1、免疫系统疾病风湿免疫病概论基本概念：包括各种病因导致的关节、关节周围软组织的疾病，主要症状为红肿热痛和功能障碍。分为 RA 等滑膜受累的疾病、脊柱关节炎及感染相关的风湿病、结缔组织病、退行性或代谢性疾病、局部疼痛五大类；最能提示有炎性改变的症状-肿胀；最不能提示有炎性改变的症状-疼痛；最能提示滑膜炎的症状-梭形肿胀脊柱关节炎病的共同特征-有家族聚集发病倾向与 HLA-B27 有不同程度的关联，其中以 AS 和 RS 尤为密切炎性外周关节炎常为病程中的突出表现无类风湿皮下结节血清类风湿因子阴性X 线证实的骶髂关节炎病理变化主要为附着点炎炎性病变亦可发生在眼、主动脉瓣、肠道和皮肤。脊柱关节病的 E
2、SSG 分类标准主要标准：炎性脊柱痛或非对称性、下肢为主的滑膜炎次要标准：阳性家族史；银屑病；炎性肠病；关节炎前 1 个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；双臀部交替疼痛；附着点炎；骶髂关节炎主要标准 + 任 1 次要标准弥漫性结缔组织病的特点多系统/器官受累，炎性表现，ANA 阳性(except 系统性血管炎)治疗：类风湿关节炎的治疗原则：早期诊断、个体化、联合治疗；NSAID 药物的共同作用：解热、镇痛、抗炎；同时具备 3 个作用才是 NSAID药物；使用原则是剂量个体化、品种个体化、不能联合用药；（某病人用 A 药效果不良，先加量到最大允许剂量，不行再换 B 药，再加量） ；COX1 被抑制
3、导致胃肠道和肾的不良反应，COX2 被抑制可抑制炎症反应，选择性 COX2 抑制剂更好；激素的使用指征，尤其是冲击指征-原发病危及生命时采用冲击治疗；免疫抑制剂的使用了解就可以；抗体小结抗核抗体 ANA：概述：免疫性疾病的筛查指标，属于自身抗体中的一组，抗细胞核成分抗体的总称。正常人血清中 1/3 可阳性，故1:80 为阳性；滴度高低与病情严重程度无关，高滴度不表示病情严重；提示弥漫性结缔组织病；四类：抗 DNA 抗体、抗组蛋白抗体（AHA） 、抗可提取性核抗原抗体（ENA） 、抗核仁抗体； 均质型-核质染色均匀，与抗组蛋白抗体有关，多种免疫疾病可见此型；斑点型-核内散在大小不等的着色斑点，对
4、应抗可溶性核抗原抗体（ENA） ，应进一步作特异抗体检测；核膜型-近核的边缘部分荧光较强、中心发暗，对应 dsDNA 抗体，多见于SLE 患者，尤其是有狼疮肾炎者和病情活动者；核仁型-只有核仁着色，对应于核糖体抗体 rRNP，见于 SLE、SSc；着丝点型-ACA 主要与雷诺现象和 CREST 有相关性；(CREST 综合征是系统性硬皮病中的亚型，即钙质沉积 (calcinosis，C)、雷诺现象(Raynaud，s phenomenon，R)、食道功能障碍(esophageal dysfunction，E)、指端硬化(sclero dactyly，S)和毛细血管扩张(telangiectas
5、is，T)。)抗 DNA 抗体：抗 ssDNA 抗体-非特异性抗 dsDNA 抗体-对 SLE 比较特异，滴度的消长与活动度相关，该抗体阳性的病人发生狼疮肾炎的可能性更大；病情控制后 dsDNA 可能转阴；高效价提示SLE，低效价可见于 SS、PSS、幼年类风湿、某些正常人；核膜型抗组蛋白抗体 AHA：无特异性，可见于 SLE、药物性狼疮、服用雷米封、RA 活动期；均质型抗可提取性核抗原抗体 ENA：抗原特点为都不含有组蛋白，可以溶解于生理盐水或磷酸盐缓冲液，抗体滴度与病情活动程度无关；斑点型抗 nRNP 抗体：临床常用的是 U1RNP（73KD 32KD 17.5KD） ，抗原含有核糖核蛋白
6、 RNP，该抗体阳性基本就是结缔组织病，但 无特异性，同 CREST 综合症相关，混合性结缔组织病患者 100%阳性；抗 rRNP 抗体：抗原来自核糖体（38KD 16.5KD 15KD） ，由于 ENA 制备不纯而出现，实际不在细胞核内。与 SLE 活动度相关，尤其是狼脑，与 dsDNA 消长平行，但消退较晚，常与 U1RNP 同时出现；抗 Sm 抗体：对 SLE 高度特异，尤其是早期、不典型、治疗后缓解的 SLE，但阳性率只有 30%；抗 SSA、SSB 抗体：52KD 的条带与干燥综合征有关，可单独出现或与 SSB 同时出现；48KD 的条带与干燥综合征有关，比 SSA 更特异，很少单独
7、出现；与口眼干燥有关，SSA 敏感性高，SSB 特异性高；与原发和继发干燥有关；SLE 也可出现；抗 Scl-70 抗体：系统性硬化的标记抗体，阳性率 60%，发生肺间质纤维化的危险较大；抗 Jo-1 抗体：是多发性肌炎/皮肌炎的标记性抗体，阳性率 20%；常有肌炎、发热、对称性关节炎、肺间质纤维化、技工手、雷诺现象；抗着丝点抗体 ACA：Crest 综合征阳性率 80%，与雷诺现象、皮肤硬化有关；着丝点型；抗核仁抗体：与系统性硬化症有关；核仁型抗 DNP 抗体：就是狼疮细胞SLE 的筛选试验；抗磷脂抗体：抗心磷脂抗体 ACL：高水平的 IgG 型诊断原发性抗磷脂综合征最特异，与血栓形成、习惯
8、性流产、血小板减低有关，水平越高、并发症发生率越高；SLE 中的 ACL 常为 IgM、IgG 型；也可见于感染、肿瘤等；狼疮抗凝物：与出血倾向和血栓形成有关，最早发现于 SLE 患者，SLE 中阳性率最高，也见于感染和肿瘤；血中如存在狼疮抗凝因子，APTT 将延长。但 APTT 试剂对狼疮抗凝因子敏感或不敏感有很大差别，没有一种试剂能测出所有狼疮抗凝因子。凝血因子缺陷与循环存在抗凝物的简易鉴别方法，取病人及正常人血浆，分别按下述体积混合：完全混匀后，在 37水浴中保存，测定前再混匀。将各管混合血浆，分别测定 APTT 各两次。余下的混合血浆仍置 37,一小时再重复测定,每管测两次.试 管血
9、浆1 2 3 4 5正常人 ml 0.0 0.1 0.25 0.4 0.5病 人 ml 0.5 0.4 0.25 0.1 0.0结果解释：加入含 50%正常血浆（即第 3 管） ，APTT 仍延长者，可能存在抑制物。如加入 20%病人血浆（第 4 管）使正常血浆 APTT 明显延长者，提示病人血浆可能存在抑制物。有些抑制物需在 37孵育 1 小时后才表现抑制作用(如第 VIII 因子抑制物)，而狼疮抗凝因子则两者无差别。如加入正常血浆后，病人的 APTT 延长被纠正，则可能是由于凝血因子缺陷，而非抑制物所引起。抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA：根据荧光分布分为胞质型 C-ANCA（PR-3）和核
10、周型 P-ANCA（MPO） ；C-ANCA 相关 Wegener 肉芽肿、结节性多动脉炎（PAN） 、CSS 综合征、特发性新月体肾小球肾炎、肺肾出血综合征；WG 特异性 95%（与活动性有关） ；P-ANCA 相关颞动脉炎、显微镜下多血管炎、原发性胆汁性肝硬化、UC；P-ANCA 是溃疡性结肠炎的诊断抗体，可以鉴别克罗恩病和溃结；类风湿关节炎抗体谱：RF：不是 RA 独有的特异性抗体；出现率原发 RA 干燥SLESSC、PM/DM；持续高滴度 RF 提示 RA 活动，且骨侵蚀发生的可能性大；抗核周因子：APFAPF 对 RA 诊断特异性高达 90%以上，早期诊断 RA 的指标之一；抗角蛋白
11、抗体：AKAAKA 可出现于症状出现之前，与疾病的严重程度和活动度有关；抗 Sa 抗体：特异性高达 98.9%，该抗体阳性病变进展快、症状较重；抗 RA33 抗体：RA 早期诊断中，抗 RA33 特异性最高，滴度与用药和病情活动无关；系统性红斑狼疮 SLE由于体内产生多种自身抗体和免疫复合物，造成组织损伤，临床可出现多个器官和系统的损害。病情反复迁延。女性占 90%，常为育龄女性。肾衰、神经系统损伤、感染为常见死亡原因；患者年龄越小症状越重，肾、神经系统、血液的受累越多；有遗传倾向性；病因：遗传、感染、雌激素、药物、环境发病机制：免疫复合物的形成和沉积介导的血管炎是主要机制产生的自身抗体免疫复
12、合物沉积于肾导致狼疮肾炎、沉积于小血管壁导致血管炎；针对红细胞和血小板的自身抗体可导致红细胞和血小板溶解；免疫功能紊乱滑膜炎，但是不造成骨破坏临床表现：缓慢发病，开始常只累及一个系统，缓解与复发交替的病程；急性，爆发性；儿童症状重，肾炎、心包炎、肝脾肿大、血液系统受累；男性肾病多见，血小板减少；全身表现：长期低中度发热，乏力、消瘦、 ；皮肤粘膜：面部蝶型红斑（UV 后加重） 、盘状红斑（面部） 、光过敏（日光暴晒后出现皮疹，为活动性指标） 、脱发（播散性） 、全身各部位斑丘疹（有色素沉着） ； 口腔溃疡（多见于硬腭和软腭与活动度有关） ，鼻粘膜溃疡；肌肉和骨关节：非侵蚀性关节炎-关节痛或肿，常
13、无关节破坏肌炎表现-肌腱炎，肌痛、肌无力、肌酶升高；心脏：心包炎最多见，纤维素性或心包积液，大多无症状，只能通过 echo 发现少量心包积液，少数出现胸闷和憋气；心肌炎，心悸、气短、胸闷、不能平卧，心衰和心律失常，部分患者心肌炎无症状只能由 echo 发现心腔扩大，冠脉可能受累导致心肌缺血；心内膜炎，Libman-Sack 心内膜炎（无菌性心内膜炎）可造成栓塞冠脉炎，可导致 MRI呼吸系统：胸膜炎，双侧或左右交替，可为干性或胸腔积液，胸水蛋白增高、糖降低、补体降低、可有淋巴细胞和多核细胞、狼疮细胞，偶有血性胸水；急性狼疮肺炎，呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，弥漫性肺泡浸润，除外感染；肺间质纤维化，
14、进行性加重的呼吸困难，干咳，容易合并感染；肺动脉高压-血管炎损伤肺血管可出现肺泡出血；消化道：无特异表现，与肠壁和肠系膜的血管炎有关腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸，纳差、吞咽困难、肝脾大、腹水、麻痹性肠梗阻、急性胰腺炎；血液系统：正细胞正色素贫血（可有溶贫） 、白细胞减少、血小板减少（ITP 有关） ；无痛性轻度、中度 LN 肿大；脾大；肾：几乎虽有患者肾都有病理改变，狼疮肾炎表现为慢性肾炎、肾病综合征，可继发高血压，晚期发生尿毒症，是 SLE 的常见死亡原因； 血尿、蛋白尿、管型、早期肾功能正常；神经系统：累及脑最多见，头痛、精神障碍、癫痫发作、偏瘫和脑血管炎有关，狼疮脑病预后不良（rRNP
15、抗体狼疮脑病相关）其他：眼-巩膜炎、视网膜炎可影响视力、甚至失明，及时治疗可逆转；眼底渗出、出血继发干燥综合症腮腺炎；脱发血栓性静脉炎月经增多，胎死宫内，自发流产辅助检查：免疫指标：ANA 抗核抗体筛选试验，若多次阴性 SLE 可能性不大，可见于多种 CTD 故特异性差；dsDNA-表示狼疮活动程度，滴度高者往往有肾损害；Sm 抗体-标记性抗体，与活动度无关，曾经有 SLE 也可查出，很难转阴；rRNP-SLE 活动度相关，与 dsDNA 消长平行，但消退较晚，提示 CNS 受累；ACL-抗心磷脂抗体阳性，可继发于感染、肿瘤、CTD；SSA/SSB 阳性；补体：CH50、C3、C4 降低提示
16、SLE 活动；狼疮带试验：免疫荧光法检测表皮和真皮交界处是否存在 IgG 沉积带；炎性活动指标：ESR 升高、CRP 升高、轻度贫血、WBC、PLT 降低；肾活检：活动性病变比例高者对免疫抑制治疗效果好；腰穿：CSF 压力升高、蛋白、Ig 和白细胞增多、C4 降低；尿：血尿、蛋白尿、管型尿；诊断标准：ACR 诊断标准：颧部红斑；盘状红斑；光过敏；口腔溃疡；非侵蚀性关节炎-至少 2 个关节（只有痛不能算关节炎） ；浆膜炎-胸膜炎、心包炎；肾脏受累-尿蛋白0.5g/d 或管型（+） ；血液受累-溶贫/白细胞减少 4000/淋巴细胞减少 1500/血小板减少 100；神经系统受累-癫痫或精神症状；A
17、NA 阳性；免疫指标-dsDNA/Sm/抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物/梅毒血清假阳性之一；不论在病程中何时出现，满足 4 条就可以诊断；鉴别诊断：以下列表现发病的要考虑 SLE 可能AIHA-2%患者以 AIHA 发病；ITP-3%患者以 ITP 发病；NS-鉴别原发还是继发淋巴结肿大-起病时有发热和 LN 肿大，病理为组织细胞坏死性淋巴结或反应性免疫母细胞增生，可能为免疫病；关节炎-尤其是没有系统表现而 RF 阳性的要和 RF 鉴别；治疗：治疗原则，迅速缓解，防止复发治疗概述：NSAIDS：用于发热、关节、肌肉痛。注意胃肠和肾毒性抗疟药：对皮疹、关节炎、光过敏有效。防视网膜病变羟氯奎激素冲击剂量
18、：甲强 1000mg+5% GS 250ml 静滴 3 天,用于心、脑、肾脏器受累，严重溶血、血小板和（或）白细胞减少 大剂量：1-2mg/kg/d 1M 中剂量:30mg/d 46W 小剂量:1 小时，持续时间与关节炎程度呈正比；关节肿痛和压痛-对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节受累；关节肿胀-最能提示炎症，对称性、持续性，腕关节、掌指关节、近端指间关节、膝关节受累；梭型肿胀；肿视觉；胀感觉活动受限关节畸形-晚期出现，尺侧偏斜、天鹅颈、纽扣花；皮温升高-受累关节局部温度高，正常人膝盖温度较低；特殊关节受累-颈椎受累导致颈痛、活动受限；颞颌关节受累导致说话、咀嚼疼痛，张口受限；肩、髋关节受累导致局部疼痛、活动受限；手：早期典型表现为近指关节梭形肿胀，随后出现对称的掌指关节肿胀，远指关节不受累为鉴别要点；由于肌肉废用，手部肌肉可萎缩；腱鞘囊肿-鞘液回流受阻畸形-掌指关节半脱位、尺侧偏斜、天鹅颈（近伸远曲） 、纽扣花（近曲远伸） ；爪形手腕：腕管综合征-由于滑膜增生压迫正中神经，1-3 和 4 指桡侧疼痛，感觉异常；膝：浮膑试验可发现关节积液；颈：
