1、高血压病规范化诊断与治疗遵循指南提高高血压防治水平,医院 心内科,2018/10/2,1,我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军,2000万人,6000万人,1.2 亿人,2010版中国高血压防治指南2014年中国高血压基层防治指南2014年老年人高血压特点与临床诊治流程专家建议2014美国成人高血压指南（JNC8）2015妊娠期高血压疾病诊治指南2015年高血压合理用药指南（15-8-11发布）,权威指南,目录,高血压概述高血压流行病学现状、发病因素及机制高血压诊断、评估及危险分层高血压常见并发症高血压
2、的治疗特殊人群高血压的处理,4,中国高血压人群流行情况,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每年新增高血压1000万，目前全国高血压患者至少2亿；每5个成人中就有1人患高血压。高血压患病率随年龄增长而升高女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高钠低钾膳食是我国高血压患者发病的主要危险之一，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。我国高血压人群从南到北，高血压患病率递增，即北方高于南方，不同民族之间存在差异高我国是脑卒中高发区，卒中/MI= 5 : 1 ，高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键我国高血压患者总体患病率、致残率、致死率高；而知
3、晓率、治疗率和控制率较低。,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,中国大陆人群不同年龄高血压患病率,2002年,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国至少有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,2025年全球高血压患者将超过15亿中国将达3亿,Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2005;365:217-23.,2000-2025年，全球高血压患者平均增幅高达60%,成熟的市场 印度 拉美及
4、加 中东地区 中国 其他亚洲 撒哈拉以南 经济国家 勒比地区 及岛国 非洲国家,高血压患者数(百万),中国高血压的“三高”,患病率高,18.8%（18岁）脑卒中/心肌梗死比值在我国高血压人群约 58:1心脑血管死亡占总死亡人数的40%以上，高血压是首位危险因素,致残率高,致死率高,中国高血压防治指南2010,9,中国高血压的“三低”,中国高血压防治指南2010 2002年较大规模高血压患者抽样调查,10,提高“控制率”是迫切需要解决的最“终”问题,流行及治疗现状,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 20
5、09;53;450-451.,血压控制率（%）,高血压“控制率”低的原因,疾病知识缺乏 关注不足/过度关注 经济原因 忽视非药物治疗 药物使用不当用量不足单药效果不好时未联合用药服药间隔时间过长依从性差 部分医师仅凭经验治疗,陶均英 , 浙江中医药大学学报. 2009 , 3(6):848.廖玉华 . 医学新知杂志 . 2001,11(1): 8-9.,13,遗传因素：动物实验 人群家系研究环境因素：钠盐 超重 酒精 社会心理因素,高血压的发病因素,高血压发病的危险因素,高血压防治基层实用规范,15,高血压的发病机制, 血压的调节 肾素血管紧张素系统 交感神经系统 细胞膜离子转运异常 血管內皮
6、功能异常 胰岛素抵抗,高血压概述流行病学现状、发病因素及机制高血压诊断、评估及危险分层高血压常见并发症高血压的治疗特殊人群高血压的处理,17,目 录,原发性和继发性高血压（95%是原发性高血压）通常指原发性高血压，高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。未使用降压药物情况下，静息状态，非同日三次收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg,18,中国高血压防治指南2010,。,什么是高血压？,概念：病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。占高血压人群的5%-10%，发生心
7、脑血管并发症的危险性更高继发性高血压的鉴别是高血压诊疗的重要方面,19,中国高血压防治指南2010,继发性高血压,高血压有什么症状？大多数患者起病缓慢，可无明显症状部分患者有下述症状 头痛、头晕、头蒙 耳鸣 失眠 颈项板紧等高血压危象：头痛、眩晕、出汗、心悸、恶心、呕吐等,陆再英, 等主编内科学. 人民卫生出版社, 第七版, 2008年.,20,诊断：如何正确测量血压,2. 选择合适大小袖带，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处,1.被测量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，无紧束衣
8、物,3.水银柱垂直放置，充气阻断脉搏，缓慢放气2-3mm/秒。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数,首诊时应当测量双臂血压，以较高一侧的读数为准。,血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注,血压测量方法,中国高血压防治指南2010修订版,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/
9、或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,简化高血压危险分层,高血压患者心血管风险水平分层,糖尿病定义为很高危,（WHO/ISH）各层高血压未来10年危险程度,*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,目录,高血压概述流行病学现状、发病因素及机制高血压诊断、评估及危险分层高血压常见并发症高血压的治疗特殊人群高血压的处理,27,血压水平升高,高血压的常见并发症,目 录,高血压概述高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗
10、相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理,29,治疗目标,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,根据国情设定两个治疗目标,中国高血压防
11、治指南（2014年基层版）,治疗目标值,高血压主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病。,细化降压目标,中国高血压防治指南（2014年基层版）,高血压治疗原则,综合干预：常伴其它危险因素、靶器官损害或临床疾患， 需综合干预 非药物和药物治疗 长期规范治疗：定期测血压 改善治疗依从性，实现降压达标 长期平稳有效控制血压 避免血压降低即停药，血压大幅度波动，更易引起心、脑、肾发生严重并发症,中国高血压防治指南2010,治疗时机的选择,目录,高血压概述高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗相关危险因素
12、的处理特殊人群高血压的处理,34,非药物治疗（生活方式干预）,非药物治疗意义：轻度降低血压 提高降压药物疗效 药物治疗的基石和辅助手段坚持预防为主,非药物治疗,中国高血压防治指南2010,35,高血压非药物治疗,内 容 目 标（限盐）减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克（少脂）合理饮食减少膳食脂肪；营养均衡，控制总热量（运动）规律运动每周57次中量运动，持续每30min/次（减重）控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm（戒烟）戒烟 坚决戒烟（限酒）限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两（平衡）心理平衡调节情绪，缓解压力,减少钠盐的摄入,中国高
13、血压防治指南2010,37,规律运动,中国高血压防治指南2010,38,合理膳食,中国高血压防治指南2010,39,控制体重,中国高血压防治指南2010,40,戒烟,中国高血压防治指南2010,41,限制饮酒,中国高血压防治指南2010,42,心理干预,中国高血压防治指南2010,重视高血压和并发症的危害，树立终身治疗观念,避免过度关注和心理负担，树立高血压及并发症可防可治的信心,心理干预措施：帮患者预防和缓解精神压力，纠正和治疗病态心理，必要时寻求专业心理辅导或治疗,良好的医患沟通减轻精神压力 保持心情平衡,43,目录,高血压概述高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗相关危险因素的处理
14、特殊人群高血压的处理,44,药物治疗的“4”原则,中国高血压防治指南2010,45,新指南“6”大类一线降压药物,钙通道阻滞剂(CCB),血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),-受体阻滞剂,血管紧张素受体阻滞剂(ARB),利尿剂,中国高血压防治指南（2014基层版）,46,固定低剂量复方制剂,钙拮抗剂（CCB）,适应症：容量性高血压如老年高血压单纯收缩期高血压低肾素活性高血压低交感活性高血压不受高盐摄入影响,相对禁忌症：快速性心律失常充血性心衰 不良反应： 头痛、水肿、牙龈增生等,钙拮抗剂注意事项,CCB扩血管降压易出现反射性心动过速，尽量应用长效制剂。CCB中如硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓有明
15、显负性肌力作用，避免应用于左室收缩功能不全者。非二氢吡啶类CCB负性传导作用，传导功能障碍者慎用。避免和阻滞剂何用。,CCB单药与联合方案推荐,几乎适用所有高血压。对代谢无不良影响，更适用于糖尿病和代谢综合征者。CCB联合ARB（ACOMPLISH证实）CCB联合ACEI（ASCOT证实）CCB联合噻嗪类利尿剂（FEVER证实）CCB联合阻滞剂（HOT,INSIGHT证实）,ACEI作用优势,合并左室肥厚及既往心肌梗死者，通过降低前后负荷，抑制Ang和交感神经活性等逆转心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚改善舒张功能。合并左室功能不全者，减轻心脏后负荷，抑制RASS活性，降低心衰者病死率及复发心肌梗
16、死风险。合并代谢综合征、糖尿病肾病、蛋白尿及微量蛋白尿者：能够降低肾血管阻力增加肾血流量。合并ASCVD者可延缓粥样硬化进展。,ACEI六大强适应症,优先用于合并有以下情况的高血压心力衰竭心肌梗死后冠心病高危因素糖尿病慢性肾病预防中风复发,ACEI禁忌症,ACEI单药应用,ACEI联合用药,联合噻嗪类利尿剂：噻嗪类可引起血容量不足导致RASS激活，ACEI抑制RASS加强降压效应并避免低血钾。联合CCB：CCB直接扩张动脉并反射引起RASS激活，ACEI可扩张动静脉并抑制RASS，抵消CCB产生的水肿。,血管紧张素受体阻断剂（ARB）,ARB优势,基本同ACEI除降压外，还有心血管、肾脏保护及
17、改善糖代谢作用属剂量依赖性，不良反应也随剂量增加而增加,ARB适应症,优先用于合并有以下情况的高血压左室肥厚心力衰竭心房颤动冠心病,糖尿病肾病微量蛋白尿代谢综合征不耐受ACEI者,ARB禁忌症,致畸，禁用于妊娠。致GFR下降，肌酐升高、血钾升高。双侧肾动脉狭窄禁用。,ARB联合选择,ARB+利尿剂：盐敏感性高血压、老年高血压、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。如:厄贝沙坦/氢氯塞嗪（安博诺、依伦平）ARB+CCB：老年高血压、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病目前不推荐ARB+阻滞剂，避免ARB+ACEI联合。,常用ARB单药应用,利尿剂,特点：适用于绝大多数无禁忌症的高血压患者初始和维持治疗
18、，尤其适合老年高血压、难治性高血压、心力衰竭高血压、盐敏感性高血压。老年高血压证据：SHEP试验结果，氯噻酮显著降低卒中、非致死性心力衰竭和心肌梗死发生率。HYVET试验发现：80岁以上接受吲达帕胺必要时家用培哚普利显著降低全因死亡率和致死性卒中发生率。难治性高血压证据：ASCOT-BPLA为在高血压且至少3危险因素患者中发现，在已有三种降压药物基础上，加用螺内酯后血压降低21.9/9.5mmHg。显著提高达标率。,利尿剂,高血压合并心力衰竭证据：袢利尿剂和噻嗪类具有利尿排钠作用。各国指南均推荐为首选。高盐摄入人群高血压：我国人群50-60%为盐敏感者。此类患者利尿剂和CCB首选。特别是盐摄入
19、12g/日以上者。低肾素型、黑人高血压、肥胖者高血压均具有良好效果。,利尿剂禁忌症及注意事项,禁忌症： 痛风禁用噻嗪类 高钾与肾衰禁用醛固酮拮抗剂注意事项： 长期应用导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、体位性低血压等。 联合方案：小剂量噻嗪类联合ACEI,ARB,CCB较足量单药效果好， 副作用少。 与阻滞剂联合可增加部分新发糖尿病风险。 应用噻嗪类初始2-4周观察低血钾有无，后每年1-2次。高尿酸不是禁忌，但避免应用。,利尿剂,受体阻滞剂,阻滞剂用药原则,机制：通过拮抗交感神经过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素和RASS激活发挥作用。降低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用，保护
20、心血管系统。适应症：伴快速心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压病。禁忌症：不适合首选的如老年人、肥胖者、糖代谢异常、卒中、间歇跛行、严重慢阻肺。禁用于支气管哮喘、二度以上房室传导阻滞、严重心动过缓。,阻滞剂注意事项,阻滞剂单药和联合方案推荐,阻滞剂单药应用表,固定复方制剂用药原则,适用于轻中度高血压，经济欠发达、基层。禁忌症：利血平促进胃酸分泌，在溃疡病禁忌。抑制中枢神经，在抑郁及自杀倾向者禁用，耗竭神经末梢儿茶酚胺在心动过缓者禁忌。谨慎与单胺氧化酶抑制剂联用。可乐定属中枢抑制剂，在抑郁及自杀倾向禁用。双肼屈嗪可引起狼疮样皮肤，可反射性心动过速，心
21、绞痛慎用。,固定复方制剂,受体阻滞剂,适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中侧坐立位血压，常见副作用是体位性血压。,a受体阻滞剂单药应用,a受体阻滞剂注意事项,不作为一线降压。胃肠道症状所以合并溃疡胃炎慎用。应用过程注意监测血压防止体位性低血压。治疗嗜铬细胞瘤时，注意顺序，先用a阻滞剂，后应用阻滞剂；停药则先停用阻滞剂。因为停药检查肾素时，作为替代期间治疗可选择特拉唑嗪和维拉帕米。,a受体阻滞剂禁忌症,冠心病慎用，注射过快可引起心动过速、心律失常诱发心绞痛。可能体位性低血压，胃炎溃疡病。肾衰及心衰慎用。,高血压治疗血压达标时间,原则：能
22、耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周对药物耐受性差，血压达标可延长老年人，血压达标时间可适当延长,联合用药的意义,联合治疗可使80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制40%-50%的病人血压；联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；减少或抵销不良反应；两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势,目录,高血压概述高血压的治疗治疗目标和原则非药物治疗药物治疗相关危险因素的处理特殊人群高血压的处理,80,相
23、关危险因素的处理,目录,高血压概述高血压的治疗特殊人群高血压的处理老年高血压妊娠合并高血压难治性高血压高血压急症和亚急症,82,中国老年高血压的治疗现状堪忧,治疗率32.2%,达标率7.6%,中华老年医学杂志. 2014; 33(7):689-701,赵秀丽等. 中华医学杂志.2006;86(16):1148-1152,老年高血压患者心血管风险更高,王薇，赵冬，刘静，等中国3564岁人群血压水平与1o年心血管病发病危险的前瞻性研究中华内科杂志，2004，43：730734,总心血管发病危险,在调整高血压和其他危险因素后，与35-39岁年龄组比较60岁人群的总心血管病发病风险增加5.5倍,老年高
24、血压：临床特点,中国高血压防治指南2010,85,2012年新型单片联合制剂(SPC)治疗老年高血压中国专家共识 提出优化联合治疗方案,RASI+ 氢氯噻嗪类利尿剂RASI+ 钙离子拮抗剂,2010中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案,ARB + 噻嗪类利尿剂ACEI + 噻嗪类利尿剂,D-CCB + 噻嗪类利尿剂D-CCB + -阻滞剂D-CCB + ARBD-CCB + ACEI,中国高血压防治指南 2010,老年高血压：降压目标,血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下80岁以上高龄老年人降压目标值为 150/90mmHg强调收缩压达标，避免过度降低血压
25、能耐受前提下，逐步降压达标，避免过快降压,中国高血压防治指南2010,87,目录,高血压概述高血压的治疗特殊人群高血压的处理老年高血压妊娠合并高血压难治性高血压高血压危象,88,难治性高血压：定义及筛查,常见为测压方法不当；单纯性诊室（白大衣）高血压。结合家庭自测血压、动态血压监测测定；,药物应用相关的原因，如依从性差或降压药选择不当等未改变不良生活方式或改变失败伴慢性疼痛和长期焦虑等。,排除上述因素后，应启动继发性高血压的筛查,改善生活方式基础上，合理应用足够剂量3种降压药物（包括利尿剂）后，血压仍在不达标，或至少需4种药物才使血压达标，也称顽固性高血压，约占15%20%。,筛查,定义,判断
26、是否为假性难治性高血压,寻找影响血压的原因&并存的疾病,启动继发性高血压筛查,中国高血压防治指南2010,89,难治性高血压：处理原则,中国高血压防治指南2010,90,目录,高血压概述高血压的治疗特殊人群高血压的处理老年高血压妊娠合并高血压难治性高血压高血压危象,91,高血压急症和亚急症（高血压危象）,中国高血压防治指南2010,92,小结,我国高血压存在患病率、致残率和致死率 “三高”及知晓率、治疗率和控制率 “三低”，高血压防治任务艰巨高血压治疗主要目标是血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。治疗前需明确各类患者的血压目标水平所有级别的高血压，均应立即采用治疗性生活方式干预。根据危险分层的程度酌情开始药物治疗根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病，合理用药。钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。联合用药为降压治疗基本方法，其中CCB具有更广泛的推荐联合，可提高治疗依从性和达标率，硝苯地平缓释片是低收入患者和老年患者的基本选择。,93,谢 谢,
