1、耳鼻咽喉-头颈外科概论耳鼻咽喉学定义：研究听觉、平衡、嗅觉诸感官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、生理和疾病现象的临床医学二级学科，其范围涉及颅底，颈部和上纵隔。鼻的应用解剖学及生理学老师点过的重要的名解有 梨状孔 窦口复合体 利特尔区 及前后鼻窦开口部位第一节 鼻的应用解剖学鼻（nose）：由外鼻、鼻腔和鼻窦构成外鼻: 突出于颜面中央鼻腔：一不规则腔隙，其内“沟壑” （鼻道、隐窝）纵横，结构复杂，以外侧壁最具代表性鼻窦：每侧鼻腔借助深在而隐蔽的鼻窦开口分别与 4 个鼻窦相交通，鼻窦还分别与眼眶、颈内动脉（颅内段）及海绵窦构成复杂的解剖学毗邻关系一外鼻(external nose):外
2、观呈三棱锥体状，上端位于两眶之间，连于额部，称鼻根(nasal root),下端向前突起称鼻尖(nasal apex),两者之间为鼻梁(nasal bridge),鼻梁两侧为鼻背(nasal dorsum)。鼻尖两侧的半圆形膨隆部分为 鼻翼(alae nasi)。2.外鼻支架骨性支架 梨状孔软骨支架 鼻外侧和大翼软骨3. 静脉 内眦静脉面静脉颈内静脉 眼上、下静脉海绵窦乙状窦二.鼻腔（一）鼻前庭：前 鼻 孔/鼻阈前界为前鼻孔，后界为鼻内孔。该处有皮肤覆盖，其特征是皮肤长有鼻毛，并富含皮脂腺和汗腺，故易发生疖肿，而且由于皮肤与软骨紧密连接，一旦发生疖肿，疼痛剧烈固有鼻腔：前界为鼻内孔，后界为后鼻
3、孔，有内、外、顶、底四壁1. 顶壁 呈穹隆状，前段倾斜上升，为鼻骨和额骨鼻突构成; 后段倾斜向下,即蝶窦前壁;中段水平,即为分隔颅前窝的筛骨水平板,属颅前窝底的一部分,板上多孔(筛孔) ，故又名筛板(cribriform plate),容嗅区粘膜的嗅丝通过抵达颅内。筛板菲薄而脆，前颅底骨折等外伤或在该部位施行鼻腔手术（如中鼻甲切除及鼻内镜手术）时较易损伤2. 底壁 即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔。前 3/4 由上颌骨腭突 (palatine process of maxilla)、后 1/4 由腭骨水平部(horizontal process of palate bone)构成3. 内侧壁 即鼻中
4、隔(nasal septum)，由鼻中隔软骨、筛骨正中板(又称筛骨垂直板，perpendicular plate of ethmoid bone)和犁骨(vomer)组成。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。鼻中隔最前下部的粘膜下血管密集，分别由颈内动脉系统和颈外动脉系统的分支汇聚成血管丛。该区即利特尔区(Littles area),是鼻出血的好发部位4. 后鼻孔(posterior nares 或 choanae) 主要由蝶骨体(上 ) 、蝶骨翼突内侧板(外)、腭骨水平部后缘(底) 、犁骨后缘( 内，即左右后鼻孔分界) 围绕而成。双侧后鼻孔经鼻咽部交通5. 外侧壁 分别由上颌骨、泪骨、下鼻甲骨、筛骨迷路
5、（内侧） 、腭骨垂直板及蝶骨翼突构成。鼻腔外侧壁从下向上有三个呈阶梯状排列的长条骨片，分别称为下、中、上鼻甲，其大小依次缩小约 1/3，其前端的位置则依次后移约 1/3。每一鼻甲的下方与鼻腔外侧壁均形成一潜在的间隙，分别称为下、中、上鼻道(1)下鼻甲和下鼻道 (inferior turbinate 脑膜脑膨出；脑室脑膨出（积水性脑膜脑膨）出 三种。膨出物来自颅前窝者最多，常侵入鼻根、鼻腔、眶内；颅中窝者很少，常侵入鼻咽部；颅后窝者极少，侵入鼻咽或口咽。 【病因】1.胚胎时期脑组织经先天性骨缝疝至颅外 2.分娩过程中胎儿颅压增高所致【临床表现及诊断】 按膨出物的位置大体分为鼻外型和鼻内型。1鼻外
6、型: 在新生儿即可发现鼻根部或眼眶内侧有圆形肿物，触之柔软，表面光滑，透光试验阳性。肿物如蒂部宽大，患儿哭闹或压迫颈静脉时，肿物体积增大或张力增高（Furstenberg test 阳性） 。肿物随年龄增大逐渐增大，并常有眼距增宽。 2鼻内型： 新生儿或幼儿如有鼻塞、哺乳困难，鼻腔或鼻咽部可见表面光滑的圆形肿物，触之柔软，有时可见搏动。应首先考虑鼻内型脑膜脑膨出。检查时不可对包块试行穿刺，如贸然手术或取活检,可造成脑脊液鼻漏或颅内感染。轻压前囟门，可见鼻部肿块稍有增大；若压迫鼻部肿物，肿物可回缩，且前囟门稍向外突。这些体征表示肿物与颅内相通。影像学检查，可见颅前窝骨质缺损或筛骨鸡冠消失. 【治
7、疗】 除膨出部皮肤菲薄有破裂倾向须急行手术外，一般以 2 岁3 岁手术为宜。若手术过晚，膨出物随颅底骨质缺损增大而增大，引起的颅面畸形则难以矫正。手术原则是切除膨出物，缝合硬脑膜，修补骨质缺损。二 鼻及颅面骨外伤（一）鼻骨骨折鼻骨位于梨状孔的上方，与周围诸骨连接，受暴力作用易发生骨折。临床可见单纯鼻骨骨折，或合并其它颌面骨和颅底骨的骨折，如鼻根内眦部受伤使鼻骨、筛骨、眶壁骨折，出现所谓“鼻额筛眶复合体骨折”临床表现局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻骨周围畸形（鼻梁变宽、鞍鼻）等属常见的症状和体征。依所受暴力的方向、强度等不同，可有不同表现。如皮下气肿、鼻中隔偏曲、脱位等 诊断 结合病史、临床检查多
8、可作出诊断.鼻骨正侧位 X 光片或 CT 有助于判断治疗1.鼻骨骨折：应在伤后组织肿胀发生之前（3h)复位 ；如肿胀明显,可暂缓, 但鼻骨复位术宜在 10day 内进行，以免发生畸形愈合。骨折无错位可不复位。闭合错位骨折可在表面麻醉后行鼻内或鼻外法复位。鼻内器械复位不能超过两内眦的连线。开放性骨折应争取一期清创缝合与骨折复位及固定。2鼻中隔血肿和脓肿的处理 ： 血肿内的血块很难吸收，须早期手术清除，以免发生软骨坏死。切口要足够大，可做 L 形切口，彻底引流。术后鼻腔填塞，以防复发，并用足量抗生素。 （二）鼻窦外伤前组鼻窦外伤多与颌面部创伤同时发生。后组鼻窦骨折多与颅底外伤同时存在。鼻窦上临颅脑
9、，旁及眼眶，严重的鼻窦骨折可有脑部、眼部症状及严重的鼻出血 额窦骨折额窦骨折多发生在窦前壁。按骨折部位分为前壁骨折、前后壁复合骨折和底部骨折。皮肤未裂开者为单纯性骨折，皮肤裂开者为复杂性骨折。前壁线型骨折者，额窦前壁未变形，但有软组织肿胀，局部压痛。症状较轻，常被误诊为软组织挫伤。前壁凹陷性骨折可见前壁塌陷入窦腔内，眶上区肿胀，睑部淤血、皮下气肿。因额窦前壁有骨髓，前壁骨折时有患骨髓炎的可能前后壁复合骨折时，常有脑膜损伤，继发颅前窝气肿、血肿或脑脊液鼻漏，引起颅内严重感染。故应及早借助 X 线平片、CT 作出诊断，以便尽早处理，防止并发症的发生。底部骨折一般较少见，多合并有筛窦骨折。【治疗】
10、单纯性线型骨折无须特殊治疗，仅以 1%麻黄素滴鼻保持鼻额管通畅，给予抗生素即可。 前壁骨折额部塌陷，可开放复位。复杂性骨折，应行常规外科清创，应检查有无脑膜撕裂、脑脊液鼻漏，以便及时用筋膜或肌肉修补。须注意给以足量抗生素控制感染。筛窦骨折筛窦骨折常合并额窦、眼眶和鼻骨的损伤，即所谓鼻额筛眶复合体骨折。通常是由于鼻骨或额骨遭受暴力打击冲撞，鼻骨或额骨下缘骨折，骨折端嵌入筛窦，或是颅底骨折所致。有时可伤及视神经骨管使该管骨折造成失明。筛窦上壁损伤可发生脑脊液鼻漏，内外壁破裂可损伤筛前动脉发生眶后血肿或严重出血【临床表现】表现为鼻腔上部出血，鼻根及眼眶部肿胀，内眦距增宽或塌陷畸形，鼻额角变锐。视力障
11、碍，患侧瞳孔散大，光反射消失，但间接反射存在（Marcus-Gunn 瞳孔） 。【治疗】 有严重鼻出血、鼻腔填塞无效者，可经眶内缘切口结扎筛前动脉。伤后立即出现视力严重减退者应尽早实施视神经管减压术。如有眶内血肿可采取鼻外筛窦凿开术或经鼻腔在鼻内镜下开放筛窦清除血肿。如有脑脊液鼻漏，经保守治疗不愈，以在鼻内镜下修补为宜 上颌窦骨折上颌窦骨折多由外界暴力直接撞击或火器、爆炸伤等引起，以前壁塌陷性骨折为常见，主要为上颌骨的额突和眶下孔部位。由于软组织肿胀淤血面部畸形不甚明显，一俟肿胀减轻即显面部塌陷。上颌窦的顶壁为眶底，颌面部受强力撞击可发生眶底骨折而引起一系列眼部症状，包括眼球内陷、复视、视力减
12、退及内眼外伤性改变（晶状体脱位、玻璃体出血等） 。【治疗】伤后 24h 内可行早期骨折整复，按上颌窦柯-陆手术（Galdwell-Luc operation）进路。如受伤超过 24h，可待肿胀消失后整复。如伴有上牙槽骨骨折，复位后应行牙合间固定。蝶窦骨折蝶窦骨折单独发生者少见，因其位于颅底中央的蝶骨体内，故多合并颅底骨折、后组筛窦骨折。因视神经管内侧壁与蝶窦和筛窦最后筛房相邻，蝶窦外侧壁又有颈内动脉，蝶窦骨折时可并发视神经管骨折导致的视力减退和颈内动脉破裂，血液进入蝶窦导致的严重鼻出血。并可出现脑脊液鼻漏或耳漏。若外伤累及蝶鞍内的脑垂体，可发生创伤性尿崩症。因此，蝶窦骨折的处理复杂，如病情危及
13、患者生命，应请神经外科先行抢救。单独的蝶窦骨折如无并发症可不作处理。（三） 视神经管骨折视神经管骨折系在严重的颅脑外伤、颅底和筛窦骨折，尤在额部、眉弓部钝挫伤时，同时发生的视神经骨管损伤，造成视力严重减退或失明。 视神经全长约 40mm，其颅内段、管段和眶内段三部分中，管段易遭受损伤。该段距内眦约 45mm50mm，由蝶骨和部分筛骨围成视神经管。 在视神经管内，包绕视神经的三层脑膜互相融合，并与骨膜紧密相连，使视神经管段固定于骨管内，无活动余地。损伤可分为原发性和继发性。原发性损伤发生在头部钝挫伤的同时，包括视神经纤维撕裂、切断和挫伤性坏死。继发性损伤可在外伤后迅速发生，一般为视神经纤维未断而
14、处于神经失用（neuropraxia） 临床表现 1.头面部外伤症状 2.Marcus-Gunn 瞳孔 3.眼底改变【诊断】 根据外伤史和伤后视力严重减退或丧失，患者有 Marcus-Gunn 瞳孔征，即可诊断视神经管骨折。高分辨率 CT 薄层扫描对诊断十分重要。【治疗】 按急症及早行视神经管减压术。鼻内镜手术，可经筛窦或直接经蝶窦暴露视神经管实施减压。 （四）颅面骨骨折一、颧骨及颧弓骨折颧骨及颧弓骨折(fracture of zygomatic bone) 多在颧额、颧上颌及颧颞三个骨缝处，常伤及邻近骨部。一般分为颧骨骨折、颧弓骨折、颧骨颧弓联合骨折和颧-上颌骨复杂骨折 二、击出性和击入性骨
15、折击出性骨折 （眶底爆折）是眼部受钝器伤后，眶内压力骤增，致眶底薄弱处骨折，骨片、组织“疝”入上颌窦。并常伴有血肿发生可见眼睑皮下淤血、气肿，眶下神经分布区麻木；眼球运动受限，并出现复视；眼球和视神经损伤可引起视力减退或失明。眼部肿胀消退后，因眶内软组织纤维变，出现眼球塌陷和假性眼睑下垂、睑板上陷窝加深及睑裂横径缩短等击入性骨折 ： 系暴力击中眶外侧壁，使额颧缝发生骨折，延续到眶下壁，一部分眶底向上旋转进入眶内，导致眼球突出，颧部肿胀，局部压痛，外眦向外下方移位，但眼球运动正常。触诊眶下壁有阶梯样感。X 线鼻颏位摄片可显示上颌窦阴影模糊，外侧壁不整，额颧缝增宽，眶下壁呈帐篷样突起。【治疗】 伤
16、后 1 周内眶内出血肿胀，反 应严重，不宜手术。3 周后骨折愈合，给手术带来困难。故手术宜在伤后 7d10d 进行三、面中部骨折面中部骨折(midface fracture)是以上颌骨骨折为主的面部中段颅面骨骨折，骨折范围可波及多处颅面骨，多为开放性骨折。原因以交通事故发生者为多，伤势复杂，病情严重 【分类及临床表现】1低位水平骨折（Le Fort I 型） 致伤力作用于上颌骨体下部。骨折线自梨状孔底部，横过牙槽突根部，经上颌窦部分骨壁、鼻中隔底、上颌结节、腭骨呈水平方向，向后横过腭骨锥突延伸到两侧蝶骨翼突下部，造成包括牙槽突、腭骨、上颌结节以下的整块骨折。表现为上牙槽和鼻软骨部分下移，上唇肿
17、胀，上列牙齿松动，颜面外形变长。唇龈沟、硬腭、鼻中隔前下方有出血或血肿。动摇上列牙齿时可使整个骨折块随之移动。 2锥形骨折(Le Fort II 型) 为上颌骨中部被撞击所致。骨折线横过鼻骨、鼻额缝、鼻中隔、上颌骨额突，然后向两侧经泪骨、眶下缘、沿眶内侧壁斜向外下到眶底，经过颧骨下方向后下经上颌窦外侧壁翼板而至于翼腭窝内。严重者筛骨及泪骨可向两侧移位，使眶间距变宽。如有颧颌分离，可使颧骨以下面骨下沉。表现为面部肿胀较重，球结膜下出血。双眼睑肿胀淤血呈青紫色。由于骨折部分向后下移位，使面中部扁平，颜面变长，呈“碟形面”。张闭口活动时，可见上半部颜面活动。由于骨折段后退下移和软腭水肿，可有咽部阻塞
18、性呼吸困难。3颅面分离骨折（Le Fort III 型） 外力撞击上颌骨体最上方的薄弱线。骨折线从鼻骨、鼻额缝经额突向外延伸，再向下至眶内侧壁和眶底达眶下裂，沿颧骨上方横过颧额缝经颧弓再向后到蝶骨翼突根部。此种骨折造成面中 1/3 与颅部完全分离，仅依赖软组织连接整个面中部各骨。此型伤势严重，病情复杂。常合并有颅脑损伤、颅底骨折、眼眶、眼球和视神经损伤等临床表现。如昏迷，项强，有关脑神经麻痹，视力骤减，眶内血、气肿，眼球突出，眼球位置下降等 【诊断】 详细了解暴力作用方向和部位，仔细检查体征，并结合 X 线和 CT 检查,即可对本病做出明确诊断。但不能忽视严重的颅脑损伤、视神经损伤等严重并发症的存在。【治疗】 应视为急症及时抢救处理。治疗原则为：及时止血，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开术；待生命体征稳定后，及时对骨折复位和固定，并应与相关科室合作。（五）脑脊液鼻漏脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、或其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、破裂或变薄处，流入鼻腔，称之为脑脊液鼻漏。【病因与部位】外伤:筛骨筛板和额窦后壁较易发生鼻漏（颅前窝） ；颅中窝骨折 损伤蝶窦上壁；中耳乳突天盖或咽鼓管骨部 骨折造成脑脊液耳鼻漏。医源性损伤。
