1、麻精药品的临床运用,六安市中医院放疗科 2018年05月,疼痛的危害,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人中国至少100万人,李同度：疼痛的药物治疗,然而，癌痛尚未得到足够治疗,癌痛是全球的健康问题每年500余万晚期癌症患者遭受癌痛的折磨但是癌痛控制不佳,Access to Controlled Medications Programme.World Health Organization Briefing Note April 2012,4,一、控制疼痛的重要性,二、
2、癌痛的原因,80%由癌症本身引起：癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组 织的浸润和转移10%与癌症治疗有关：手术手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤，患肢痛 化疗后：检塞性静脉炎，中毒性周围神经病变 放疗后：局部损害，周围神经损伤，纤维化，放射性脊髓病8%与癌症有关：衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 2%与癌症无关：骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,评估疼痛程度的分级法(1),视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。无痛 - 剧烈疼痛,评估疼痛程度的分级法(2),简易疼痛强度分级法(
3、VRS),0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,第三节 癌 痛 治 疗,二.药物镇痛治疗（一）药物镇痛治疗基本原则,1986年WHO癌痛三阶梯 指导原则,第三节 癌 痛 治 疗,1.,第三节 癌 痛 治 疗,2.按阶梯给药 轻度疼痛：非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表） +辅助药物 中度疼痛：弱阿片类药物（以曲马多为代表） +NSAID +辅助药物 重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表） +NSAID +辅助药物
4、,为什么WHO推荐吗啡作为强阿片药物代表治疗癌症疼痛,吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用、已有吗啡解毒药阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量,第三节 癌 痛 治 疗,3.,第三节 癌 痛 治 疗,2.阿片类镇痛药 癌痛治疗基础药物 供选择种类多，剂型多 无剂量极限型（天花板效应） 剂量滴定个体差异 首选口服给药途径,第三节 癌 痛 治 疗,1）初始剂量滴定 即释吗啡滴定方案 缓释吗啡滴定方案 控释羟考酮初始剂量滴定 其它强效阿片类药初始剂量滴定方案,第三节 癌 痛 治 疗,即释吗啡滴定方案： 第1天
5、 固定量=吗啡5-10mg q4h 解救量=吗啡2.5-5mg q2-4h 第2天 总固定量=前日总固定量+前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分2，改用等效量控释阿片,第三节 癌 痛 治 疗,缓释吗啡滴定方案： 第1天 固定量=吗啡控缓释片10-30mg q12h 解救量=吗啡控缓释片2.5-5mg q2-4h 第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分2,第三节 癌 痛 治 疗,羟考酮控释片滴定方案： 第1天 固定量=羟考酮控释片1
6、0-20mg q12h 解救量=羟考酮即释片2.5-5mg q2-4h 第2天 总固定量=前日固定量+前日总解救量 （总固定量分2次口服，即q12h） 解救量=当日总固定量的10% 依法逐日调整剂量至疼痛评分2,第三节 癌 痛 治 疗,其它强效阿片类药物： 芬太尼透皮贴剂、美沙酮、左氧喃和氢吗啡酮 按等效剂量换算 高剂量阿片类换药，应在计算量基础上减去50%-70%,耐药性,疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。,R.Melzack and PD.Wall,The Chal
7、lenge of Pain,五、癌痛中治疗产生的问题,身体依赖,身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,成 瘾,成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用吗啡止痛时，成瘾极少发生 耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。 不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。,WHO 1996,luturrist 1989,癌痛治疗不宜使用度冷丁,1.止
8、痛作用欠佳2.用于慢性癌痛会产生较严重不良反应3.度冷丁不符合癌症三阶梯治疗的口原则,第四节、镇痛药不良反应的防治,(一)阿片类镇痛药的不良反应(二) NSAIDs的不良反应,（一）阿片类镇痛药的不良反应,阿片类药不良反应常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防治疗可减轻或避免阿片类药不良反应防治不良反应是镇痛治疗方案重要组成部分,第四节 镇痛药不良反应的防治,（一）阿片类镇痛药的不良反应,一、便秘常见，并可能持续存在于阿片类药治疗期1.预防 多饮水，多摄取含纤维素的食物，适当活动 缓泻剂：适量番泻叶，麻仁丸或便乃通等 如果3天未大便，应给予积极治疗2. 治疗 评估便
9、秘的原因及程度； 增加刺激性泻药的药剂量 重度便秘强泻药：硫酸镁，比沙可定，乳果糖，山梨醇 必要时灌肠； 必要时减少阿片类药物的剂量，合用其他镇痛药。,第四节 镇痛药不良反应的防治,（一）阿片类镇痛药的不良反应,二、恶心呕吐 发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐 1.预防 初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 2.治疗 轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂 持续大于一周：减少阿片用量，换药或改给药途径,第四节 镇痛药不良反应的防治,（一）阿片
10、类镇痛药的不良反应,三、 呼吸抑制 危险因素：用药过量，肾功能不全 临床表现：次分，潮气量减少，潮式呼吸，紫绀，针 尖样瞳孔，嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，心动过缓和低血压。严重时呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡 解救治疗：通畅呼吸道，辅助或控制通气呼吸复苏 阿片拮抗剂：纳络酮 应注意阿片控释片体内持续释放问题,第四节 镇痛药不良反应的防治,（一）阿片类镇痛药的不良反应,四、嗜睡及过度镇静 鉴别：镇静剂、高血钙症等所致嗜睡及过度镇静 1. 预防:初次用药剂量不宜过高，慎滴定剂量 2. 治疗：减少量用药，或换药，或改用药途径茶、 咖啡兴奋剂；咖啡因；哌甲酯；右旋苯丙胺,第四节 镇
11、痛药不良反应的防治,（一）阿片类镇痛药的不良反应,五、尿潴留 风险因素：镇静剂、腰麻、前列腺增生症等 1.预防：停镇静剂，避免膀胱过度充盈，保障排尿环境 2.治疗：诱导排尿（流水法，或热水冲法，按摩法） 导尿换用镇痛药,第四节 镇痛药不良反应的防治,（一）阿片类镇痛药的不良反应,六、瘙痒 1. 预防：皮肤清洁，避免不良刺激，透气松软内衣 2. 治疗：轻度 皮肤护理，不需全身用药 严重 局部用药 （凡士林、羊毛脂或尿素脂等润肤剂） 全身用药 （H1 受体拮抗剂类抗组胺药，如苯海拉明，托 普帕敏，异丙嗪）,第四节 镇痛药不良反应的防治,（一）阿片类镇痛药的不良反应,七、眩晕 1.预防 初次用阿片类
12、药用量不宜过高 2.方法 轻度 数日后可能自行缓解 中重度 酌情减阿片类药剂量 抗组胺，抗胆碱能或催眠镇静 药 （苯海拉明或美克洛嗪）,第四节 镇痛药不良反应的防治,（一）阿片类镇痛药的不良反应,八、精神错乱及中枢神经毒性反应 危险因素：老年人，肾功能不全 鉴 别：高血钙症，精神类药物 治 疗：避免选用哌替啶！ 减低阿片类药用量 氟哌啶醇,第四节 镇痛药不良反应的防治,（一）阿片类镇痛药的不良反应,九、药物滥用及成瘾问题 药物滥用：具有精神作用、依赖作用、引发自杀企图或行为的药物在非医疗情况下使用 DWAN系统调查显示: 合理医疗用药不增加阿片类药物滥用危险 成瘾（精神依赖）：用药失控、强迫性
13、用药、既使带来伤害也对继续用药有强烈渴望,第四节 镇痛药不良反应的防治,（一）阿片类镇痛药的不良反应,综上所述阿片类药不良反应除便秘外，大多是暂时可耐受的避免阿片药血药峰值浓度过高可预防严重不良反应不良反应严重时，可考虑换药或改变给药途径,第四节 镇痛药不良反应的防治,(二) NSAIDs的不良反应,NSAIDs镇痛作用相对弱，有剂量封顶效应长期或大剂量用药，可能发生器官毒性反应常见不良反应：消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性,(二) NSAIDs的不良反应,高危患者： 老年人、消化道溃疡病史、酒精过量、肝肾功能不全、 长期大剂量用NSAIDs FDA统计NSAIDs发生消化道溃疡、出血及穿孔危险 长期用药个月：-,(二) NSAIDs的不良反应,预防措施: 、选择适当的药物种类 、长期用药控制用药剂量 、联合用药预防消化道溃疡 抗酸剂、受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉 唑等药物 、注意合并症对用药的影响 低血容量、低白蛋白血症,（二）NSAIDs 的不良反应对血小板功能的影响,（二）NSAIDs 的不良反应对胃、十二指肠的毒性,第五节、我院止痛诊疗流程及引导,门诊流程,应逐日开具精麻处方,住院流程,谢 谢,
