或进食，而应该先喝杯糖盐水，补充电解质，避免发生脱水引起的血液循环障碍。 赵保民提醒，夏天应注意生活细节，不要热咖啡和冰激凌“冷热同吃”，因为温度的骤然变化会造成胃肠黏膜不同程度的损伤，导致胃肠道吸收食物障碍，形成水一样的大便。 此外，也不要同时大量进食凉拌荤素菜、冰镇的水果以及没有充分加热的冷冻饭菜等，以避免腹泻。
