1、经鼻高流量氧疗HFNC应用概况与进展,徐林根2018年9月7日,感觉真的很好！,我们的实践,我们比较早推广经鼻高流量氧疗2015年从2台迈瑞呼吸机上开始至少有10台机器可以同时开始做实践中太多病人获益让我们信心倍增ARDSAECOPD拔管后,2018/10/2,4,COPD急性发作,二型呼吸衰竭，曾经气管切开机械通气数十天，后每次都是HFNC使用后好转,直肠穿孔，脓毒性休克，ARDS,谵妄，进入ICU。氧疗加基础治疗后好转,2017-11-13 17:28,2018/10/2,6,经历了肺炎ARDS，通过氧疗现状态还不错,2018/10/2,8,入院PCO2 115mmhg氧疗后改善,2018
2、/10/2,9,入院PCO2 130mmhg氧疗后改善,经鼻高流量氧疗（HFNC）,high-flow nasal cannula Heated Humidified High-Flow Nasal Oxygen High-Flow Nasal OxygenNasal high flow Oxygen,鼻导管、氧疗、高流量、加温加湿,常见氧疗装置,高流量装置,低流量装置,1,2,5,6,3,4,7,常见氧疗装置的问题-鼻导管氧浓度计算（忽略了病人）,FiO2 = 0.21 + 0.04 x L氧流量(lpm)?,常见氧疗装置的问题-鼻导管,优点：价格便宜使用方便耐受良好,缺点：吸入氧浓度不固定
3、患者很难达到高的吸入氧浓度受病人呼吸方式影响大,储氧面罩(非重复吸入),= 普通面罩 + 储氧气囊储氧气囊与面罩之间有单向活瓣面罩上也有单向活瓣（传统高流量）,问题-储氧面罩(非重复吸入),优点FiO2 接近100%非插管及机械通气条件下提供最高的FiO2,缺点FiO2 接近100%无法使用湿化需要密闭影响进食及交谈无法进行雾化治疗,有氧中毒的危险,对肺脏的危害纤毛功能障碍肺不张通气血流比失调过度炎症反应肺水肿间质纤维化对心脏的危害减少心输出量增加外周血管阻力减少冠脉血流量,健康受试者,呼吸困难,肺活量降低,纤毛功能障碍,FiO2 98%30-74 Hours,FiO2 100%24 Hour
4、s,FiO2 90-95%3 Hours,理想氧疗装置,氧浓度精确调节充分湿化舒适有机械通气的部分功效减低患者做功,经鼻高流量氧疗（HFNC）,鼻导管氧疗相对舒适充分的加温加湿（37，44mg/L）促进分泌物的移动和排出高流量（4060L/分）保证氧浓度稳定冲刷和呼气末正压降低呼吸系统代谢消耗,高流量氧疗设备的结构（迈瑞SV300）：四大部分,一、空氧混合器：提供从21%100%的稳定氧浓度,二、主动加温加湿器：使气流维持生理温湿度,三、加热单回路：使管路内气流保持恒温,四、氧疗鼻塞：安全舒适,一,二,三,四,高流量氧疗的生理机理：四大效应,稳定的供氧浓度（靠能够提供足够快的流速）呼气末正压效
5、应主动加温加湿的气道效应死腔冲刷效应,经鼻高流量氧疗（HFNC）提供稳定氧浓度,装置输出流量大于吸气流量吸入氧浓度相对稳定 几乎不受呼吸方式影响,气体流量：8-60 L/min，FiO2 0.21-1.0,稳定的供氧浓度与吸入气流速密切相关,不够部分空气补充,氧浓度与吸入气流速关系,流量到60，氧浓度基本一致流量20和40时，氧浓度受潮气量影响,FiO2 0.3,FiO2 0.5,FiO2 0.7,2018/10/2,24,高流量氧疗的生理机理：四大效应,稳定的供氧浓度呼气末正压效应主动加温加湿的气道效应死腔冲刷效应,HFNC的PEEP效应受流速于口腔闭合与否影响,Groves, N. Aus
6、t Crit Care. 2007,HFNC 增加EELV,与低流量氧疗对比，HFNC显著增加了可达25.6%的呼末肺容积,2018/10/2,27,高流量氧疗的生理机理：四大效应,稳定的供氧浓度呼气末正压效应主动加温加湿的气道效应死腔冲刷效应,合适的湿化使气道清除能力加强,流量影响湿化效果（原理同氧浓度）,设置流量超过病人自主呼吸流量，才能保持绝对湿度稳定病人潮气量越大，这种现象越明显,Chikata, Respir Care. 2014 Aug;59(8):1186-90.,高流量氧疗的生理机理：四大效应,稳定的供氧浓度呼气末正压效应主动加温加湿的气道效应死腔冲刷效应,死腔冲刷效应,呼气相
7、死腔冲刷,大部分CO2已被冲刷稀释,呼气结束，吸气即将开始。这段气体将被重复吸入,3D模型核素氪示踪试验，可见气体冲刷的时间效应和流量效应,鼻腔前段的冲刷效果比后段更明显流速加大，冲刷效果增强1L/min的流速大致对应1.8ml/s的冲刷容积,操作路径,氧浓度调节气体流量调节湿化目标设定回路建立连接,HFNC的临床具体操作,需要调节的主要参数就是流量和氧浓度流量初始设置流量35L/min如果呼吸频率没有下降，则按5-10L/min往上加如果患者不能耐受，则按5-10L/min往下减氧浓度根据氧合情况调整氧浓度,原则上优先调整流量，但是在紧急情况下可优先调整氧浓度以快速获得满意氧合撤离如患者在流
8、量20L/min，氧浓度50%情况下能耐受，可撤离HFNC,呼吸机氧疗的连接步骤,1. 通过管路将吸气支路的过滤器与湿化器入口连接,2. 通过带加热功能的呼吸管路将湿化器出口于鼻塞导管相连,3. 呼气端口不连接管路,氧疗鼻导管的使用,注意请确保鼻塞导管的大小合适且不要堵塞鼻孔在连接病人前，请检查系统的流速设置及送气系统已经加热,室温25时，基本没有冷凝水室温20时，冷凝水逐渐累积调高流速可减少冷凝水形成,室温25,室温20,室温25，流量20、40、60L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.2L，2.4L和3.5L。室温20，流量20、40、60L/min时，一天蒸馏水消耗量分别为1.4L，
9、3.0L和3.5L。,室温25,室温20,室温越低流量越大消耗蒸馏水越大,临床应用范围,一型呼衰二型呼衰气管插管前预充氧气管插管拔管后急性左心衰姑息性治疗纤支镜操作雾化吸入,NEJM, 2015,一型呼衰：证据明确，应用广泛,Nagata 研究的结论:HFNC 明显改善生活质量，降低 COPD 伴慢性高碳酸血症呼吸衰竭患者的高碳酸血症 HFNC 非常容易耐受，治疗期间没有相关严重不良事件发生 （2018 年日本神户多中心随机交叉研究2018年发表于美国胸科协会杂志）,二型呼衰：明确适应证，前景看好,Storgaard 研究的结论,HFNC 降低 COPD 伴慢性低血氧性呼衰患者的 AECOPD
10、 发作率和入院率 能够稳定晚期 COPD 患者的临床情况 NFNC 应被考虑作为 COPD 伴慢性低血氧性呼衰患者的基本治疗方法 (完成于丹麦 奥尔堡2018 年发表于国际 COPD 杂志),急诊科AECOPD使用HFNC的回顾性研究,出现高碳酸血症的病人13例（33.3%），平均PaCO2 64.6mmH其中6例进行了治疗前后对比，PaCO2从70mmHg降到55mmHg (P=0.041)无高碳酸血症组，治疗前后PaCO2分别为32.7mmHg和32.4mmHg (P=0.919),应用高流量氧疗后，COP2水平下降,COPD患者使用了高流量氧疗后潮气量增加，呼吸频率下降，分钟通气量保持不
11、变。提示通气效率提高。可能与死腔冲刷及呼末正压打开气道有关,气管插管前预充氧：无缝连接，争议中前行,撤机拔管流程,原发病好转低水平氧合下（FiO20.40.5，PEEP5）氧合指数可接受血流动力学稳定神志状态可（无需强求清醒，自主呼吸稳定即可）行SBT（T管法、PSV法、CPAP法）30min2h撤机评估气道保护能力（气囊漏气试验）拔管HFNC,气管插管拔管后：有效降低失败率,急性左心衰：压力比氧气更重要，所以流速更重要,2018/10/2,52,姑息性治疗：不改变结局，但生活质量更好,2018/10/2,53,纤支镜操作：关注流程安全,总共灌洗30例，成功25例HFNC中位流量50L/min
12、，FiO2 1.0仅2例出现SpO2瞬间降到88%以下，并迅速恢复,问题：加温加湿和高流速会促进气溶胶在管路的沉积,雾化吸入治疗：老问题，新方法,高流量氧疗时雾化吸入建议：,雾化器位置放在湿化器前使用较低的流速鼓励病人加强自主呼吸叮嘱病人维持闭口状态以减少漏气损耗,2014-2016 HFNC 相关重要研究,HFNC能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率N Engl J Med 2015;372:2185-96. HFNC能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于BiPAP治疗JAMA 2015;313(23):2331-2339. HFNC能降低气管插管操作时低氧血症的发生Crit C
13、are Med 2015;43: 574-583 HFNC能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患者舒适性Am J Respir Crit Care Med 2014; 190:282288,与传统氧疗相比HFNC能降低低风险拔管病人的再插管风险,JAMA 2016; 2016,315(13):1354-61.,我们常常会用,一型呼衰二型呼衰气管插管拔管后急性左心衰,2018/10/2,59,和患者及家属的最后沟通,患者呼吸困难每一口呼出的气都是湿度温度好的气体每一口吸入气体都是干冷的需要病人加温加湿每一个呼吸周期都在丢失水分和热量痰液会干结，气道清理会功能下降呼吸越快丢失
14、越严重消耗更多力气去咳嗽呼吸,进入恶性循环病情会恶化（除了原发疾病的另外一个病因）所以我们需要高质量吸入气体流量足够的大、湿度足够高,HFNC的局限性,HFNC vs 机械通气 HFNC 提供通气辅助能力有限 HFNC 产生的PEEP，受影响因素较多、不可调 HFNC 产生的PEEP值相对有限,HFNC失败可能导致呼吸衰竭病人气管插管被延迟，并导致这些患者的预后恶化研究发现对于拔管后的心脏术后肥胖患者，HFNC并没有让这类病人获益,HFNC的局限性,Intensive Care Med 2015;41:623-632,Intensive Care Med 2015;41:887-894,经鼻高流量是一种新的氧疗方式病人舒适度高、耐受性好、PEEP效应、死腔冲刷、加温加湿需要气管插管和较高风险的患者，HFNC应用要谨慎应用于中度低氧血症患者，前景广阔ARDS、AECOPD、院内或院外病人转运证据越来越多HFNC能让很多经选择的病人获益，但不是所有病人,总结,Intensive Care Med 2015;41:1673-1675,Chest 2015;148:253-261,谢谢大家！,
