1、高渗盐水的临床应用,梅慧奇,什么是高渗盐水？浓度高于0.9%氯化钠溶液叫高渗盐水。如3%、5%、7.5%、23%的氯化钠溶液高张复方乳酸钠溶液6%高渗盐右旋糖酐液,高渗盐水优点：便宜利尿增加心肌收缩力小动脉扩张降低外周水肿降低ICP扩容,免疫调节抗炎症介质脏器功能保护,高渗盐水对创伤失血性休克患者T细胞 免疫的影响,创伤失血性休克时，机体免疫功能特别是T细免疫功能明显受抑主要表现为有丝分裂原刺激 后T细胞增殖反应降低。临床研究表明严重严重创伤 后CD3+，CD4+下降， IL-2 mRNA表达及产生和分 泌IL-2减少，IL-2受体表达降低，而IL-2不仅是T 细胞的生长因子，而且IL-2对T
2、细胞的进一步活化并对T细胞的进一步活化并进入增殖状态也是至关重要的。,失血性休克早期重要的治疗原则是补充液体 恢复有效循环血容量。通常晶体液是常规首选的 药物，而近年的研究表明小剂量的高渗盐水(KS)可 通过使细胞内水进入循环而扩充容量、改善心肌收 缩力和扩张毛细血管前小动脉，从而恢复平均动脉 压和改善微循环的灌注。进一步的研究表明高 渗盐水对创伤失血性休克的作用不仅是迅速恢复 血容量而且具有一定的免疫调节作用,观察75高渗盐水复苏和常规液体复苏 方法对创伤失血性休克患者的早期疗效和对T淋 巴细胞哑群的影响。 。高 渗盐水组立即给予75氯化钠溶液200 mL静脉 点滴，于1520 min内输完
3、，以后用复方氯化钠注 射液、羟乙基淀粉维持治疗,而在液体复苏后早期(10 min，20 min观测点)，高渗 盐水组血压上升速度明显优于常规组，其通过高渗 作用提供相当于正常血浆8倍的渗透压，所产生的 渗透压梯度能使组织问液、细胞内液迅速向血管内 转移，使血容龋迅速增加而升高血压，改善组织灌 注。同传统复苏方式比较，应用高渗盐水复苏明显 缩短了逆转休克的时间，而休克患者的预后和休克 持续时间的长短有着非常密切的关系。,发现伤后24 h两组患者CD3+，CD4+， CD4+CD3+比值均降低，这与程碧环和应斌宇的 研究结果相同，说明创伤患者早期即发生T细胞免 疫，但高渗盐水组CD3+，cD4+明
4、显高于常规组。且 两组患者的死亡率、ARDS发生率、MODS发生率比 较，高渗盐水组低于常规组，提示高渗盐水通过提 高cD4+T细胞将CD3+总T细胞及CD4+CD3+比值 维持在较高水平，从而减轻创伤失血后的免疫抑制。,对预后产生明显影响。其详细机制是由于高渗的直 接作用还是缩短了休克的持续时间目前尚未明确。本研 究仅观察了75高渗盐水对创伤失血性休克患者 救治早期的T细胞变化，而这种作用持续的时间以及 对患者远期的影响还有待进一步研究。,作为一种新型的复苏液体，高渗盐水在创伤救 治中得到了广泛研究。与日前一线使用的等渗盐 水如生理盐水、乳酸林格液相比，高渗盐水扩充相 同容量所需的液体总量明
5、显较少通常为4 mlkg。,高渗盐水液体复苏对脓毒症患者免疫功能的调节作用,重症监护治疗是创伤患者救治环节中的重要 部分，创伤患者早期的死亡原因多为低血容量休 克，而晚期多为脓毒症、多器官功能衰竭等。高渗 盐水对创伤早期患者而言恢复血流动力学更为重 要；而创伤后期患者而言，具有免疫调节作用的 药物似乎更能帮助患者渡过感染、免疫失调、脓毒 症等严重打击。,因此，本研究巾将高渗盐水拓展到 外科重症监护病房(SICU)脓毒症患者试图证实对 免疫系统失衡的危重患者，这一在创伤早期具有免 疫调节作用的药物在后期是否同样能发挥重要的 免疫调节作用，改善患者预后,血浆主要促炎抗炎因子表达变化：血 浆TNF水
6、平变化反映机体全身炎症反应的程度。 在输注高渗盐水后短时间内TNFa水平明显下降， 此作用维持到12 h,之后逐渐回升，至 24 h与基础值相比无统计学差异。IL一1表达在输 注高渗盐水后无明显变化，仍维持在基础水平。抗 炎因子IL一6表达变化与促炎因子恰好相反，在输注 高渗盐水后IL一6表达逐渐上调，24 h达高峰，与基 础值比较差异有统计学意义,本研究结果与先前的研究类似创伤打 击后机体处于一个免疫抑制状态，而在ICU输注高 渗盐水后可显著上调抗炎因子IL-6的表达，并有效 维持至少24 h。,本研究还提示，在ICU重症患者中，单次剂量 的高渗盐水能有效维持12 h的免疫调节作用。这一 作
7、用虽是暂时性的，但仍有重要的临床意义。提示 如果重症患者无再次使用高渗盐水的禁忌，可以考 虑在12 h后再次输注小剂量的高渗盐水，以期延长 免疫调节作用的时效性。,综上，本研究中将高渗盐水的应用延迟到ICU 的脓毒症患者，并认为延迟性高渗盐水复苏仍能发 挥显著的免疫调节作用，可抑制中性粒细胞的活 化。减轻内皮细胞和中性粒细胞的相互作用，上调 血浆抗炎因子的表达，抑制促炎因子的上调，从而 提高机体的耐打击能力，改善预后。,高渗盐水的作用,1.高渗盐水后有效循环容量迅速增加。2.增强心肌收缩力，增加心搏出量，减慢心率。3.可使细胞脱水，细胞膜的钠泵功能恢复，有利于细胞内外离子浓度平衡及血容量扩张。
8、4.降低总液体输入量,5.扩张毛细血管前小动脉，降低末梢阻力。降低后负荷以及小静脉容量。改善微循环功能。提高红细胞变形能力，增加微循环氧供给，改善组织缺氧。6.刺激肺门血管床内“高容积渗克分子感受器”所产生的冲动由肺门神经传入大脑，通过血管运动中枢起作用，引起全身血液动力学改变,扩张内脏血管，改善肠道灌注，保护肠道粘膜屏障的作用。增加肠道淋巴流量、淋巴循环障碍得以改善。具有免疫调节、抗炎症介质、脏器功能保护的作用。,高渗盐水的副作用1.凝血机制的影响：快速扩容以后抑制血小板聚集，血压回升，加重出血，与当前的损伤控制学说不符合（限制性液体复苏）如何解决：小剂量 多次输入（看着血压来）对失血引起的
9、低血容量性休克给药时间不宜太早惑太晚。,2.高钠血症：小剂量输入，其总输入钠的量其实并不大，长期慢性，低钠患者不建议使用。3.对肾功能的影响：4.高张性5.作用短暂6.硬膜下出血,影响高渗盐水临床应用的原因是什么：美同国立卫牛研究院(NIH)于 2009年初联合全美和加拿大数家创伤中心开展了 一项名为“液体复苏预后的协作联盟”(Resuscitation Outcomes Consortium)的多中心、随机、对照I临床试 验，将高渗盐水应用于院前急救，看是否能提高失 血性休克患者的早期存活率。,然而，这项研究在中 期就因为高渗盐水组与传统复苏组病死率无差异， 甚至因为某些患者的情况恶化而被提前中止。因此 我们认为，使用高渗盐水的时机选择是极其重要 的，先前的研究强调过早也应用高渗盐水来提高严 重休克患者的血压，并不符合“控制性降压”、“限制性液体复苏理论”,临床应用,1.休克2.难治性心力衰竭3.低钠血症,谢谢！,
