1、呼吸机相关性肺炎备课笔记1呼吸机相关性肺炎【教学目标】1.掌握呼吸机相关性肺炎（VAP）的基本概念。2.了解 VAP 的临床表现及治疗。3.熟悉 VAP 的发病原因与诱因。4.掌握预防 VAP 发生的监护要点。【教学重点】VAP 的概念、临床表现、治疗及预防 VAP 发生的监护要点。【教学难点】1.熟悉 VAP 的发病原因与诱因。2.掌握预防 VAP 发生的监护要点。【教学方法】讲授法【教学过程】呼吸系统是容易受疾病侵袭的系统之一，呼吸系统疾病在人体疾病中占有重要地位。根据我国 1998 年统计，呼吸系统疾病的病死率占我国城市病死率的第 4 位，占农村病死率的第 1 位。全身性疾病和其他系统疾
2、病常常累及肺，而有创通气方法会为呼吸系统疾病重症病人提供更好的求治机会，但机械通气过程中常见的严重并发症之一，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。VAP 具有高发病率、高病死率、高医疗资源浪费的特点。VAP 的粗病死率为 24%76%，远远高于皮肤感染、泌尿系统感染的病死率（1%4%） 。ICU 中的患者若合并VAP 将其粗病死率升高至原来的 210 倍。一、概述呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia , VAP）是指开始建立人工气道机械通气 48 后出现的肺实质感染。属于院内获得性肺炎（nosocomialpneumonia , NP）的一个特殊类型，是
3、机械通气过程中常见的严重并发症之一，可由此导致败血症、多器官功能衰竭。根据 VAP 发生时间的早晚，可将 VAP 划分为 2 类：早发 VAP，指气管插管或切开行机械通气 4896h 内发生的肺炎。晚发 VAP，指气管插管或切开行机械通气96h 后发生的肺炎。二、病因导致 VAP 的致病菌和若干因素有关，包括患者的基础疾病、住院/ICU 时间长短、先前所使用的抗菌药物及所应用的诊断方法等。（一） VAP 的病原学革兰阴性杆菌（Gram-negativebacilli,GNB）是导致 VAP 最主要的致病菌，60%以上的 VAP 由需氧 GNB 引起，常见的 GNB 依次为：铜绿假单胞菌、不动杆
4、呼吸机相关性肺炎备课笔记2菌、变形杆菌、大肠埃希菌克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌等。（二）VAP 常见外源性感染因素1、人工气道的建立人工气道的建立使气管直接向外界开放，失去了正常情况上呼吸道对病原菌的过滤和非特异性免疫保护作用；人工气道本身即可破坏人体自身的免疫防御机制，造成插管部位局部损伤和炎症，增加致病菌定植和误吸；气管插管的气囊周围可被微生物、生物被膜或蛋白多糖包裹，其中的病原菌很难被抗菌药物彻底杀灭，成为潜在的 VAP 致病菌，短期内重复气管插管将使 VAP 的危险增加 2 倍；经鼻气管插管较经口气管插管更易导致鼻窦炎，而经口气管插管又不易实施口腔护理，增加 VAP 的发生率。对估计短期不
5、能拔出经口/经鼻气管插管者，早期气管切开可能降低 VAP 的发生，改善预后。2、呼吸机管路污染呼吸机设备本身可以成为 VAP 细菌感染源之一。机械通气数小时后呼吸机管路系统就被污染，管路采样标本培养有细菌生长。同事，应指出呼吸机管路中几句的冷凝水是重要的污染源。其他相关医疗器具，如气管插管，其材料易于粘附细菌，并被一层生物膜覆盖，难以清除或被抗生素杀灭；另外，供氧湿化瓶中的水、雾化器、复苏囊、吸痰器等都可能成为感染源。3、抗菌药物的应用抗菌治疗对 VAP 的影响是双方面的。机械通气早期预防性应用抗生素可降低早发 VAP 的发病率。但持续应用抗菌药物尤其是广谱抗菌药物会使机体的抵抗力下降，导致机
6、体防御屏障人为的破坏而引起感染，可诱导耐药菌株的出现和繁殖，增加发生难治性 VAP 的危险性。4、手术术后患者是 VAP 的高危人群，占 ICU 内 VAP 的 1/3。其中又以心胸外科和头部创伤的术后患者为主。吸烟、营养状况差、手术时间长等因素将增加术后患者合并 VAP 的危险。（三）VAP 常见内源性感染因素1、口咽部细菌定植大量口咽部定植菌误吸是 VAP 的重要机制和途径，而口咽部致病菌源于自身菌群。临床上为预防机械通气患者应激性溃疡时常应用制酸药，这是造成病菌在胃内过度生长的主要原因。2、胃内容物反流和吸入这是 VAP 胃肺感染途径的发生主要机制。与食管括约肌功能缺失、危重患者卧位不当
7、和压力升高有关。（1）食管括约肌功能缺失：食管括约肌功能缺失诱因是插管本身可抑制吞咽活动，削弱食管对反流胃内容物的清除功能；气管导管气囊压迫食管上段括约肌也影响吞咽及防止反流的功能；胃内细菌可延胃管壁逆行上移至咽，再进入下呼吸道；大量使用镇静肌松药也容易导致胃内容物反流和吸入。（2）危重患者卧位不当：水平仰卧位且长时间保持此卧位是胃管反流后吸入的高危因素，与平卧位相比，胃-食管反流在半卧位时较少发生，故机械通气患者将床头太高在一定程度上防止了胃内定植菌的误吸，是降低 VAP发病率的重要预防措施，美国疾病控制中心（CDC）规定，为了预防 VAP将患者床头太高 3045，ICU 护士对无半坐位禁忌
8、症的机械通气患者应尽量采取半坐卧位。呼吸机相关性肺炎备课笔记3（3）胃容量和压力升高：多项研究表明经鼻胃管是 VAP 的独立危险因素之一，因为经胃行肠内营养必然增加胃液分泌，增加胃排空时间，而胃容量和压力升高可以增加胃液反流和误吸的危险，利于胃腔细菌逆向在口咽部定植。因此，建议采取少量匀速泵入的营养液输注方式，并监测胃潴留量。3、其他除此之外，黏液纤毛清除功能系统不健全，低镁血症和外周白细胞的增生，最终导致肺组织和免疫防御功能的损伤，增加 VAP 发生的危险；机体免疫力下降，营养状况差的患者增加了 VAP 的感染机会。 三、临床表现1、症状 常见的症状包括发热和脓性的呼吸道分泌物。但是，在创伤
9、和术后的患者，需要注意鉴别发热可能是非感染性的。2、体征 主要为听诊音的变化。表现为病变部位新出现或程度加重的湿性罗音；若肺实质可听到管状呼吸音及局部语音传导增强。3、胸部 X 线检查 X 线 胸 片 提 示 肺 部 出 现 新 的 肺 部 浸 润 影 ， 排 除 肺 水 肿 、 肺不 张 等 其 他 疾 病 。4、 其 他 实 验 室 检 查外 周 血 白 细 胞 总 数 升 高 大 于 10109/L 或 38 或 较 基 础 体 温 升 高 1 以 上 。（ 2） 外 周 血 白 细 胞 总 数 升 高 大 于 10109/L 或 4109/L， 伴 或 不 伴 核 左 移 。（ 3）
10、出 现 脓 性 分 泌 物 或 较 前 增 多 。（ 4） 气 管 内 吸 引 物 培 养 阳 性 。该 标 准 的 敏 感 性 为 69%， 特 异 性 为 75%。五、监护要点1、加强职工教育和感染检测 加强对医护人员的 VAP 相关知识、技能培训是预防 VAP 的关键。同时应加强细菌学监测。2、阻断病原菌传播 所有要灭菌或消毒的呼吸治疗相关设施均要先彻底清洁；凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物品均需灭菌或高水平消毒，并防止再污染。3、洗手与戴手套 凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物后，接触人工气道和正在使用呼吸治疗设施前后均应洗手；紧急或洗手设备使用不便时可用快速手消毒剂洗手；处理呼吸道分泌
11、物或其污染的物品时应戴手套。4、改善宿主易感性 预防应激性溃疡倡导使用硫糖铝，而避免使用 H2 受体阻呼吸机相关性肺炎备课笔记4断药和抗酸药；避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏迷患者要定期吸引口腔分泌物；如无禁忌症，患者应取 3045 的半卧位减少胃液反流和吸入危险性；加强肠内营养的管理，以免反流；避免呼吸道局部使用抗生素；加强声门下分泌物引流，气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除。5、其他 严格控制 ICU 人员数量，保持空气流通或应用空气净化装置；气管切开、更换气管套管等操作应严格无菌操作；动态监测医院内或 ICU 内小环境的病原分布、细菌流行病和药敏资料，从而指导准确地应用抗菌药物。【理论考核】一、填空题。1、VAP 属于 肺炎的一个特殊类型。2、VAP 常见的症状包括 和 。3、将患者床头太高 ，可减少胃液反流和吸入危险性，从而达到预防VAP 的目的。4、 导致 VAP 最主要的致病菌是 。5、 VAP 具有 、 、 的特点。二 、简答题。呼吸机相关性肺炎的定义。答：
