1、国医大师路志正教授治疗顽固性失眠秘方验方2015-01-11 简心渡惑 阅 1817 转 17转藏到我的图书馆失眠症 临床上所常见，失眠重症，顽固性失眠亦不少见，中西药频投，反复不愈，颇为难疗，痛苦万分，严重危害人们的身心健康 国医 师路志正教授被誉为杂病圣手，诊治失眠，尤其是顽固性失眠，疗效颇佳，经验丰富，侍诊于侧，获益良 ，不揣愚陋，管窥如下。1法自心出重圆机近 年来，随路师侍诊 十次，诊治顽固性失眠或原有其他疾病但以失眠为主症的病人共73人次，其中男47人次，女26人次；年龄以4060岁患者最多，为52人次，占总数的711；所伴疾病以高血压病、高脂血症、胃肠病、肝胆病、糖尿病、肿瘤、冠心
2、病等为多见。在 73人次中，路师亲拟治法30余法，处方主方73张。所拟之治法，常用的依次为：益气养血(阴) 法、疏肝和胃法、调理心脾法、调理肝脾法、调理脾肾法、和解枢机(少阳)法、交通心肾( 泻南补北)法、运( 醒)脾和胃法、温胆安 (育) 神、和胃降浊(逆)法、清心宁神法、疏肝解郁法、益气固卫法、养血柔肝法等15法。路老临证从脏论治，重视脾、肝两脏。从脾论治为主的处方治法有：调理心脾、调理肝脾、运(醒) 脾和胃、调理脾肾(健脾益肾) 、柔肝理脾等法共47次。从肝论治为主的处方治法有：疏肝和胃、调理肝脾、养血柔肝、疏肝解郁、柔肝理脾、清肝益肾等法共42次。而涉及心(神)的23次，肾20次，最少
3、是肺1次。从腑论治、重视胃、胆两腑，涉及胃论治的有：疏肝和胃、运(醒)脾和胃、和胃降浊(逆)、温胆和胃等法共28次。涉及胆论治的有：和解枢机(少阳)、温胆安(育)神、温胆和胃等法共25次。无明确涉及大、小肠及膀胱者。通过对治法的频次分析，总结了路老治疗失眠的点滴经验。首先，重视五脏功能的调理。在脏腑方面， 重视脏，依次是脾、肝、心、肾，最少是肺；在腑方面，主要为胃、胆，基本不涉及大、小肠及膀胱。从脏腑相连表里考虑，首重脾胃，次之是肝胆，再次之是心肾，与路老治疗疑难杂病，重视调理脾胃的学术思想是相一致的。其二，重视气、阴、血精微物质的顾护，长期的失眠会耗伤气阴血，导致气阴血虚衰，气阴血虚损可致阳
4、不入阴、阴阳失和而导致失眠或使失眠加重，所以益气养血(阴)为单次出现最多的治法。其三，路老所列30余法，是因所治之病例，绝大多数是长期的、顽固性失眠并都伴有一 或几种疾病，病情复杂，病机多出，一种治法难以控制病情，往往是两三种治法并用而取效，所以辨证论治，法自心出，圆机活法是关键。2用药如兵贵灵活在路老所开73张主方处方中，用中药184味，应用频次在25次以上的由多到少依次为：生牡蛎42次，薏苡仁38次(炒薏苡仁36次，生薏苡仁2次)，炒苍术37次，白芍36次(桂白芍 19次，炒白芍14次，白芍3次)，白术35次(炒白术31次、生白术4次)，生龙骨34次，半夏33次(竹半夏24次、姜半夏7次、
5、法半夏2次)，黄连32次，茯苓32次，厚朴31次(厚朴花19次，厚朴l2次)，炒杏仁30次，枣仁28(炒枣仁27次、生枣仁1次)，西洋参 28次，五爪龙27次，太子参25次，共15味。l84 味药中只用1次的中药为44味，2次药20味，3次药l6味，既精细，又灵活，用药如用兵。特点之一，注重调理脾胃。用药以调理脾胃药频次最高，如薏苡仁、炒苍术、白术、半夏、茯苓、厚朴，次之为镇静安神药，如生牡蛎、生龙骨。清心泻火药中的黄连，理气化湿药中的炒杏仁亦常选用。特点之二，注意调理气血。益气药占l5味药中的后 3位，益气药频次最高的为西洋参，其次为五爪龙、太子参。西洋参与太子参功效均为益气养阴，特性是补而
6、不燥，养而不腻，而五爪龙味甘、微苦、性平，不单是补气强壮药，具祛风除湿，散瘀消肿之功，并有黄芪补气之功而无黄芪壅滞之弊。柔肝养血药中的白芍，养血安神药中的枣仁亦为常用之品。特点之三，选药精细，注意炮制。如应用白芍，根据不同病情分别选桂白芍l9 次，炒白芍14次，白芍3次；应用半夏根据不同疴隋分别选竹半夏24次，姜半夏7次，法半夏2次。同时注意白术、厚朴、薏苡仁等药物不同炮制方式的应用。特点之四，注重配伍、常用对药。如炒杏仁与炒苡仁、生牡蛎与生龙骨、苍术与白术、黄连与肉桂、茯苓与泽泻、知母与黄柏、藿梗与苏梗等。特点之五，药物内服外用相结合，应用茶饮及浴足药，提高疗效。3典型病例患者，女，56岁，
7、初诊：2009年12月6 13，主因“l0余年 因感冒后出珊怕冷恶风失眠，加重6年”就诊，入眠难，易醒，每晚只能睡34小时，有时彻夜难眠，经服多种中西安眠药物，未见好转，易患感冒，稍遇冷即感咽哑，咳嗽，发憋，畏寒恶风，头部昏沉，神疲乏力，双目干涩，纳差，胃脘胀满隐痛，嗳气噪杂，大便溏薄，每日12次，小便频数，夜间起夜45次。既往患慢性乙型肝炎，脂肪肝，高脂血症，糖尿病，近日查谷丙转氨酶(ALT)55 uL，谷草转氨酶(AST)86uL，甘油三酯(TG)3 1 mmolL，血糖(GLU)7 mmolL。形体偏胖，面色晦黯，El唇黯，舌体胖，质暗红，满布裂纹，苔黄腻花剥，脉沉弦细。中医诊断：不寐，
8、胃脘痛，消渴病(证属气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀)。西医诊断：失眠，慢性乙型肝炎，脂肪肝，高脂血症，糖尿病。治法：益气固表，和胃降浊。处方：五爪龙30 g、生黄芪12 g、炒杏仁9g、炒苡仁30g、厚朴花l2 g、石斛12 g、炒山药 l5 g、炒防风l2 g、内金12 g、黄连10 g、炒苍术l5 g、桂白芍l5 g、合欢皮l5 g、醋香附12 g、炒枣仁20 g、生龙骨先下30g、生牡蛎先下30 g、娑罗子10 g、竹沥汁30毫升为引。24剂，每日l剂。茶饮方：小麦 30 g、百合15 g、炒山药l5 g、生苡仁30 g、炒苡仁30 g、竹节参15 g、合欢皮l5 g、绿萼梅l2 g、紫石
9、英先下30 g，7剂。两日1剂水煎代茶，频饮。痹消散浴足，每晚1次。二诊：2010年1月9日，睡眠稍好转，易醒，头部昏沉及神疲乏力减轻。怕冷，脘腹稍胀满，大便软，每13 12次，舌暗红多裂纹，边有齿痕，苔淡黄腻花剥，脉弦细滑。处方：既见效机，上方去山药、香附、竹沥汁，加竹半夏10 g、炒枳实15 g、生姜2片，l4剂。痹消散浴足每晚1次。三诊：2010年1月23日，入睡好转，晚上可入睡56小时。夜尿23次，有尿不尽感，精神转佳，面色转润，神疲乏力均减轻，口唇黯减轻，纳可，大便稍稀，有时腹胀肠鸣，感冒咳嗽今冬未再发作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，边有齿痕，有裂纹，苔白稍腻花剥，脉弦小滑，双寸略大。治法
10、：益气固卫，养血柔肝，理脾滋。肾。处方：生黄芪20 g、炒防风l2 g、炒杏仁9 g、炒苡仁 30 g、厚朴花l2 g、葛根l5 g、蔓荆子l0 g、炒柏子仁30 g、茯苓30 g、炒苍术 l5 g、炒白芍l5 g、夜交藤15 g、丹参15 g、川芎10 g、知母12 g、枸杞12 g、山萸肉15 g、炒枳壳12 g、生龙骨先下30 g、生牡蛎先下30 g、生姜1片。21剂，煎服法同前。四诊：2010年3月20 13，经治疗睡眠好转，晚上可睡6小时。今冬至春感冒咳嗽未再发作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸闷，夜尿l2次，精神转往，面色转润，口唇黯好转，双目稍干涩，纳食可，舌暗淡，边浅齿痕，有裂纹，舌
11、苔薄白稍腻，花剥，脉弦小滑。治法：益气养阴，和胃消痞，温胆宁心。处方：南沙参l5 g、太子参l2 g、炒杏仁9g g-,炒苡仁30 g、藿苏梗后下各12 g、玉竹12 g、黄连10 g、炒黄芩l2 g、炮姜8 g、竹半夏10 g、茵陈12 g、枇杷叶12 g、黛蛤散l2 g、娑罗子12 g、甘松6 g、炒枳壳l2 g、生龙骨先下30 g、生牡蛎先下30 g 、炙甘草8 g、竹沥水30毫升。14剂，煎服法同前。五月后回访睡眠如常。按中医学称失眠为“ 不寐”，古医籍中又称“不得眠”、“ 目不瞑”、“ 不得卧”等。灵枢大惑论 认为“ 卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于
12、阴则阴气虚，故目不瞑矣”。灵枢邪客 对“ 目不瞑”提出了“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至”的治法和方药。汉张仲景在伤寒杂病论中提出少阴病热化阴虚火旺证不寐用黄连阿胶汤，虚劳病虚热烦躁证不寐用酸枣仁汤，太阳病上焦郁热证不寐用栀子豉汤等治疗，开启了不寐辨证论治的先河，至今仍有效的指导着临床。唐孙思邈千金翼方卷一中记载了治疗不寐用丹砂、琥珀等一些重镇安神药，以及在半夏秫米汤基础上，拟选温胆汤等治疗“大病后虚烦不眠” 。宋许叔微普济本事方卷一中记载了真珠圆育阴潜阳治疗肝经血虚，魂不守舍，心神不安之不寐。明张介宾、李中梓，清沈金鳌、叶天士、唐容川等都
13、有所发挥。至上世纪八十年代方药中等主编的实用中医内科学问世，把不寐分为心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交等七型，以补益心脾、养血安神、滋阴降火、清心安神、交通心肾等十一法治之，可谓全矣!本案患者患有多种疾病，久治不愈，导致气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀、脾肾不足而失眠兼诸症，久病及肾，症情复杂，久治不愈。一二诊路老先以益气固表，和胃降浊法两法合用，方用玉屏风散和三仁汤加炒枣仁、黄连、生龙骨、生牡蛎等药，以扶正固表，化湿降浊，和胃安神扭转病势，达到益气固表，和胃化湿以安神，如素问逆调论篇日“阳明者胃脉也。胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧。胃不和则卧不安。此之谓也。”三诊继以益气固卫，
14、养血柔肝，理脾滋肾三法并施，方用玉屏风散和三仁汤及杞菊地黄汤化裁顾其本，终又以益气养阴，和胃消痞，温胆宁心三法和璧，方选养胃汤、黄连温胆汤和三仁汤加减善其后，治疗四月，十年顽疾四诊而向愈。纵观本案治疗，条理清晰，层次分明，前后呼应。所以治病求本，标本兼顾，辨证 跟师路志正老师以来，发现老师对许多顽固性的失眠都有好的疗效，而且方中也看不出多少特殊的安神药。后来我在三芝堂总结了路老一些病例，发现路老治疗失眠都是从辨证入手，同样是失眠，但有不同的病机，如有的属于心肾失交，有的属于肝胃失和，有的属于中焦湿热等，治疗均能取得满意的疗效。例如有一位失眠患者，男性，47岁，患失眠多年，每天睡眠不足3小时，平
15、时靠服用安眠药物维持，体检时发现血压高、血脂高、血糖高、尿酸高（属于现代医学代谢综合征），服用多种西药，因担心药物副作用，而求路老中药调理。诊时见其面色晦暗，舌体胖，质暗红，苔黄腻，脉滑。平素饮酒应酬较多，经常口干苦，偶有胸脘胀痛，足趾关节偶有肿痛，便秘溲黄。路老给他开了芳化湿浊、和胃降逆的方子：处方：藿荷梗各12克，竹节参15克，厚朴12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，竹半夏10克，白蔻仁6克（后下），菖蒲12克， 郁金12克，茵陈12克，茯苓30克，炒枳实15克，苦参10克，六一散（包）20克，元胡12克，川楝子10克。服药后睡眠明显改善，一直坚持服药近两个月，保持很好，口苦、脘胀、便秘等症
16、状亦随之改善，各项代谢指标已有所下降。但春节期间停药，加之饮酒、生活无规律，失眠又复发，伴有腰酸乏力，眼干，大便干，察其双眼圈发暗，舌质暗红，苔黄浊腻，脉弦滑。路老又给他开了调心脾、益肝肾、清湿热的方子：处方：金雀根30克，西洋参10克（先煎），炒苍术15克，厚朴12克，郁金12克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，砂仁（后下）10克，黄连12克，寄生15克，竹半夏1克，土茯苓30克，炒杜仲12克，泽泻15克，盐知柏各9克，坤草15克，川怀牛膝各15克。茶饮方：小麦30克，绿萼梅12克，炒枣仁20克，夜交藤18克，玉米须30克，豨莶草18克，生龙牡各30克，知母12克，甘草6克。这个病人因平素生活素无
17、规律，饮酒过多，伤及脾胃，致湿热内蕴，上扰心神，致睡眠不安，另一方面，湿浊内蕴，胃失和降，气机升降失常，影响营卫运行，亦可导致失眠，所谓“ 胃不和卧不安 ”；但其总体病机应是湿热内蕴，脾胃升降失常，所以路老第一个方中用了大量健脾利湿降浊之品，兼加了元胡、川楝子理气止痛，药后睡眠明显好转，全方以清利湿浊为主线，不用安神药而神自安。复诊时，因饮食不节，失眠又反复，因其湿浊病机仍在，路老仍用了清利湿浊之品，因患者出现腰酸乏力，眼圈发暗，眼睛干涩、大便干等肝肾不足和心脾两虚之象，故加入了补益肝肾之杜仲、牛膝、寄生、知柏、龙牡和健脾益气养阴之西洋参、小麦、绿萼梅、甘草等，正所谓“ 有是证，用是药 ”，看
18、来，辨证论治对保证疗效确实非常重今天就诊治了这样一位患者，张某，男，48岁。患者失眠3年，近期因工作紧张、压力大，导致失眠加重，眠浅易醒，醒后难寐，伴有汗出，眠不解乏，困倦乏神，烦躁易怒。平素畏寒，纳可，二便调，面色晦滞，精力欠充，舌质红，苔少，脉弦滑。有高血压病史3年。初诊治以养血柔肝、和解枢机、交通心肾。方药：西洋参（先下）10克，五爪龙30克，青蒿12克，炒黄芩10克，玉竹12克，丹参12克，莲子心6克，炒酸枣仁30克，炒白术15克，竹半夏12克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，广木香（后下）12克，桂白芍12克，盐知柏各6克，生龙牡各30克。药后睡眠好转，汗出减轻，白天精神好转
19、，原方去莲子心、玉竹，加肉桂（后下）4克，改黄连为8克、桂白芍为15克。再进14剂。我在临床上治疗失眠患者，多是以酸枣仁汤、补心汤等养心安神法为主，观此病例则是以调为主，以养为辅。路老说：人体正常睡眠是阴阳调和，营卫和谐的结果，“卫气行于阳则寤，行于阴则寐” ，临证指南医案 亦云：“不寐之故，并非一种，总由阳不交阴所致” 。人体的心神活动是以五脏的精气为物质基础，情志所伤可以影响五脏，其中尤以过怒、过喜、过思、过悲更为常见。这些情志活动往往耗损五脏的精气，导致脏腑气血阴阳失调及气机不畅，继而痰浊、郁火等邪气接踵而至，扰乱心神出现不寐。中医自古就有“人不得子午觉不能长寿” 之说。现代人白天忙于工
20、作，到了晚上，又要饮酒应酬，甚至通宵达旦，致使夜晚阳不入阴，卫气不能入营，营卫失调，应寐反寤，或于午夜过后，阴阳交替时醒而不能再睡，甚至彻夜不眠。灵枢口问篇言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寐矣”，可见阴阳平衡对于人体正常睡眠的重要性。因此，失眠治疗的根本原则就是“和阴阳”，其中包括和解少阳、调和脾胃、交通心肾。此方融蒿芩清胆汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、交泰丸等综合为一体，但总以和解枢机，调和阴阳为大法。路志正教授治疗不寐，主要从五脏藏神的理论着手，尤重视脾胃对五神的影响，认为从病因病机上看，主要有虚、实和虚实夹杂3种情况。虚者为脾虚不运，心肝血虚，神失所养，不寐由生。实者或因气滞，
21、或因湿(痰)阻，影响脾胃气机，扰动心神而不寐。而虚实夹杂，多为脾胃虚弱、气血不足与气滞、食滞、湿浊、痰热等邪实并存。辨证分型主要有脾胃虚弱血不养心、脾虚不运痰湿阻滞、脾虚湿阻痰热扰心、胃腑不和心神不宁等。路老l临证常以健脾益气养心、化痰降浊、和胃温胆宁心等法调理中州，以达到安神的目的。病案举例例1.患者，女，59岁，2008年3月12日初诊。患者不寐1年，近期因工作繁忙，情绪不佳，症状加重，刻下症见：难以人眠，寐而不实，寐中易醒，常在凌晨3时被逆气呛醒，伴泛酸，腹胀便溏，日便12次，甚至34次，近日便后心悸胸憋，畏寒喜暖，面色萎黄，舌体瘦，舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。患者脾胃素虚，运化失常，复因
22、劳累，情绪不佳，气机不畅，则脾胃升降失常。治以健脾益气，理气化浊。药用：太子参15g，莲子肉l5g，生白术18g ，炒山药15g，姜半夏12g，黄连8g，吴茱萸3g，茯苓30g，素馨花12g，婆罗子10g，白芍12g，炙甘草6g，水煎服。嘱忌生冷油腻，少食多餐，忌恼怒。药后睡眠改善，诸症减轻，后半夜气逆之症消失。继用上法调理月余，睡眠恢复正常。按：本证脾虚、湿浊、肝郁相互影响，患者脾胃素虚，湿浊阻滞，加之情志不畅，致心神不宁，睡眠不安。脾胃虚弱，水湿不运，故腹胀便溏。浊气不降而上逆故气呛泛酸等。故治当健脾和胃、理气化浊。方用四君子汤、左金丸、半夏泻心汤合用，佐疏肝理气之品，兼调气机，故收桴鼓之效。从中可窥路教授临证灵活、审机论治的辨证思想。
