1、模板：肺癌合并上腔静脉压迫综合征 个案护理路径 (肿瘤内科)案例情景：患者程某，男，76 岁，主诉头痛，头胀 3 小时入院，入院时生命体征：T36.5，P94 次/分，R22 次/分，BP140/85 mmHg。查体：头颈部及上肢水肿，颈胸部静脉扩张。入院诊断：肺癌合并上腔静脉压迫综合征。既往史：基础疾病，有无高血压，糖尿病，无家族病史。护理评估 护理问题 护理目标 护理措施入院第1天患者神志清，身高，体重，对疾病的认知程度，静脉使用情况，血常规，肝肾功能，肿瘤指标异常值，肿瘤压迫周围器官，神经情况。1、 焦虑-与担心疾病预后2、 知识缺乏-与缺乏上腔静脉压迫综合征相关知识有关。3、 活动无耐
2、力-与心排出量减少心脏负荷增加有关。1、 患者情绪平稳，接受治疗2、 协助做好生活护理，减少氧活动量3、 患者掌握疾病相关知识1、 选择下腔静脉建立输液通道2、 健康教育，入院宣教3、 心理护理：多沟通提高病人应对能力，增强自信心，培养生活情趣。分散注意力，以消除焦虑，缓解压力，鼓励家属和社会的支持，缓解焦虑急躁情绪4、 保持病房整齐、清洁、安静、舒适，温湿度适宜，嘱卧床休息，注意保暖。案例情景：患者进行下肢静脉输液，头痛缓解，上肢水肿消退护理评估 护理问题 护理目标 护理措施治疗期间患者静脉通道的选择口唇甲床有无紫绀肿瘤压迫周围器官、神经情况药物的毒副作用1、 气体交换受损-与呼吸道黏膜水肿
3、有关2、 输液部位改变-与上腔静脉受压有关3、 潜在并发症-颅内压增高4、 焦虑-与缺乏相关化疗知识有关5、 胃肠道反应- 与化疗有关1、 患者呼吸平稳，无缺氧症状2、 及时发现颅内压增高的先兆表现3、 住院期间满足需要，不发生风险4、 患者了解相关知识，能得到及时的护理处置。1、 采取半卧位或高枕卧位，减轻对心脏的压迫，持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅，减轻缺氧症状，嘱卧床休息。注意保暖，防止上呼吸道感染，鼓励患者有效咳嗽排痰。2、 选用下腔静脉穿刺或股静脉穿刺置管输液，药液通过下腔静脉回流右心房，减轻因大量输液引起的压迫症状。3、 严密观察有无恶心、喷射性呕吐等颅内压增高症状，检测水电解质的
4、平衡，检测生命体征，观察患者呼吸喘鸣音和精神状况的变化，观察患者颈面部及上肢肿胀减退的情况，根据病情准确记录出入量。观察患者皮肤颜色，末梢循环等。4、 给予高蛋白、高维生素、低盐易消化食物，如牛奶、豆制品、鱼、瘦肉及新鲜菠菜、水果等，忌食辛辣刺激食物。同时少食相关知识点:1、上腔静脉受压综合征：是一种亚急性征群，正真急性者比较少见。上腔静脉系统血流回到右心房之前，因腔静脉部分或全部管腔狭窄或闭塞，使血流受阻而出现的综合征称之为上腔静脉受压综合征。2、症状体征：与受压时间、受压程度、受压部位有关、时间短、受阻程度重，病情也常常严重。反之，病情较缓和。临床症状有咳嗽、头痛、头胀、恶心、视力改变、声
5、嘶、下咽困难、抽搐等。体检时发现颜面水肿，颈部粗，多血质，颈部以及胸部血管怒张。当阻塞奇静脉时，胸壁和上腹壁可见扩张的静脉，若阻塞在上腔静脉末端和奇静脉连接处时，则上胸部可见扩张的静脉支。上腔静脉受阻严重时，可出现气道受阻的体征（为喘鸣） ，或颅内压升高的表现，这种情况应迅速明确诊断并加以处理。恶性淋巴瘤、小细胞肺癌并发这种严重情况，经化疗后常能获得很好的效果。3、病例生理：上腔静脉位于上纵隔内，其壁很薄且柔软，血管壁受压易引起血管腔变窄而血流受阻。上腔静脉周围被较硬的器官组织包多餐，以补充机体能量消耗。5、 与患者讲解化疗有可能出现的副作用，避免情绪激动紧张。告知患者其为正常化疗的反应，鼓励
6、患者进食，少食多餐，出现呕吐时，头偏向一侧，避免窒息，及时漱口，清理呕吐物。案例情景：第 10 天头痛消失，上肢水肿消退，医嘱予以今日出院。护理评估 护理问题 护理目标 护理措施出 院当 天患者化疗结束复查血常规正常，头痛消失，上肢水肿消退。医嘱予今日出院1、 知识缺乏-缺乏健康知识及时随访知识2、 自我形象紊乱-脱发的可能1、患者掌握饮食、用药、活动等相关方面的知识1、病情观察：生命体征，化疗的副作用恶心呕吐，腹痛腹泻，便秘，乏力等；实验室检查：血常规、生化2、心理护理绕，有胸腺、主气管、右支气管、主动脉、头臂动脉、肺门及气管旁淋巴结。这些结构的任何一部分膨胀均可压迫上腔静脉，上腔静脉时头、
7、颈、上肢、上胸部血流回流的主干。当该血管受压可导致这些区域静脉压升高和淤血，继而发生上肢水肿，胸腔和心包渗出，甚至气管水肿，脑水肿，以及心搏出量减小，伴有意识改变、视力下降、头痛等症状。若上腔静脉受压过久，则可导致局部血栓形成，以及中枢神经系统损害。在缓慢的受阻过程中，可发生乳房内侧、脊柱、奇静脉、胸廓的侧支循环形成，表现出特征性胸壁浅静脉怒张。4、治疗原则：对上腔静脉受压综合征可采用化疗、放疗以及抗凝和外科治疗，前两种方法最常用。5、化疗的副作用（1）胃肠道反应护理：主要表现为恶心呕吐，腹痛腹泻。指导患者合理饮食，不在餐饮后或空腹时化疗，一般在餐后 23 小时应用化疗药物最佳；化疗期间不宜食
8、过饱或过油腻的食物。化疗前用止吐药物预防减轻胃肠道反应。可少量多餐，多饮水，减轻药物对消化道黏膜的刺激，并有利于毒物排除。（2）骨髓抑制的护理：其特征为白细胞总数和中性粒细胞减少，继而血小板减少，严重者全血减少，患者需要定时行血象检查，当HB60G/L ，WBC2.010*9/L，中性粒细胞1.010*9/L，PLT5010*9/L 时应停止化疗，给予保护性隔离，并采取预防并发症的措施，为避免感染，可设立单人病房，减少探视，严格执行各种无菌技术操作规程，防止交叉感染，观察有无出血，感染，如牙龈、皮肤斑，静脉穿刺时慎用止血带，严防利器损伤患者皮肤。（3）变态反应护理：如紫杉醇可以引起过敏反应，在
9、滴注过程中安置心电监护，详细记录，观察有无呼吸困难、胸闷等情况，一但发生严重过敏反应立即停药抢救。使用紫杉醇前 12 小时口服地塞米松 5mg 静脉滴注，也可用苯海拉明 20mg 肌内注射。（4）心脏毒性反应护理：蒽环类及紫杉醇类化疗药物的心脏毒性反应表现为心律（率）改变、无症状的短时间心动过缓、低血压，故化疗开始即予心电、血压、血氧饱和度持续监测，每 15 分钟观察并记录 1 次。 （5）口腔：主要表现为口腔干燥、牙龈炎、口腔溃疡等。嘱患者多饮水，常用淡盐水漱口，一旦出现口腔溃疡，要用软毛牙刷刷牙，可采用茶多酚漱口液、呋喃西林液，过氧化氢溶液含漱冲洗。（6）泌尿系统不良反应护理：表现为高尿酸
10、血症、出血性膀胱炎及肾功能损害，应鼓励患者多饮水，保证每日入量4000ml，尿量3000ml，必要时给予利尿剂。（7）皮肤毒性的护理：可出现皮炎、脱发、色素沉着等，不可用手抓。（8）脱发的护理：帮助患者准备假发或用头巾、帽子遮挡，改善患者自我形象，增加其自信。做好晨晚间护理，扫净床上的脱发。另外，有报道表明，给药前用冰帽，1 分钟后头发温度降至 2324，持续至停药后 30 分钟止。6、穿刺护理：避免选用上肢、颈外及锁骨下静脉穿刺输液，尤其是右上肢静脉，由于上肢静脉输液时输入的液体最后由上腔静脉回流到右心房，而上腔静脉已经被肿瘤组织侵犯和压迫，血液回流受阻，淤积于上肢及颈部，压迫颈部的动脉和静
11、脉，导致脑组织缺血和缺氧。宜选用下肢静脉穿刺或股静脉穿刺置管输液，药液通过下腔静脉回流右心房，减轻因大量输液引起的压迫症状。选用股静脉置管，应保持留置管通畅，定时用 10100U/ ml 肝素盐水冲洗，置管时间不宜过长，避免血栓的形成；如选用下肢浅静脉输液，特别是输入化疗药物，应注意有无静脉炎发生并适当抬高下肢，利于血液循环，同时应加强巡视，严密观察，警惕化疗药物外渗引起局部组织坏死。如特殊情况，下肢静脉穿刺困难，可选用左上肢静脉输液，但宜抬高液体瓶，点滴速度要慢。7、眼睛、口腔及皮肤护理：患者颜面、颈部及皮肤出现肿胀及结膜充血，容易使皮肤及黏膜抵抗力降低，易受损伤和感染，所以应加强皮肤及黏膜
12、护理，保持床铺平整清洁，病室光线柔和，避免强光刺激引起眼睛不适，如眼睛分泌物多，应及时清除，必要时涂抹眼膏或使用滴眼液，限制探视，同时加强口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，给患者使用气垫裤，定时协助患者变换体位，穿柔软衣服，勤换内衣，按摩骨突处，防止压疮发生，并保护上肢水肿皮肤，避免上肢输液及测量血压，禁用热水袋，保持皮肤清洁。8、疾病知识指导 解释疾病发生、发展过程及导致加重的因素：注意防寒、保暖，防治各种感染；改善居住环境，开窗通风；化疗间歇期，尽量少去公共场所。测血压以左上肢为准，因为上腔静脉受阻，静脉压增高，右肱动脉压力也增高，右上肢血压随之增高，必要时两侧对照测量，但不宜选用右上肢测量血压。9、康复锻炼 指导制定康复锻炼计划：慢跑、快走、打太极拳：增强体质，适当活动。合理安排工作和生活。10、心理护理 多沟通，提高病人应对能力，增强自信心；培养生活情趣，分散注意力。11、职业防护（1）自我防护，护理人员应经过专业培训，穿戴防护衣、一次性帽子、双层手套、防护口罩、护目镜等。（2）溢出处理：首先评估暴露在有溢出物环境中的每个人，检查有无化疗药物溅洒到人体；溢出地点应立即标明污染范围，避免其他人员接触，打开化疗药物溢出处理箱，专业人员穿戴防护用具后，方可处理污染区。
