1、金乡县马庙镇卫生院住 院 病 历 姓名：XXX 科别：外科 床号：0000 床 住院号：000000000000 入 院 记 录 姓 名： xxx 籍 贯： 性 别： 男 出生地： 年 龄：38 岁 入院时间：2012-06-12 11:20Am 职 业：农 民 记录时间：2012-06-12 11:20Am 民 族：汉族 病史陈述者：患者本人 婚 姻：已婚 可靠程度：可 靠 主 诉：便痛便血 7 天。 现病史：病人于 3 年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出，伴便痛，有少量便血，为鲜血。脱出物休息后可自行还纳。当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗，疗效可。于一月前，便痛加重，便血增加，口服药
2、物（具体药名及其剂量不详）疗效差，遂前往 xxxx 医院就诊，以“混合痔”收住入院。入院后行手术治疗，术后给予抗炎以及输液支持等治疗，好转出院，于 7 天前便痛加重，便血增加，服用药物效果欠佳，随来我院就诊，以“混合痔手术后出血“收住本科，患者自发病以来，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸痛，胸闷，无腹痛，腹胀，无尿痛，尿频，尿急，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。 既往史：平素身体健康，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史。无特殊不良嗜好。 婚育史：已婚，育有 1 儿 2 女，配偶及子女均体健
3、，家庭关系和睦。 家族史：否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T： 38 .3C P：68 次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑金乡县马庙镇卫生院住 院 病 历 姓名：XXX 科别：外科 床号：0000 床 住院号：000000000000 无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆（d=3mm） ，对光反射灵敏。耳鼻无异常。口唇无发绀，牙龈无出血，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触
4、觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68 次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-） ，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。专科所见：T：38.3C， P：68 次 /分， R：18 次分，BP ：110 /70 mmHg 肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11 点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物
5、，指套染血。 初步诊断： 混合痔疮术后出血 医师签名： 金乡县马庙镇卫生院住 院 病 历 姓名：XXX 科别：外科 床号：0000 床 住院号：000000000000 2012-06-12 11:20Am 首次病程记录 患者 xxx，男，00 岁，xxxxxxx 人，主因“混合痔术后便痛便血 7 天”，以“混合痔疮术后出血”收住，入院查体：T：38.3C， P：68 次 /分，R： 18 次分，BP：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度
6、相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68 次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-） ，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11 点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。 初步诊断：混合痔疮术后出血。 诊断依据： 1. 患者 xxx，男，0
7、0 岁，xxxxxxxxxx 人，主因“混合痔术后便痛便血 7 天” ，以“混合痔疮术后出血”收住。 2. T：38.3C ， P：68 次 /分，R ：18 次分，BP ：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居中。甲状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68 次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未金乡县马庙镇卫生院住 院 病 历 姓名：XXX 科别：外科 床号：0000 床
8、 住院号：000000000000 闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-） ，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。 3. 专科情况：肛门位置正常，闭合好，1.3.5.8.11 点肛缘皮肤隆起，柔软，局部无分泌物。指诊：肛门括约肌功能良好，1.3.5.8.11 点触及质软包块达粘膜区，直肠内未触及硬性肿物及条索状物，指套染血。 鉴别诊断： 1.肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重，可有畏寒，发热等表现。 2.肛裂：排便时疼痛，出血，便秘时加重，直肠指诊会引起剧烈疼痛。 3.直肠癌：排便习惯
9、异常，粪便性状异常，有梗阻表现。 诊疗计划： 1.流质饮食，定时排便。 2. 给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗。 医师签名： 2012-06-13 10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时疼痛明显，无便中带血，症状较前减轻，无寒战高热，无呼吸困难，无心悸气短，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。查体T：36.5 P：80 次/分 R：20 次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-） 。继续给予抗炎，止血以及能量支持等综合治疗，根据病情变化调整用药方
10、案，继观，遵瞩执行。 医师签名： 012-06-16 10:30Am 金乡县马庙镇卫生院住 院 病 历 姓名：XXX 科别：外科 床号：0000 床 住院号：000000000000 今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时疼痛有所缓解，无便中带血，症状较前明显减轻，无寒战高热，无呼吸困难，无心悸气短，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。查体 T：36.5 P：80 次/分 R：20 次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-） 。止血药物停用，给予抗炎，能量支持等综合
11、治疗，继观，遵瞩执行。 医师签名： 012-06-19 10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可，生命体征平稳,自述排便时无疼痛，无便中带血，无寒战高热，无呼吸困难，无心悸气短，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，饮食睡眠尚可，体重未见明显变化。查体 T：36.5 P：80 次/分 R：20 次/分 Bp：110/70mmHg，神志清楚，精神尚可。劲软无抵抗，心肺腹未见明显异常，生理反射均存在，病理反射未引出，脑膜刺激征（-） 。给予抗炎，能量支持等综合治疗，输液完毕出院。遵瞩执行。医师签名： 金乡县马庙镇卫生院住 院 病 历 姓名：XXX 科别：外科 床号：0000 床 住院号：0000000000
12、00 出 院 记 录 姓名：xxx 性别：男 年龄：00 岁 床号：0000 住院号：000000000 入院日期：2012-06-12 出院日期：2012-06-19 住院天数：7 天 入院诊断：混合痔疮术后出血 出院诊断：混合痔疮术后出血 入院时情况：患者惠绪平，男，38 岁，武沟乡惠大庄堡子人，主因“混合痔术后便痛便血 7 天” ，以“混合痔疮术后出血”收住。查体：T：38.3 C， P：68 次 /分，R ：18 次分，BP ：110 /70 mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。劲软无抵抗，气管居中。甲
13、状腺无肿大，胸廓对称。两侧呼吸动度相同，触觉语颤对称，双肺清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界正常，心率 68 次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾未触及，全腹无包块，无压痛，移动性浊音（-） ，肠鸣音正常。脊柱四肢无异常，肛门外生殖器见专科所见。生理反射存在，病理反射未引出。 住院经过：入院后结合病史积极完善诊断，给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗。 出院时情况：经给予抗炎，止血以及营养支持等综合治疗后，病情好转。出院医嘱:1.保持大便通畅，预防便秘。 2.按时服药治疗。 3.不适门诊复诊。 金乡县马庙镇卫生院住 院 病 历 姓名：XXX 科别：外科 床号：0000 床 住院号：000000000000 医师签名：
